PENGELOLAAN SISTEM RUJUKAN

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
MELALUI INTEGRASI SISTEM
INFORMASI

Sidoarjo, 23 November 2022

BPJS Kesehatan KC Sidoarjo

 DASAR HUKUM

 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 165) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130).
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122).
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana telah beberapa kali telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional ( Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 33)
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
 Pengelolaan sistem rujukan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
melalui integrasi sistem informasi dilakukan sebagai upaya
menyelenggarakan sistem pelayanan kesehatan yang komprehensif,
efektif, dan efisien, serta untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan peserta.

Pengelolaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Jaminan

Kesehatan Nasional melalui Integrasi Sistem Informasi meliputi:

3
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

1. Ketentuan Umum

a. Rujukan Terintegrasi Sistem Informasi adalah mekanisme rujukan berdasarkan

kebutuhan medis peserta sesuai kompetensi fasilitas kesehatan penerima rujukan; jenis
fasilitas kesehatan dan/atau kelas rumah sakit; dan kondisi geografis (jarak/letak) fasilitas
kesehatan dengan menggunakan Sistem Informasi BPJS Kesehatan yang dapat
diintegrasikan dengan Sistem Informasi fasilitas Kesehatan.
b. Fasilitas kesehatan tujuan rujukan wajib memberikan jawaban rujukan kepada fasilitas
kesehatan perujuk setelah tuntas tatalaksananya oleh fasilitas kesehatan tujuan rujukan.
c. Jawaban rujukan merupakan respon atau tindak lanjut penanganan pelayanan kesehatan
oleh fasilitas kesehatan tujuan rujukan kepada fasilitas kesehatan perujuk sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, serta dapat diinformasikan secara manual
atau elektronik.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

c. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) dapat menjalin kerja sama
dengan fasilitas kesehatan lain untuk memenuhi kebutuhan sarana dan prasarana di luar
yang telah tertuang dalam hasil rekredensialing/kredensialing ataupun dikarenakan
adanya sarana dan prasarana yang sudah dipenuhi dalam proses
rekredensialing/kredensialing namun tidak dapat dipakai karena kondisi tertentu yang
diberitahukan kepada BPJS Kesehatan sebelumnya.

Kerjasama antara FKRTL dengan fasilitas kesehatan lain tersebut wajib dilaporkan secara
tertulis kepada BPJS Kesehatan.
Pelayanan sebagaimana dimaksud di atas dilaksanakan dengan rujukan parsial yang
merupakan bagian dari paket INA-CBG fasilitas kesehatan perujuk.
Kasus medis yang menjadi kompetensi fasilitas kesehatan harus diselesaikan secara
tuntas di fasilitas kesehatan tersebut sesuai standar.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

d. Rujukan terintegrasi sistem informasi menggunakan Sistem

Informasi BPJS Kesehatan yang dapat diintegrasikan dengan Sistem
Informasi fasilitas kesehatan dengan mempertimbangkan:

1) Kompetensi fasilitas kesehatan penerima rujukan;

2) Jenis fasilitas kesehatan dan/atau kelas rumah sakit;
3) Kondisi geografis (jarak tempuh/waktu tempuh/letak) tujuan
rujukan dari fasilitas kesehatan perujuk; dan
4) Kasus tertentu sesuai kebutuhan medis Peserta.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

2. Profil Fasilitas Kesehatan

Fasilitas Kesehatan menunjuk petugas khusus yang bertanggung jawab
untuk mengelola Aplikasi HFIS dan wajib memperbarui setiap
perubahan profil fasilitas kesehatan pada Aplikasi HFIS.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

