SISTEM RUJUKAN

dr. Dwikha Arie Ristianto

KEPALA BIDANG PENJAMINAN MANFAAT

RUJUKAN BPJS KESEHATAN KCU SURABAYA

1
 AGENDA

• Pendahuluan
• Rujukan Online
• Rujukan Berjenjang Berbasis Kompetensi dan
Terintegrasi Sistem Informasi
• Rujuk Balik
Pendahuluan
 SISTEM
LANDASAN HUKUM:
RUJUKAN
1. UU No 29 Th 2004 Tentang Praktek Kedokteran Pasal 51
2. Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Pasal 29
3. Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 pasal 15
4. Permenkes Nomor 1 Tahun 2012 pasal 4 dan 5
5. Permenkes Nomor 28 Tahun 2014

Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur

pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal
balik baik vertikal maupun horizontal

Tujuan sistem rujukan*:

1. Agar fasilitas kesehatan dapat dimanfaatkan secara optimal sesuai dengan kewenangan
dan kemampuan
2. Agar fasilitas kesehatan dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
kompetensi dan kewenangan
3. Agar tidak terjadi penumpukan di Faskes tingkat lanjutan
4. Agar faskes dapat fokus memberikan pelayanan kepada pasien
5. Agar tenaga kesehatan dapat bekerja optimal dan cukup istirahat (mencegah burnt-out)
www.who.int/management/referralnotes.doc
4
 Landasan Hukum
UU No 29 Th 2004 Tentang Praktek Kedokteran Pasal 51

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban :
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih
baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;

Perpres No 19 Tahun 2016 Pasal 29

(5) Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan .
Permenkes No 71 Tahun 2013
Pasal 15
(1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis,
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama.
(3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
tingkat kedua atau tingkat pertama.
(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat
darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan
pertimbangan ketersediaan fasilitas. 5
 Landasan Hukum
Permenkes No 28 Tahun 2014 BAB IV Pelayanan Kesehatan
5. Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
tingkat kedua atau tingkat pertama, kecuali pada keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan
kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.

6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN
disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang merujuk.

Permenkes No 001 Tahun 2012 Pasal 4 dan Pasal 5

Pasal 4 (1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
(2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama. (3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama
(4) Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
(5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) dikecualikan pada
keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan
geografis.
Pasal 5 (1) Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi
kesehatan sosial dan pemberi pelayanan
6
 MENGAPA SISTEM RUJUKAN
Pemberian Layanan sesuai Kewenangan
DAMPAK dan Kompetensi
JKN
 Membuka akses lebih lebar terhadap  beban kerja tenaga kesehatan meningkat
pelayanan kesehatan karena hambatan karena makin banyaknya pasien

akibatnya
biaya lebih kecil  potensi penurunan mutu layanan karena
 Jumlah peserta yang berkunjung ke faskes waktu konsultasi dan penanganan medis
meningkat signifikan pasien berkurang
 Peningkatan utilisasi pelayanan kesehatan  waktu kerja tenaga kesehatan lebih lama
secara signifikan
maka
 Biaya pelayanan kesehatan makin
meningkat  Perlu distribusi pemberian layanan untuk
 Peningkatan jumlah Faskes dan Nakes mengurangi beban kerja tenaga kesehatan,
tidak sebanding dengan peningkatan sehingga tenaga kesehatan dapat memberikan
akses. pelayanan sesuai dengan kapasitasnya
 Perlu penguatan fungsi tiap tingkat layanan
sesuai kewenangan dan kompetensi
 Penguatan peran FKTP dan system rujukan

PENINGKATAN MUTU LAYANAN

KESEHATAN
Rujukan Online
 MENGAPA ADA SISTEM RUJUKAN

1. JUMLAH RS TERBATAS SERTA

PENYEBARANNYA TIDAK MERATA
RUJUKAN BERJENJANG

2. KOMPETENSI SETIAP RUMAH SAKIT TIDAK

Pelayanan SAMA (JUMLAH DOKTER SPESIALIS DAN

RUJUK BALIK
Kesehatan
Sub Spesialistik SARANA PRASARANA TIDAK SAMA)

Pelayanan 3. TIDAK SEMUA PENYAKIT DAPAT DITANGANI

Kesehatan DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Spesialistik (FKTP)

4. UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN

KESEHATAN KEPADA PESERTA SESUAI
Pelayanan Kesehatan
KEBUTUHAN MEDIS BERDASARKAN
Dasar FASILITAS KESEHATAN YANG TERSEDIA

Sistem rujukan memanfaatkan teknologi:

RUJUKAN ONLINE 9
 SISTEM RUJUKAN ONLIN

Inovasi untuk peningkatan

kualitas layanan dan perbaikan Tujuan:
proses bisnis: Meningkatkan kualitas pelayanan administrasi
1. Simplifikasi  Rujukan real time online dari FKTP ke FKRTL
2. Integrasi data dan informasi  Digital documentation
3. Otomasi  Potensi paperless
4. Digitalisasi
5. Standardisasi Keuntungan bagi Pasien:
• Pelayanan lebih cepat karena tidak input data ulang
• Mengurangi lama antrian
• Minimalisir potensi penolakan peserta karena tidak
membawa surat rujukan
Keuntungan bagi Faskes:
• Mengetahui data “Calon Pasien” sehingga dapat
melakukan rencana terapi yg diperlukan
• Tersedianya data yang akurat untuk analisis monev
• Terjadi koordinasi antar Faskes secara real time
• Mengurangi biaya administrasi 10
 SISTEM RUJUKAN ONLIN

Faskes Tingkat Pertama

Peserta
FKTP memilih FKRTL tujuan rujukan di
aplikasi P-Care
Puskesmas, Klinik Pratama, DPP dan
RS Pratama Output: rujukan online dan nomor surat
rujukan
APLIKASI P-CARE
rujukan dan nomor surat rujukan terbaca
di Aplikasi VClaim FKRTL
Kegawatdaruratan
Medis: tidak perlu
surat rujukan
Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

RS dan Klinik Utama

Ket: APLIKASI VCLAIM

P-Care adalah aplikasi yang digunakan di FKTP
VClaim adalah aplikasi yang digunakan di FKRTL
11
 Sistem Rujukan Online

1. Implementasi rujukan online di FKRTL akan dilaksanakan mulai tanggal 1

(satu) September 2018.
2. Dalam implementasi rujukan online di FKRTL pelayanan kesehatan
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) di Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL) menggunakan rujukan online dengan data
Peserta diinput ke dalam Aplikasi Primary Care (Pcare) BPJS Kesehatan.
3. Peserta dapat hanya membawa kartu JKN-KIS atau kartu JKN-KIS digital
melalui Aplikasi Mobile JKN karena data rujukan akan diakomodir pada
Aplikasi Vclaim BPJS Kesehatan dan berlaku maksimal 90 (sembilan
puluh) hari.
4. Penggunaan kartu JKN-KIS atau kartu JKN-KIS digital tetap dilakukan
proses verifikasi yaitu membandingkan kesesuaian data KIS digital
dengan identitas pendukung Peserta berupa NIK yang akan mengakses
pelayanan kesehatan.
5. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) tidak dapat diterbitkan tanpa adanya
nomor rujukan untuk kunjungan RJTL pertama atau nomor surat kontrol
untuk kunjungan RJTL berikutnya di FKRTL.

12
 Sistem Rujukan Online

6. Surat kontrol diberikan apabila Peserta masih memerlukan perawatan di

FKRTL tersebut. Peserta dapat langsung datang ke FKRTL (tanpa harus
ke FKTP terlebih dahulu) dengan membawa surat kontrol dari dokter
tersebut. Surat kontrol berlaku 1 (satu) kali untuk kunjungan berikutnya
kecuali untuk Poliklinik Hemodialisa, Kemoterapi, Thalasemia, Hemofilia
dan Rehabilitasi Medik dapat menggunakan nomor surat keterangan
(surat kontrol) yang sama selama satu bulan.
7. Surat kontrol hanya dapat dipergunakan dan diinput pada Aplikasi Vclaim
BPJS Kesehatan apabila mempunyai nomor numerik. Ketentuan tentang
surat kontrol mengacu pada surat Deputi Direksi Bidang JPKR nomor
7319/III.2/0618 tanggal 8 Juni 2018 tentang persiapan implementasi
rujukan online dan kelola kasus kontrol di FKRTL.
8. Apabila dokter spesialis/subspesialis tidak memberikan surat kontrol,
maka pada kunjungan berikutnya pasien harus melalui FKTP.
9. Dalam hal peserta membutuhkan pemeriksaan dari dokter spesialis/sub-
spesialis lainnya, maka dokter spesialis/sub-spesialis dapat
mengeluarkan surat konsultasi internal.

