BPJS Kesehatan

••3
IVA
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 31N11-01/0122 Surabaya, 07 Januari 2022
Hal Pengelolaan Sistem Rujukan P&ayanan Kesehatan

Yth. 1. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

2. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut
di
Surabaya

Pertama-tama, kami ucapkan terima kasih atas dukungan dalam penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat yang telah terjalin dengan balk
selama mi.
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional maka perlu Pengelolaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta
Jaminan Kesehatan Nasional Melalui Integrasi Sistem Infromasi, terkait hal itu dapat kami
sampaikan sebagai berikut:
1. Pengelolaan sistem rujukan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN melalui integrasi
sistem informasi dilakukan sebagai upaya menyelenggarakan sistem pelayanan
kesehatan yang komprehensif, efektif, clan efisien, serta untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan kesehatan peserta.
II. Pengelolaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional melalui Integrasi Sistem Informasi meliputi:
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi
1. Ketentuan Umum
a. Rujukan Terintegrasi Sistem Informasi adalah mekanisme rujukan
berdasarkan kebutuhan medis peserta sesuai kompetensi fasilitas kesehatan
penerima rujukan; jenis fasilitas kesehatan dan/atau kelas rumah sakit; dan
kondisi geografis (jarak/letak) 'fasilitas kesehatan dengan menggunakan
Sistem Informasi BPJS Kesehatan yang dapat dimntegrasikan dengan Sistem
Informasi fasilitas Kesehatan.
b. Fasilitas kesehatan tujuan rujukan harus memberikan jawaban rujukan
kepada fasilitas kesehatan perujuk setelah tuntas ditatalaksana oleh fasilitas
kesehatan tujuan rujukan.
Jawabarl rujukan merupakan respon atau tindak lanjut penanganan
pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan tujuan rujukan kepada fasilitas
kesehatan perujuk sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, serta
dapat diinformasikan secara manual atau elektronik
c. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) dapat menjalin kerja
sama dengan fasilitas kesehatan lain untuk memenuhi kebutuhan sarana clan
prasarana di luar yang telah disetujui oleh BPJS Kesehatan dalam proses
rekredensialing/kredensialing ataupun dikarenakan adanya sarana clan
prasarana yang sudah dipenuhi dalam proses rekredensialing/kredensialing
namun tidak dapat dipakai karena kondisi tertentu yang diberitahukan kepada
BPJS Kesehatan sebelumnya. Kerja sama mi harus disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
Kantor Cabang Utama Surabaya
JI. Raya Dharmahusada Indah No. 2
Surabaya 60285 - Jawa Timur
TeIp. 031 - 5947747 (Hunting)
Fax. 031 -.5997126
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan sebagaimana dimaksud di atas dilaksanakan dengan rujukan
parsial yang merupakan bagian dari paket INA-CBG fasilitas kesehatan
perujuk.
Kasus medis yang menjadi kompetensi fasilitas kesehatan harus diselesaikan
secara tuntas di fasilitas kesehatan tersebut sesuai standar.
d. Rujukan terintegrasi sistem informasi menggunakan Sistem Informasi BPJS
Kesehatan yang dapat diintegrasikan dengan Sistem Informasi fasilitas
kesehatan dengan mempertimbangkan:
1) Kompetensi fasilitas kesehatan penerima rujukan;
2) Jenis fasilitas kesehatan dan/atau kelas rumah sakit;
3) Kondisi geografis (jarak tempuh/waktu tempuh/letak) tujuan rujukan dari
fasilitas kesehatan perujuk; dan