3. Penyelenggaraan Sistem Rujukan di Fasilitas Kesehatan Perujuk

a. Setiap fasilitas kesehatan berkewajiban merujuk Peserta sesuai indikasi medis dan
prosedur yang berlaku, kecuali pada kondisi tertentu seperti Peserta tidak dapat
ditransportasikan atas alasan medis, sumber daya, atau geografis dan mendapat
persetujuan Peserta atau keluarganya.
b. Rujukan dilakukan karena fasilitas kesehatan perujuk tidak memiliki kompetensi
yang diperlukan dalam penanganan Peserta sesuai indikasi medis dan ketentuan
yang berlaku dimana kompetensi untuk penanganan Peserta tersebut dimiliki oleh
fasilitas kesehatan penerima rujukan berdasarkan informasi dalam sistem rujukan
terintegrasi.
c. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari Peserta dan/atau keluarganya
setelah Peserta dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga
kesehatan yang berwenang.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

d. Penjelasan sebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya meliputi:

1) diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;

2) alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
3) risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; dan
4) transportasi rujukan, jika memerlukan ambulan, disertai penjelasan risiko atau penyulit yang dapat timbul
selama dalam perjalanan.

e. Surat pengantar rujukan didapatkan dari luaran sistem dan surat keterangan lain yang memuat informasi:
5) identitas Peserta;
6) hasil pemeriksaan;
7) diagnosis kerja;
8) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
9) tujuan rujukan; dan
10) nama dan tanda-tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

f. Fasilitas kesehatan dapat menambahkan informasi kondisi medis peserta dalam

lampiran surat pengantar rujukan apabila diperlukan.
g. Dalam keadaan gawat darurat, fasilitas kesehatan perujuk sebelum melakukan
rujukan harus:
1) melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi Peserta
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan
Peserta selama pelaksanaan rujukan;
2) memastikan bahwa fasilitas kesehatan penerima rujukan dapat menerima Peserta
sesuai kompetensi yang diperlukan untuk penanganan Peserta yang akan dirujuk
melalui komunikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
• Fasilitas kesehatan perujuk tidak diperkenankan meminta Peserta/keluarga untuk
mencari rujukan sendiri dengan mendatangi fasilitas kesehatan penerima rujukan
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

4. Penyelenggaraan Rujukan di Fasilitas Kesehatan Penerima Rujukan

a. Fasilitas kesehatan penerima rujukan berkewajiban melakukan
verifikasi kebenaran identitas/eligibilitas Peserta melalui aplikasi
eligibilitas Peserta yang dikembangkan BPJS Kesehatan. Apabila
terdapat ketidaksesuaian indentitas, maka fasilitas kesehatan wajib
melakukan konfirmasi kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan
setempat melalui petugas yang ditunjuk.
b. Dalam hal ditemukan adanya pelayanan yang beririsan pada Peserta
yang sama di fasilitas kesehatan yang lain, maka fasilitas kesehatan
penerima rujukan wajib berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan
tersebut.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

5. Penyelenggaraan Rujukan Horizontal Antar FKTP

a. Rujukan horizontal antar FKTP merupakan mekanisme rujukan FKTP ke
jejaringnya maupun rujukan antar FKTP ke FKTP lain yang memiliki
kemampuan dan kelengkapan sarana prasarana yang dibutuhkan sebagai
perwujudan fungsi koordinasi layanan.
b. Cakupan Rujukan Horizontal Antar FKTP adalah:
1) Pelayanan yang termasuk dalam Program Pemerintah adalah pemberian
pelayanan atau pemberian obat yang telah diselenggarakan melalui Program
Pemerintah, seperti obat antituberkulosis, obat HIV, dan sebagainya.
2) Pelayanan yang termasuk dalam non kapitasi
3) Pelayanan yang termasuk dalam kapitasi
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