13
Rujukan Berjenjang Berbasis Kompetensi
dan Terintegrasi Sistem Informasi
 LATAR BELAKANG

 Pelaksanaan rujukan berjenjang di masing-masing daerah merujuk

kepada Peraturan Daerah, Peserta yang tinggal pada daerah perbatasan
tidak dapat mengakses faskes terdekat apabila tidak sesuai dengan
pengaturan Pemerintah Daerah terkait pengaturan rujukan berjenjang di
wilayah setempat.
 Peserta yang dirujuk ke fasilitas penerima rujukan, tidak mendapatkan
pelayanan yang dibutuhkan akibat keterbatasan informasi terkait
kebutuhan medis, sarana prasarana dan SDM sehingga menyebabkan
peserta harus kembali dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya

 Antrian yang menumpuk pada Rumah Sakit akibat menjadi tumpuan

rujukan pada sebuah daerah
 Belum ada sistem informasi yang dapat mengatur pelaksanaan rujukan
secara online dan real time
 TUJUAN
PESERTA
 Membantu peserta mendapatkan pelayanan dengan kompetensi yang dibutuhkan dengan
jarak yang terjangkau

 Membantu peserta mendapatkan fasilitas kesehatan penerima rujukan yang sesuai dengan
kompetensi dan pemenuhan sarana prasarana yang dibutuhkan sehingga meminimalisir
adanya rujukan berulang kepada peserta dengan alasan tidak adanya SDM dan sarana yang
dibutuhkan.
 Mengurai antrian yang menumpuk pada fasilitas kesehatan penerima rujukan dengan
memberikan beberapa opsi tujuan kepada peserta (dengan tetap mempertimbangkan
ketersediaan sarana prasarana serta kompetensi SDM)

FASILITAS KESEHATAN
 Membantu Fasilitas Kesehatan dalam melakukan rujukan yang tepat sesuai dengan
kompetensi dan pemenuhan sarana prasarana yang dibutuhkan.
 Memberikan rujukan secara real time dan online dengan data pada faskes perujuk yang
langsung terkoneksi ke faskes penerima rujukan (Digital Documentation)
 Mengurai antrian yang menumpuk pada fasilitas kesehatan penerima rujukan
 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1 tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
Pelayanan kesehatan dasar yang diberikan
oleh
dokter dan dokter gigi di puskesmas,
puskesmas perawatan, tempat
TINGKAT I praktik perorangan, klinik pratama, klinik
umum di balai/lembaga
pelayanan kesehatan, dan rumah sakit
pratama.
Pelayanan kesehatan spesialistik yang
dilakukan oleh
dokter spesialis atau dokter gigi
TINGKAT II spesialis yang menggunakan
FASILITAS KESEHATAN pengetahuan
dan teknologi kesehatan spesialistik.
Pelayanan kesehatan sub spesialistik
yang dilakukan
TINGKAT III oleh dokter sub spesialis atau dokter
gigi sub spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan
sub spesialistik.
 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1 tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal

RUJUKAN

RUJUKAN

TINGKAT III
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga
hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat kedua
TINGKAT II
*dikecualikan pada keadaan
Pelayanan kesehatan tingkat kedua gawat darurat, bencana,
hanya dapat diberikan atas rujukan kekhususan permasalahan
TINGKAT I dari pelayanan kesehatan tingkat kesehatan pasien, dan
pertimbangan geografis
pertama

