Pedoman Sistem Rujukan Jatim PDF

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
KONTRIBUTOR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
i
iii
vi
viii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Dasar Hukum
1.3 Sistem Rujukan
1.3.1 Definisi
1.3.2 Pengertian
1.3.3 Jenis Rujukan
1.4 Maksud, Tujuan, dan Sasaran
1.4.1 Maksud
1.4.2 Tujuan
1.4.3 Sasaran
1.5 Analisa Situasi Pelayanan Kesehatan di Jawa Timur
1.5.1 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
1.5.2 Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua
1.5.3 Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga
1
1
1
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
6
BAB II
PERSYARATAN PELAYANAN KESEHATAN

2.1 Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
2.1.1 Definisi
2.1.2 Jenis dan Jumlah Tenaga Medis
2.1.3 Kemampuan Sarana Prasarana dan Peralatan
Puskesmas
2.1.4 Kemampuan Pelayanan dan Kasus-Kasus yang
Ditangani
2.2 Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua
2.2.1 Definisi
2.2.3 Kemampuan Sarana dan Prasarana
2.2.4 Kemampuan Pelayanan Medis
2.2.4.1. Kemampuan Pelayanan Medis Penyakit Anak
2.2.4.2 Kemampuan Pelayanan Mediis Bedah
2.2.4.3. Kemampuan Pelayanan Medis Obgyn
2.2.4.4. Kemampuan Pelayanan Medis Penyakit Dalam
2.2.4.5. Kemampuan Pelayanan Medis Radiologi
2.2.4.6. Kemampuan Pelayanan Medis Rehab Medik
2.2.4.7. Kemampuan Pelayanan Medis Patologi Klinik
2.2.4.8. Kemampuan Pelayanan Medis Mata
2.2.4.9. Kemampuan Pelayanan Medis Telinga, Hidung,
Tenggorok dan Bedah Kepala Leher
2.2.4.10 Kemampuan Pelayanan Medis Saraf
2.2.4.11 Kemampuan Pelayanan Medis Jantung
2.2.4.12 Kemampuan Pelayanan Medis Kulit Kelamin
2.2.4.13 Kemampuan Pelayanan Medis Kedokteran Jiwa
2.2.4.14 Kemampuan Pelayanan Medis Paru
2.2.4.15 Kemampuan Pelayanan Medis Gigi dan Mulut
7
7
7
7
Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur
7
9
9
9
9
10
16
16
22
41
47
53
55
57
60
66
70
73
75
78
84
86
vi
2.3 Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

2.3.1 Definisi
2.3.3 Kemampuan Sarana Prasarana
2.3.4 Kemampuan Pelayanan Medis
91
91
91
101
BAB III
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR RUJUKAN

3.1 Prosedur Merujuk Pasien
3.1.1 Prosedur Klinis
3.1.2 Prosedur Administratif
3.2 Prosedur Menerima Rujukan Pasien
3.2.2 Prosedur Administrasi
3.3 Prosedur Membalas Rujukan Pasien
3.4 Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien
3.5 Alur Rujukan
3.6 Rujukan Dari Masyarakat
3.7 Rujukan Pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
3.8 Rujukan Pada Pelayanan Tingkat Kedua
3.9 Rujukan Pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga
102
102
102
102
103
103
103
103
103
104
104
104
104
105
106
106
106
106
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN

4.1 Pencatatan
4.2 Pelaporan
107
107
108
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
109
LAMPIRAN
vii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa karena atas
perkenan-Nya buku Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa
Timur
dapat
diselesaikan.
Buku
pedoman
ini
disusun
untuk
menjamin
terselenggaranya sistem rujukan yang terstruktur dan berjenjang untuk menjamin

terselenggaranya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
Hal tersebut
dimaksudkan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengoptimalkan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat, demi tercapainya cakupan pelayanan kesehatan yang
adil dan merata serta pemberian pelayanan kesehatan yang berpihak kepada rakyat.
Lebih lanjut, Sistem Kesehatan Nasional mengamanatkan tersedianya
pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkualitas yang dilaksanakan dengan
memperhatikan
inovasi
dan
terobosan
dalam
penyelengaraannya
yang
berkesinambungan, terus menerus, terpadu dan paripurna melalui penguatan sistem