6. Penyelenggaraan Rujukan Internal, Surat Kontrol dan Surat Kontrol Pasca Rawat Inap di FKRTL
a. Rujukan Internal
1) Rujukan internal adalah rujukan yang dilakukan oleh DPJP penerima rujukan kepada DPJP lain di FKRTL yang sama.
2) Pemberian rujukan internal ditujukan untuk melengkapi pelayanan kesehatan kepada Peserta berdasarkan kebutuhan
medis yang dijamin dalam Program JKN.
3) DPJP penerima rujukan internal berkewajiban untuk memberikan jawaban kepada DPJP perujuk secara manual atau
elektronik.
4) Rujukan internal yang dilakukan pada hari yang sama dengan pelayanan DPJP penerima rujukan, merupakan pelayanan
yang menjadi kesatuan episode dengan pelayanan pada DPJP perujuk.
5) Rujukan internal yang dilakukan pada hari yang berbeda dengan pelayanan DPJP perujuk, berupa layanan
konsultasi/prosedur/terapi yang berkelanjutan merupakan episode yang berbeda dengan pelayanan pada DPJP penerima
rujukan. Penjaminan terkait hal tersebut, dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6) Peserta yang menerima rujukan internal melakukan pendaftaran kembali ke petugas administrasi FKRTL sebelum
mendapatkan pelayanan lanjutan.
7) Proses administrasi rujukan internal terotomasi melalui sistem informasi BPJS Kesehatan.
8) Pelaksanaan rujukan internal di FKRTL, tetap memperhatikan masa berlaku surat rujukan dari fasilitas kesehatan perujuk,
yaitu 90 (sembilan puluh) hari.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

b. Surat Kontrol
1) Surat kontrol adalah permintaan kunjungan kembali kepada Peserta untuk
mendapatkan perawatan lanjutan yang diberikan oleh DPJP penerima rujukan.
2) Surat kontrol digunakan apabila DPJP FKRTL penerima rujukan masih
memerlukan perawatan lebih lanjut terhadap Peserta yang dirujuk.
3) Kontrol dapat dilakukan paling cepat satu hari setelah pemeriksaan pelayanan
peserta sesuai rekomendasi yang diberikan oleh DPJP
4) Pelaksanaan kontrol di FKRTL, tetap memperhatikan masa berlaku surat
rujukan dari Fasilitas Kesehatan perujuk, yaitu 90 (Sembilan puluh) hari sejak
rujukan diterbitkan di FKTP.
5) Surat kontrol hanya berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

b. Surat Kontrol Pasca Rawat Inap

1) Surat kontrol pasca rawat inap adalah permintaan kunjungan rawat jalan setelah rawat
inap yang diberikan oleh DPJP Utama yang merawat Peserta.
2) Surat kontrol pasca rawat inap digunakan apabila DPJP Utama yang merawat Peserta
menilai bahwa Peserta masih memerlukan perawatan lebih lanjut melalui rawat jalan.
3) Surat kontrol pasca rawat inap dapat digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan kontrol
pasca rawat inap.
4) Apabila berdasarkan penilaian DPJP, Peserta masih memerlukan kunjungan kontrol lebih
dari 1 (satu) kali, maka surat kontrol dapat diterbitkan kembali oleh DPJP dan berlaku
sesuai masa berlaku surat rujukan FKTP pada DPJP yang sama.
5) Surat kontrol pasca rawat inap yang diterbitkan untuk Peserta yang menjalani episode
rawat inap dari IGD FKRTL hanya berlaku 1 (satu) kali kunjungan, selanjutnya apabila
diperlukan kontrol kembali, maka Peserta kembali ke FKTP peserta terdaftar.
A. Penyelenggaraan Sistem Rujukan Terintegrasi

7. Rujukan Khusus Pada Aplikasi Pcare

Peserta dengan kondisi-kondisi khusus dapat langsung dirujuk oleh FKTP ke FKRTL yang memberikan pelayanan
rutin kepada Peserta tersebut, yaitu:
1) Peserta dengan diagnosis gangguan jiwa yang berobat rutin di FKRTL Khusus Jiwa;
2) Peserta dengan diagnosis kusta yang berobat di FKRTL Khusus Kusta;
3) Peserta dengan diagnosis TB MDR yang berobat di FKRTL yang menyediakan unit pelaksana Layanan Tuberkulosis
Resisten Obat;
4) Peserta dengan diagnosis HIV yang berobat di FKRTL tingkat 3 (kelas A) yang menyediakan layanan obat lini 3;
5) Peserta dengan diagnosis Hemofilia yang berobat di FKRTL yang menyediakan pelayanan Hemofilia;
6) Peserta dengan diagnosis Thalasemia Mayor yang berobat di FKRTL yang menyediakan pelayanan Thalasemia
Mayor;
7) Peserta dengan diagnosis Kanker yang menerima pelayanan kemoterapi dan radioterapi yang berobat di FKRTL
yang menyediakan pelayanan kemoterapi dan radioterapi;
8) Peserta dengan kebutuhan pelayanan Hemodialisis rutin di FKRTL yang menyediakan pelayanan Hemodialisis; dan
9) Peserta dengan kondisi khusus lainnya yang akan ditetapkan oleh Direksi BPJS Kesehatan.
B. Aplikasi dan Sistem Informasi