4) Kasus tertentu sesuai kebutuhan medis Peserta.
2. Profil Fasilitas Kesehatan
Fasilitas Kesehatan menunjuk petugas khusus yang bertanggung jawab untuk
mengelola Aplikasi HFIS.
Penyelenggaraan Sistem Rujukan di Faskes Perujuk
a. Setiap fasilitas kesehatan berkewajiban merujuk Peserta sesuai indikasi
medis dan prosedur yang berlaku, kecuali pada kondisi tertentu seperti
Peserta tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis, sumber days, atau
geografis dan mendapat persetujuan Peserta atau keluarganya.
b. Rujukan dilakukan karena fasilitas kesehatan perujuk tidak memilik
kompetensi yang diperlukan dalam penanganan Peserta sesuai indikas
medis dimana kompetensi untuk penanganan Peserta tersebut dimiliki ole
fasilitas kesehatan penerima rujukan berdasarkan informasi dalam siste
rujukan terintegrasi.
c. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari Peserta dan/atau keluarganya
setelah Peserta dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga
kesehatan yang berwenang.
d. Penjelasan sebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya meliputi:
1) diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
2) alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
3) risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; dan
4) transportasi rujukan, jika memerlukan ambulan, disertai penjelasan risiko
atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
e. Surat pengantar rujukan memuat informasi:
1) identitas Peserta;
2) hasil pemeriksaan;
3) diagnosis kerja;
4) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
5) tujuan rujukan; dan
6) nama dan tanda-tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
f. Fasilitas kesehatan dapat menambahkan informasi kondisi medis peserta
dalam lampiran surat pengantar rujukan apabila diperlukan.
 g. Dalam keadaan gawat darurat, fasilitas kesehatan perujuk sebelum
melakukan rujukan harus:
1) melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi
Peserta sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan Peserta selama pelaksanaan rujukan;
2) memastikan bahwa fasilitas kesehatan penerima rujukan dapat menerima
Peserta sesuai kompetensi yang diperlukan untuk penanganan Peserta
yang akan dirujuk melalul komunikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
Fasilitas kesehatan perujuk tidak diperkenankan meminta Peserta/keluarga
untuk mencari rujukan sendiri dengan mendatangi fasilitas kesehatan
penerima rujukan
4. Penyelenggaraan Rujukan di Fasilitas Kesehatan Penerima Rujukan
a. Fasilitas kesehatan penerima rujukan berkewajiban melakukan verifikasi
kebenaran identitas/eligibilitas Peserta melalui aplikasi eligibilitas Peserta
yang dikembangkan BPJS Kesehatan. Apabila terdapat ketidaksesuaian
indentitas, maka fasilitas kesehatan wajib mengkonfirmasi kepada Kantor
Cabang BPJS Kesehatan setempat melalui petugas yang ditunjuk.
b. Dalam hal ditemukan adanya pelayanan yang beririsan pada Peserta yang
sama di fasilitas kesehatan yang lain, maka fasilitas kesehatan penerima
rujukan wajib berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan tersebut.
5. Penyelenggaraan Rujukan Horizontal Antar FKTP
a. Rujukan horizontal antar FKTP merupakan mekanisme rujukan FKTP ke
jejaringnya maupun rujukan antar FKTP ke FKTP lain yang memiliki
kemampuan clan kelengkapan sarana prasarana yang dibutuhkan sebagai
perwujudan fungsi koordinasi layanan.
b. Cakupan Rujukan Horosontal Antar FKTP adalah:
1) Pelayanan yang termasuk dalam Program Pemerintah adalah pemberian