rujukan. Untuk menjamin terselenggaranya sistim rujukan tersebut salah satu inovasi
yang diharapkan dapat berhasil guna adalah melalui sistim rujukan berbasis indikasi
medis. Sistem Rujukan berbasis indikasi medis tersebut adalah penyelenggaraan
pelayanaan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayaan kesehatan secara timbal balik, baik vertikal maupun horizontal yang
didasarkan pada kemampuan medis rumah sakit.
Dalam perlaksanaannya pelayanan kesehatan rujukan yang terstruktur dan
berjenjang tersebut dimulai dari institusi pelayanan kesehatan tingkat pertama,
pelayanan kesehatan tingkat kedua sampai pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga.
Untuk itu dalam penyusunan buku ini telah melibatkan instansi lintas sektor dan lintas
program, Rumah Sakit kelas A, B, C dan D serta melakukan pengumpulan data ke
beberapa rumah sakit di daerah sesuai dengan kebutuhan yang kami pergunakan
sebagai bahan masukan. Penyusunan pedoman ini juga melibatkan organisasi profesi
kesehatan di Jawa Timur yaitu : Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI), Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI), Perhimbunan Dokter Paru
Indonesia
(PDPI),
Perhimpunan
Dokter
Spesialis
Patologi Indonesia
(IAPI),
Perhimpunan Ahli Bedah Ortopaedi Indonesia (PABOI), Perhimpunan Ahli Telinga,

Hidung, Tenggorok dan Bedah Kepala Leher (PERHATIKL), Perhimpunan Spesialis
Mata Indonesia (PERDAMI), Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
(PDRSI), Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi (POGI), Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovasculer Indonesia (PERKI), Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia
(PAPDI), Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI), Perhimpunan Dokter
Spesialis Kulit Kelamin Indonesia (PERDOSKI), Perhimpunan Dokter Spesialis
Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI), Pehimpunan Dokter Spesialis Pathologi

Klinik (PATKLIN),
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI),
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJ), PDGI, untuk

menyempurnakan masukan dari berbagai pihak.
Dalam pelaksanaannya nanti, sistim rujukan berbasis indikasi medis ini akan
dilakukan sosialisasi ke rumah sakit pemerintah di wilayah Jawa Timur dan dilakukan
uji coba pada beberapa rumah sakit pemerintah; hasil dari kegiatan tersebut akan
digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam penyempurnaan buku pedoman ini.
Pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada
anggota tim penyusun dan semua pihak yang telah membantu menyelesaikan
penyusunan buku ini; kami menyadari bahwa buku tidak luput dari kekurangan, namun
upaya penyempurnaan akan terus dilaksanakan dan saran dari pembaca dan
pengguna buku ini akan sangat kami perhatikan guna penyempurnaan buku ini.
Surabaya, Nopember 2012