Sistem Rujukan Terintegrasi didukung dengan adanya sistem informasi

berupa:
1. Aplikasi APLICARES
2. Aplikasi HFIS (Health Facilities Information System)
3. Aplikasi Pcare
4. Aplikasi V-Claim
5. Aplikasi Mobile JKN
6. Aplikasi lainnya yang dikembangkan oleh BPJS Kesehatan
C. Simplifikasi Rujukan Pelayanan Kasus Tertentu

1. Kasus tertentu yang ditetapkan dalam simplifikasi rujukan pelayanan adalah peserta
dengan diagnosis
a. Gagal Ginjal Kronis stadium akhir yang menjalani perawatan Hemodialisis rutin;
b. Thalasemia Mayor yang secara rutin menjalani perawatan tranfusi darah dan/atau
terapi obat kelasi besi;
c. Hemofilia yang secara rutin menjalani perawatan tranfusi darah dan/atau terapi
faktor pembekuan darah; dan
d. Kasus lain yang akan ditetapkan kemudian.
Fitur perpanjangan rujukan hanya dapat dilakukan di FKRTL sesuai rujukan FKTP, sebagai
contoh peserta dirujuk ke RS A untuk pelayanan Hemodialisis maka nomor rujukan hanya
dapat dilakukan perpanjangan di aplikasi V-Claim dengan login RS A. Jika selanjutnya
peserta dirujuk ke FKRTL lain maka dilakukan perekaman ulang di FKRTL tujuan yang baru.
C. Simplifikasi Rujukan Pelayanan Kasus Tertentu

2. Perpanjangan surat rujukan FKTP dilaksanakan oleh petugas FKRTL melalui

aplikasi V-Claim dengan batas waktu mulai hari ke-91 (sembilan puluh satu)
sampai dengan hari ke-120 (seratus dua puluh). Apabila Peserta tidak melakukan
perpanjangan surat rujukan sampai hari ke-120 (seratus dua puluh), maka Peserta
harus kembali ke FKTP terdaftar untuk mendapatkan pelayanan sesuai ketentuan;
dan masa berlaku surat rujukan FKTP yang telah diperpanjang oleh Petugas FKRTL
pada Aplikasi V-Claim adalah 90 (sembilan puluh) hari sejak masa rujukan habis,
selanjutnya Petugas FKRTL melakukan perpanjangan surat rujukan kembali.

3. Simplifikasi rujukan tidak berlaku bagi Peserta yang berasal dari Instalasi Gawat
Darurat atau dalam keadaan bepergian di luar wilayah.
Monitoring dan evaluasi implementasi penyelenggaraan sistem rujukan terintegrasi

A. Pemetaan kesiapan sarana dan prasarana fasilitas kesehatan dalam penyelenggaraan

sistem rujukan, antara lain tentang ketersediaan dashboard ketersediaan tempat
tidur dan display antrian operasi, yang terintegrasi dengan Mobile JKN.
B. Identifikasi perilaku rujukan, meliputi:
1. Angka rujukan nonspesialistik
2. Angka rujukan spesialistik
3. Kesesuaian rujukan spesialistik dari FKTP dengan kasus nonspesialistik di FKRTL
4. Rujukan antar FKRTL
5. Angka rujuk balik
6. Angka potensi PRB yang dirujuk balik
7. Potensi penyalahgunaan sistem rujukan
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

21