pelayanan atau pemberian obat yang telah diselenggarakan melalui
Program Pemerintah, seperti obat antituberkulosis, obat HIV, clan
sebagainya.
2) Pelayanan yang termasuk dalam non kapitasi
3) Pelayanan yang termasuk dalam kapitasi
6. Penyelenggaraan Rujukan Internal, Surat Kontrol clan Surat Kontrol Pasca Rawat
map di FKRTL
a. Rujukan Internal
1) Rujukan internal adalah rujukan yang dilakukan oleh DPJP penerima
rujukan kepada DPJP lain di FKRTL yang sama.
2) Pemberian rujukan internal ditujukan untuk melengkapi peiayanan
kesehatan kepada Peserta berdasarkan kebutuhan medis yang dijamin
dalam Program JKN.
3) DPJP penerima rujukan internal berkewajiban untuk memberikan jawaban
kepada DPJP perujuk secara manual atau elektronik.
4) Rujukan internal yang dilakukan pada hari yang sama dengan pelayanan
DPJP penerima rujukan, merupakan pelayanan yang menjadi kesatuan
episode dengan pelayanan pada DPJP perujuk.
 5) Rujukan internal yang dilakukan pada hari yang berbeda dengan
pelayanan DPJP perujuk, berupa layanan konsultasi/prosedur/terapi yang
berkelanjutan merupakan episode yang berbeda dengan pelayanan pada
DPJP penerima rujukan.
6) Peserta yang menerima rujukan internal melakukan pendaftaran kemba!i
ke petugas administrasi FKRTL sebelum mendapatkan pelayanan
lanj utan.
7) Proses administrasi rujukan internal terotomasi melalui sistem informasi
BPJS Kesehatan.
8) Pelaksanaan rujukan internal di FKRTL, tetap memperhatikan masa
berlaku surat rujukan dari fasilitas kesehatan perujuk, yaitu 90 (sembilan
puluh) han.
b. Surat Kontrol
1) Surat kontrol adalah permintaan kunjungan kembali kepada Peserta untuk
mendapatkan perawatan lanjutan yang diberikan oleh DPJP penerima
ruj u kan.
2) Surat kontrol digunakan apabila DPJP FKRTL penerima rujukan masih
memerlukan perawatan lebih lanjut terhadap Peserta yang dirujuk.
3) Kontrol dapat dilakukan paling cepat satu hari setelah pemeriksaan
pelayanan peserta sesuai rekomendasi yang diberikan oleh DPJP
4) Pelaksanaan kontrol di FKRTL, tetap memperhatikan masa berlaku surat
rujukan dari Fasilitas Kesehatan perujuk, yaitu 90 (Sembilan puluh) han.
5) Surat kontrol hanya berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.
c. Surat Kontrol Pasca Rawat Inap
1) Surat kontrol pasca rawat map adalah permintaan kunjungan rawat jalan
setelah rawat map yang diberikan oleh DPJP Utama yang merawat
Peserta.
2) Surat kontrol pasca rawat map digunakan apabila DPJP Utama yang
merawat Peserta menilai bahwa Peserta masih memerlukan perawatan
lebih lanjut melalui rawatjalan.
3) Surat kontrol pasca rawat map dapat digunakan untuk 1 (satu) kali
kunjungan kontrol pasca rawat map.
4) Apabila berdasarkan penilaian DPJP, Peserta masih memerlukan
kunjungan kontrol lebih dan 1 (satu) kali, maka surat kontrol dapat
diterbitkan kembali oleh DPJP clan berlaku sesuai masa berlaku surat
rujukan FKTP pada DPJP yang sama.
5) Surat kontrol pasca rawat map yang diterbitkan untuk Peserta yang
menjalani episode rawat map dari IGD FKRTL hanya berlaku 1 (satu) kali
kunjungan, selanjutnya apabila diperlukan kontrol kembali, maka Peserta
kembali ke FKTP pesenta terdaftar.
7. Rujukan Khusus Pada Aplikasi Pcare
Peserta dengan kondisi-kondisi khusus dapat Iangsung dirujuk oleh FKTP ke
FKRTL yang memberikan pelayanan rutin kepada Peserta tersebut, yaitu:
1) Peserta dengan diagnosis gangguan jiwa yang berobat rutin di FKRTL
Khusus Jiwa;
 2) Peserta dengan diagnosis kusta yang berobat di FKRTL Khusus Kusta;