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur
Dr. BUDI RAHAJU, MPH

NIP : 19551011 198210 2 001
ii
BAB I
PENDAHULUAN
I.1.
Latar Belakang
Sistem rujukan merupakan permasalahan yang belum terselesaikan dalam
sistem kesehatan kita. Dalam sistem rujukan yang ideal, pasien mengunjungi
layanan kesehatan tingkat pertama, yang dimulai dari puskesmas dan jaringannya
atau layanan kesehatan tingkat pertama lainnya terlebih dahulu sebelum menuju
ke layanan kesehatan di tingkat kedua ataupun tingkat ketiga, yang terdiri dari
Rumah Sakit kelas D sampai kelas A. Dengan demikian sejak awal pasien dengan
kasus ringan sudah dapat disaring pada layanan kesehatan tingkat dasar dan yang
tidak dapat ditangani di tingkat dasar di rujuk ke layanan kesehatan tingkat
selanjutnya secara berjenjang. Kondisi ini akan membentuk suatu piramida
berjenjang yang mengerucut pada tingkat tertinggi pada Rumah Sakit Kelas A.
Namun dalam praktiknya kondisi ideal ini tidak terjadi dalam pelayanan
kesehatan di Indonesia termasuk di Jawa Timur. Masih banyak dijumpai
menumpuknya pasien pada Rumah Sakit rujukan tingkat ketiga dengan kasuskasus yang sebenarnya bisa diselesaikan di Rumah Sakit tingkat dibawahnya. Hal
ini merupakan permasalahan yang tidak saja merugikan secara finansial tetapi
juga akan berdampak pada kualitas pelayanan kesehatan serta akan berpengaruh
terhadap capaian kinerja di bidang kesehatan secara keseluruhan.
Beberapa hal yang berpengaruh terhadap pelaksanaan sistem rujukan
adalah:
1. Kebijakan tentang sistem rujukan belum dipatuhi
2. Aksesibilitas yang tidak merata karena masalah geografi
3. Ketimpangan ketersediaan Sumber Daya Kesehatan yang ada
4. Logistik dan bantuan teknis yang tidak memadai
5. Ketimpangan pengetahuan, sikap dan ketrampilan antar tenaga kesehatan
yang tersedia
6. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang sistem rujukan
Dalam kaitan inilah pedoman ini disusun agar terjadi keseimbangan
pelayanan kesehatan antar fasilitas kesehatan, masyarakat mendapatkan
pelayanan sesuai kebutuhannya pada fasilitas kesehatan yang sesuai. Pedoman
ini tidak dimaksudkan untuk mengurangi kewenangan klinis dari dokter spesialis
yang bekerja pada pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang memiliki fasilitas dan
ketrampilan yang lebih kompleks.
I.2. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
menyebutkan bahwa dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan medis
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta
kebutuhan medis pasien, merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu
melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah yang
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional;
Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyebutkan
bahwa Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan lingkungan, tatanan,
fasilitas kesehatan baik fisik maupun sosial bagi masyarakat untuk mencapai
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (ps 15). Selanjutnya dalam pasal
54 ayat 1 disebutkan bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu, serta merata dan
non diskriminatif. Ayat 2 menyebutkan bahwa pemerintah dan pemerintah
daerah bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut;
Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dalam pasal
42 disebutkan bahwa: sistem rujukan merupakan penyelenggaraan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara
timbal balik baik vertikal maupun horizontal, maupun struktural dan fungsional
terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan
kesehatan. Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban merujuk pasien yang
memerlukan pelayanan di luar kemampuan pelayanan rumah sakit;
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Kewenangan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 922/MENKES/SK/X/2008 tentang
Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan bidang Kesehatan antara
Pemerintah, Pemerintah daerah Provinsi, dan Pemerintah daerah
Kabupaten/Kota;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 340/MENKES/ PER/III/ 2010
tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran menyebutkan bahwa Standar Pelayanan
Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan
Standar Prosedur Operasional (SPO). Untuk PNPK bersifat nasional dibuat
oleh profesi ditetapkan oleh menteri sedangkan SPO dibuat dan ditetapkan
oleh pimpinan di fasilitas kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 028/MENKES/SK/I/2011 tentang
Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 2052/MENKES/PER/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 001/MENKES/PER/I/2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan disebutkan bahwa sistem
rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan
kesehatan secara timbal baik baik vertikal maupun horizontal.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.02.04/I/92/12,