Faskes Perujuk FKTP: Aplikasi P-Care di
FKTP
APLIKASI P-CARE
 Faskes memilih
spesialis/subspesialis
yang dibutuhkan (dapat
memilih >1 spesialis)
 Tampil data RS yang
sesuai kompetensi
dibutuhkan
 Memilih nama RS
dengan
mempertimbangkan jam
praktek poli
 Kapasitas FKRTL
SISTEM RUJUKAN TERINTEGRA
PUSAT INFORMASI DAN PROFIL
FASKES
 Data dokter beserta
spesialisasi
 Data sarana pemeriksaan
penunjang (lab/radiologi)
 Data Ketersediaan tempat tidur
(ICU,HCU,kamar rawat kelas)
 Data jam pelayanan poli
 Data jarak berdasarkan
koordinat GPS
 Masa berlaku kerjasama
Aplikasi Informasi FKRTL
dan Profil Faskes  Masa berlaku surat ijin praktik
HFIS-
Faskes Perujuk FKRTL:
APLICARES
APLIKASI VCLAIM
 Faskes memilih
INTEGRASI SISTEM spesialis/subspesialis yang
dibutuhkan
 Faskes memilih pemeriksaan
Aplikasi VCLAIM di FKRTL Penunjang Radiologi
dan/atau laboratorium yang
dibutuhkan
 Memilih nama RS dengan
mempertimbangkan jam
praktek poli, ketersediaan
tempat tidur
19
 RUJUKAN BERJENJANG BERBASIS
KOMPETENSI DENGAN INTEGRASI SISTEM
INFORMASI

INTEGRASI SISTEM INFORMASI

 Mapping keahlian dokter

spesialis/subspesialis
 Mapping pemeriksaan
P-Cares penunjang (lab/radiologi)
 Ketersediaan tempat tidur
(ICU,HCU,kamar rawat
kelas)
Vclaim
 Mapping jam pelayanan
poli
 Mapping kelas RS
HFIS-Aplicares
 Mapping jarak berdasarkan
koordinat GPS
 Masa berlaku kerjasama
FKRTL
 Masa berlaku SIP (legalitas
pembayaran klaim)
 RUJUKAN BERJENJANG BERBASIS KOMPETENSI
DENGAN INTEGRASI SISTEM INFORMASI
FASKES TK.I
Input dalam aplikasi
eligibilitas di Faskes Tk I Terdapat daftar Faskes Tk II yang dapat dipilih sesuai dengan
sesuai kriteria kebutuhan kriteria yang ditentukan
kompetensi SDM dan
Sarana/prasarana

Dokter umum melakukan

pemeriksaan dan memberikan
penilaian kebutuhan rujukan
pasien

Informasi tampilan:
1. Nama faskes penerima rujukan dengan kelas ketetapan
Kemenkes
Kasus yang
2. Jumlah rujukan yang ditujukan pada faskes tsb (dalam
dikecualikan: (dalam pengembangan)
pengembangan)
3. Kapasitas pelayanan di faskes (dengan pertimbangan jumlah
• Thalassemia ketersediaan dokter per poli) (dalam pengembangan)
• Hemofilia 4. Jadwal praktek poli
• Kanker 5. Keterangan jarak faskes tujuan rujukan
Pemetaan Fasilitas
Kesehatan • HD
mempertimbangkan • Jantung
*dengan kriteria
kebutuhan faskes pada tertentu
daerah perbatasan

FASKES TK.III
FASKES TK.II
Pada aplikasi eligibilitas
di Faskes Tk II dapat
dilakukan rujukan
Horizontal/Vertikal
PELAYANAN RUJUK BALIK
 Penyelenggaraan Rujuk Balik

Faskes penerima rujukan, wajib merujuk kembali pasien yang telah dirujuk jika
secara medis keadaan stabil atau sudah dapat ditangani di faskes perujuk

Penyelenggaraan pelayanan rujuk balik dapat berupa Program Rujuk Balik (PRB)
untuk penyakit kronis tertentu atau pelayanan rujuk balik penyakit kronis atau
akut lainnya

Melampirkan: Surat pengantar rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub

spesialis

Fasilitas kesehatan memastikan bahwa obat PRB mengacu kepada daftar obat
Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik JKN

Pelayanan program rujuk balik dilakukan 3 (tiga) kali berturut-turut selama 3

(tiga) bulan di FKTP, setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk ke FKRTL untuk
dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub-spesialis apabila dibutuhkan

Pelayanan Obat PRB harus diberikan oleh apotek atau instalasi farmasi klinik
pratama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan berdasarkan resep yang
diberikan dokter di FKTP