3) Peserta dengan diagnosis TB MDR yang berobat di FKRTL yang
menyediakan unit pelaksana Layanan Tuberkulosis Resisten Obat;
4) Peserta dengan diagnosis HIV yang berobat di FKRTL tingkat 3 (kelas A)
yang menyediakan layanan obat lini 3;
5) Peserta dengan diagnosis Hemofilia yang berobat di FKRTL yang
meriyediakan pelayanan Hemofilia;
6) Peserta dengan diagnosis Thalasemia Mayor yang berobat di FKRTL yang
menyediakan pelayanan Thalasemia Mayor;
7) Peserta dengan diagnosis Kanker yang menerima pelayanan kemoterapi dan
radioterapi yang berobat di FKRTL yang menyediakan pelayanan kemoterapi
dan radioterapi;
8) Peserta dengan kebutuhan pelayanan Hemodialisis rutin di FKRTL yang
menyediakan pelayanan Hemodialisis; dan
9) Peserta dengan kondisi khusus lainnya yang akan ditetapkan oleh Direksi
BPJS Kesehatan.
B. Aplikasi dan Sistem Informasi
Sistem Rujukan Terintegrasi didukung dengan adanya sistem informasi berupa:
1. Aplikasi APLICARES
2. Aplikasi HFIS (Health Facilities Information System)
3. Aplikasi PCare
4. Aplikasi V-Claim
5. Aplikasi Mobile JKN
6. Aplikasi lainnya yang dikembangkan oleh BPJS Kesehatan.
C. Simplifikasi Rujukan Pelayanan Kasus Tertentu
1. Kasus tertentu yang ditetapkan dalam simplifikasi rujukan pelayanan adalah
peserta dengan diagnosis
a. Gagal Ginja! Kronis stadium akhir yang menjalani perawatan Hemodialisis
rutin;
b. Thalasemia Mayor yang secara rutin menjalani perawatan tranfusi darah
dan/atau terapi obat kelasi besi;
c. Hemofilia yang secara rutin menjalani perawatan tranfusi darah dan/atau
terapi faktor pembekuan darah; dan
d. Kasus lain yang akan ditetapkan kemudian.
Fitur perpanjangan rujukan hanya dapat dilakukan di FKRTL sesuai rujukan
FKTP, sebagai contoh peserta dirujuk ke RS A untuk pelayanan Hemodialisis
maka nornor rujukan hanya dapat dilakukan perpanjangan di aplikasi V-Claim
dengan login RS A. Jika selanjutnya peserta dirujuk ke FKRTL lain maka
dilakukan perekaman ulang di FKRTL tujuan yang baru.
2. Perpanjangan surat rujukan FKTP dilaksanakan oleh petugas FKRTL melalui
aplikasi V-Claim dengan batas waktu mulai han ke-91 (sembilan puluh satu)
sampai dengan han ke-120 (seratus dua puluh). Apabila Peserta tidak melakukan
perpanjangan surat rujukan sampai han ke-120 (seratus dua puluh), maka
Peserta harus kembali ke FKTP terdaftar untuk mendapatkan pelayanan sesuai
ketentuan; dan
 Masa berlaku surat rujukan FKTP yang telah diperpanjang oleh Petugas FKRTL
pada Aplikasi V-Claim adalah 90 (sembilan puluh) hari sejak masa rujukan habis,
selanjutnya Petugas FKRTL melakukan perpanjangan surat rujukan Kembali
3. Simplifikasi rujukan tidak berlaku bagi Peserta yang berasal dari Instalasi Gawat
Darurat atau dalam keadaan bepergian di luar wilayah.
Ill. Monitoring clan evaluasi implementasi penyelenggaraan sistem rujukan terintegrasi
A. Pemetaan kesiapan sarana clan prasarana fasilitas kesehatan dalam
penyelenggaraan sistem rujukan, antara lain tentang ketersediaan dashboard
ketersediaan tempat tidur clan display antrian operasi, yang terintegrasi dengan
Mobile JKN
B. Identifikasi perilaku rujukan, meliputi:
1. Angka rujukan nonspesialistik
2. Angka rujukan spesialistik
3. Kesesuaian rujukan spesialistik dari FKTP dengan kasus nonspesialistik di
FKRTL
4. Rujukan antarFKRTL
5. Angka rujuk balik
6. Angka potensi PRB yang dirujuk balik
7. Potensi penyalahgunaan sistem rujukan

Demikian kami sampaikan, atas perhatian clan kerja samanya yang baik diucapk
terimakasih.

1 /1'cepala

Betv M.O.Roeroe

EW/yk/pk.00