tentang Pedoman Rujukan antar Rumah Sakit yang berisi hal-hal yang terkait
dengan kewajiban dokter pengirim dan fasilitasnya, tanggung jawab dokter
pengirim, tanggung jawab dokter penerima, penatalaksanaan selama
berlangsungnya pengiriman dan data yang menyertai pasien.
15. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur
Tahun 2009 -2014
16. Peraturan Daerah Jawa Timur Nomor 9 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Dinas Daerah Provinsi Jawa Timur
1.3.
Sistem Rujukan
1.3.1. Definisi
Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai respon
terhadap ketidak mampuan suatu pusat layanan kesehatan atau
fasilitas kesehatan dalam melaksanakan tindakan medis terhadap
pasien. Sistem rujukan merupakan suatu mekanisme pengalihan atau
pemindahan pasien yang terjadi dalam atau antar fasilitas kesehatan
yang berada dalam suatu jejaring. Dalam arti yang lebih luas, rujukan
dapat dimulai dari tingkat masyarakat sampai ke tingkat layanan
kesehatan tersier dan sebaliknya (two-way referral) maupun rujukan
antar institusi dalam fasilitas kesehatan tersebut. Sedangkan yang
dirujuk dapat pasiennya sendiri maupun layanan penunjang lainnya.
1.3.2. Pengertian
1. Pelayanan Kesehatan adalah suatu layanan yang mencakup
diagnosa dan pengobatan penyakit, atau promosi, pemeliharaan
dan pemulihan kesehatan.
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat
3. Klasifikasi Rumah Sakit adalah pengelompokan kelas rumah sakit
berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanan.
4. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan
kesehatan dasar yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi di
puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan,
klinik pratama, klinik umum di balai/lembaga pelayanan
kesehatan, dan rumah sakit pratama.
5. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan spesialistik.
6. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan
subspesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan subspesialistik.
7. Sistem
Rujukan
Pelayanan
Kesehatan
merupakan
penyelenggaraan
pelayanan
kesehatan
yang
mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan

secara timbal balik vertikal maupun horizontal.
8. Rujukan Vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan
yang berbeda tingkatan.
9. Rujukan Horizontal merupakan rujukan antar pelayanan
kesehatan dalam satu tingkatan.
10. Indikasi Medis Rujukan yaitu pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan yang didasarkan pada indikasi medis.
1.3.3. Jenis Rujukan
Rujukan dapat dilaksanakan dari suatu fasilitas kesehatan kepada
fasilitas kesehatan lainnya sebagai berikut;
a. Vertikal : bila pasien dirujuk dari tingkat yang lebih rendah kepada
tingkat yang lebih tinggi atau sebaliknya, berdasarkan tugas dan
tanggung jawab dari kategori fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
b. Horizontal : rujukan pasien dilaksanakan antara fasilitas kesehatan
pada tingkat yang sama pada wilayah yang berbeda.
Selain itu terdapat juga rujukan spesimen, rujukan penunjang diagnostik,
rujukan pengetahuan dan rujukan tenaga ahli (dokter spesialis).
1.4.
Maksud, Tujuan dan Sasaran
1.4.1. Maksud
Maksud dari disusunnya Pedoman Sistem Rujukan berdasarkan Indikasi
Medis ini adalah untuk memberikan petunjuk dan arahan bagi fasilitas
kesehatan terkait sistem rujukan khususnya bagi masyarakat peserta jaminan
kesehatan atau asuransi kesehatan sosial
1.4.2. Tujuan
Tujuan disusunnya buku pedoman ini adalah :
1. Pelaksanaan sistem rujukan dapat terlaksana dengan baik
2. Menjadi bahan penilaian efisiensi pembiayaan bagi masyarakat peserta
jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial
1.4.3. Sasaran
Sasaran dari buku pedoman ini adalah :
1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
3. Organisasi Profesi
4. Penyelenggara Asuransi Kesehatan
1.5. Analisa Situasi Pelayanan Kesehatan di Jawa Timur

Jumlah penduduk di Jawa Timur adalah 37.476.757 jiwa yang berada pada
38 Kabupaten / Kota dengan jumlah Kecamatan sebanyak 661 dan 8.497 Desa /
Kelurahan. Jumlah tempat tidur di fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas rawat
inap, klinik rawat inap dan rumah sakit) di Provinsi Jawa Timur sebanyak 39.583,
jika dibandingkan dengan rasio 1 TT : 1000 penduduk maka di Jawa Timur sudah
melebihi 2106 tempat tidur.
1.5.1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Berdasarkan validasi data yang dilakukan antara Bidang Yankes
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinkes Kab/Kota pada bulan Oktober 2012
data fasilitas kesehatan dasar di Jawa Timur adalah sebagai berikut:
1. Puskesmas : 960 dengan Puskesmas Rawat Inap : 493 dan Puskesmas
Rawat Jalan : 467 dengan dibantu 2274 Puskesmas Pembantu
2. Klinik : 1013 (jumlah klinik termasuk jumlah RB/BP)Jumlah Praktik Dokter
Perorangan : 7652 (sumber : Profil Dinkes Prov Jatim Tahun 2011)
Analisa rasio Puskemas dibandingkan jumlah penduduk adalah 1
Puskesmas melayani 39.337 penduduk (standar 1 Puskesmas dibandingkan
30.000 penduduk, sehingga terjadi kekurangan Puskesmas sebanyak 299).
Sedangkan untuk rasio dokter, perawat, bidan di Jawa Timur berdasarkan
Permenkes 81 Tahun 2001 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan
SDM Kesehatan Tingkat Provinsi, Kabupaten / Kota serta RS adalah sebagai
berikut:
1. Jumlah Dokter yang ada 3.701 dengan rasio 1 : 2.500 maka Jawa Timur
masih membutuhkan 11.404 Dokter
2. Jumlah Perawat yang ada 34.394 dengan rasio 117 : 100.000 penduduk
maka Jawa Timur masih membutuhkan 9.790 Perawat.
3. Jumlah Bidan yang ada 15.130 dengan rasio 100 : 100.000 penduduk
maka Jawa Timur masih membutuhkan 22.661 Bidan.
1.5.2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua
Jumlah Rumah Sakit di Jawa Timur pada tahun 2011 sebanyak 330
dan berdasarkan validasi data dengan Dinas Kesehatan Kab/Kota data RS
per 31 Oktober 2012 sebanyak 345 dengan rincian sebagai berikut :
1. Rumah Sakit berdasarkan jenisnya dibagi menjadi Rumah Sakit Umum
dan Rumah Sakit Khusus. Di Jawa Timur saat ini terdapat 243 Rumah
Sakit Umum dan 100 Rumah Sakit Khusus (RS Jiwa, RS Kusta , RS
Paru, RS Mata, RS Ibu dan Anak, RS Bersalin, RS Bedah dan RS
Onkologi)
2. Rumah Sakit berdasarkan pengelolaanya dibagi menjadi Rumah Sakit
Publik dan Rumah Sakit Privat. Di Jawa Timur terdapat 103 Rumah Sakit
Publik yang dikelola oleh Pemerintah Pusat, Provinsi, Kabupaten / Kota,
BUMN dan TNI / POLRI sedangkan Rumah Sakit Privat sebanyak 240
yang dikelola oleh Badan Hukum yang berbentuk Perseroan Terbatas,
Yayasan dan juga Perkumpulan.
Sesuai Permenkes RI 340/Menkes/PER/III/2010 maka rumah sakit
diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanan yang
diberikan. Data klasifikasi rumah sakit di Jawa Timur per 31 Oktober 2012
adalah Rumah Sakit Kelas A sebanyak 5 rumah sakit, Kelas B Pendidikan
sebanyak 3 rumah sakit, Kelas B Non Pendidikan sebanyak 31 rumah sakit,
Kelas C sebanyak 77 rumah sakit dan Kelas D sebanyak 49 rumah sakit.
Dinas Kesehatan Provinsi Jatim sudah merekomendasikan sebanyak 39 RS
ke Kementerian Kesehatan RI untuk ditetapkan kelasnya, sedangkan rumah
sakit yang belum ditetapkan kelasnya sebanyak 130 RS.
Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua merupakan Rumah Sakit yang
terdapat pada Kabupaten / Kota dan biasanya merupakan Rumah Sakit kelas
D, C dan B. Rumah Sakit kelas D harus mempunyai fasilitas dan kemampuan

pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) Pelayanan Medik Spesialis Dasar.
Rumah Sakit kelas C memiliki 4 spesialis yaitu spesialis Bedah, spesialis
Penyakit Dalam, spesialis Anak dan spesialis Obstetri & Kandungan, dengan
dibantu oleh spesialis Anestesiologi & Reaminasi, spesialis Radiologi dan
spesialis Patologi. Sedangkan Rumah Sakit kelas B selain 4 spesialis dasar
ditambah lagi dengan 4 Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, 8 Pelayanan
Medik Spesialis Lainnya dan 2 Pelayanan Medik Subspesialis Dasar.
Di Jawa Timur terdapat RS kelas D berjumlah 7 RS terletak di Kalisat
Jember, Tongas Probolinggo, Sumberrejo dan Padangan di Bojonegoro,
Ngimbang Lamongan, Lawang dan Besuki Situbondo. Sedangkan RS kelas
C berjumlah 19 RS dan 24 RS kelas B. Rumah Sakit kelas C tersebar pada
32 Kabupaten / Kota , sedangkan RS kelas B pada 24 Kabupaten / Kota.
1.5.3. Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga
Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, 12 Pelayanan Medik Spesialis
Lain dan 13 Pelayanan Medik Sub Spesialis. Rumah Sakit kelas A biasanya
merupakan pusat layanan terbaik pada suatu wilayah regional yang memiliki
peralatan terkini dimaksudkan untuk menjadi pusat rujukan tertinggi. Di Jawa
Timur, Rumah Sakit kelas A terdapat di Surabaya (RS Dr. Soetomo, RSAL Dr
Ramelan, RS Jiwa Menur) dan di Malang (RS Saiful Anwar, RS Jiwa
Lawang). Selain itu terdapat RS kelas B yang memiliki pelayanan
subspesialistik yaitu RS Haji Surabaya. Keenam RS tersebut merupakan
pelayanan kesehatan tingkat ketiga yang terdapat di Jawa Timur. Rumah
Sakit kelas B di Jawa Timur yang dahulu sudah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan RI saat ini sudah tidak sesuai lagi dengan standar klasifikasi kelas
RS dikarenakan Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang klasifikasi rumah
sakit baru dikeluarkan tahun 2010 .
Bab II
PERSYARATAN PELAYANAN KESEHATAN
2.1. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

2.1.1. Definisi :
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan dasar
yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi di Puskesmas, puskesmas
perawatan, tempat praktek perorangan, klinik pratama, klinik umum di balai
lembaga/pelayanan kesehatan dan rumah sakit pratama1
2.1.2. Jenis dan Jumlah Tenaga Medis :
Jenis Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di Jawa Timur adalah pelayanan
kesehatan dasar yang diberikan oleh Dokter dan dokter gigi pada:
1.
Puskesmas rawat jalan dan Puskesmas Rawat Inap
2.
Klinik pratama rawat jalan dan Klinik pratama rawat inap
3.
Rumah Sakit Pratama
4.
Tempat praktik perorangan,
Jumlah Tenaga Medis di sarana kesehatan tingkat pertama adalah sebagai

berikut :
No
Jenis Pelayanan
Jumlah Tenaga Medis
Puskesmas Rawat Jalan
Puskesmas Rawat Inap
Klinik Pratama Rawat Jalan2
Klinik Pratama Rawat Inap
Rumah Sakit Pratama3
Tempat praktik perorangan
Minimal 1 (satu) dokter umum dan dokter

gigi
Minimal 2 (dua) dokter umum dan dokter
gigi
Minimal 2 (dua) dokter umum dan atau
dokter gigi
Minimal 2 (dua) dokter umum dan atau
dokter gigi
Hingga bulan Oktober 2012 di Jawa Timur
belum ada RS Pratama
1 (satu) dokter umum dan atau dokter gigi
2.1.3. Kemampuan Sarana Prasarana dan Peralatan Puskesmas mengacu pada

Bab 2.2 Standar Sumber Daya dan lampiran 12 s. d. 16 Buku Standar
Puskesmas Dinkes Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 , sedangkan untuk klinik
mengacu
pada
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
:
028/MENKES/Per/I/2011.
1
Permenkes 001/Menkes/PER/I/2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Kepmenkes 028/Menkes/SK/I/2011 tentang Klinik
3
Persyaratan RS Pratama mengikuti Juknis/Pedoman yang akan dikeluarkan oleh Kemenkes RI.
2
1.
Puskesmas Rawat Jalan mempunyai standar minimal ruang diantaranya

ruang pendaftaran dan rekam medik, gawat darurat, poli umum, poli gigi
dan mulut, poli KIA/KB, imunisasi, klinik gizi dan laktasi, klinik laktasi,
konsultasi/promosi kesehatan, kamar obat/kefarmasian, laboratorium,
ruang bersalin, ruang tindakan, ruang kepala puskemas, gudang obat dan
administrasi/kantor. Peralatan medis minimal diantaranya set pemeriksaan
umum, set pemeriksaan mata, set ruang tindakan, oksigen set, APD set,
THT set, set peralatan KIA, set laboratorium dasar.
2.
Puskesmas Rawat Inap mempunyai standar ruang seperti Puskesmas

Rawat Jalan ditambah dengan ruang rawat inap dengan tempat tidur
sejumlah 6 (enam) sampai dengan 10 (sepuluh). Peralatan medis
Puskesmas Rawat Inap meliputi peralatan Puskesmas Rawat Jalan
ditambah beberapa set peralatan diantaranya untuk ruang tindakan, ruang
bersalin, IGD dan set untuk pemeriksaan laboratorium kimia klinik serta
disesuaikan dengan sumber daya yang mendukung.
3.
Sarana Klinik Pratama Rawat Jalan meliputi antara lain ruang

pendaftaran/ruang tunggu, konsultasi dokter, administrasi, tindakan,
farmasi, kamar mandi/wc dan ruangan lain sesuai kebutuhan pelayanan.
4.
Sarana Klinik Pratama Rawat Inap seperti klinik pratama rawat jalan
ditambah ruang rawat inap dengan tempat tidur minimal 5 (lima) dan
maksimal sebanyak 10 (sepuluh).
5.
Sarana prasarana dan peralatan RS Pratama disesuaikan dengan

pedoman dan petunjuk teknis dari Kementerian Kesehatan RI
6.
Sarana Praktik Perorangan meliputi antara lain ruang pendaftaran / ruang

tunggu, ruang konsultasi dokter, kamar mandi / WC
Prasarana Puskesmas dan klinik meliputi antara lain instalasi air, intalasi
listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengolahan limbah, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran dan sarana lainnya sesuai kebutuhan. Untuk
Puskesmas maupun Klinik Pratama Rawat Inap dilengkapi dengan
ambulance. Beberapa peralatan medis dan non medis di Puskemas, Klinik
maupun di Praktik Perorangan harus memenuhi standar mutu, keamanan dan
keselamatan dan untuk peralatan medis harus memiliki izin edar, diuji dan
dikalibrasi secara berkala sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.1.4. Kemampuan Pelayanan Medis
Kemampuan pelayanan medis di pelayanan kesehatan tingkat pertama
mengacu pada Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Tahun 2006 dan Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskemas.
2.2. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

2.2.1. Definisi
Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua adalah pelayanan kesehatan
spesialistik yang diberikan oleh dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik 4
2.2.2. Jenis dan Jumlah Tenaga Medis
Jenis Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua di Jawa Timur adalah:
1. RS Kelas D
2. RS Kelas C
3. RS Kelas B yang belum mempunyai tenaga subspesialistik
Kondisi ini berbeda dengan Permenkes nomor 001 Tahun 2012 yang
menggolongkan RS Kelas B pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga,
disebabkan banyaknya RS kelas B di Jaw Timur yang tenaga subspesialisnya
tidak lengkap karena mutasi maupun pensiun dan belum ada gantinya.
Jumlah Tenaga Medis di sarana kesehatan tingkat kedua di Jawa Timur
adalah sebagai berikut :
No
Jenis
Pelayanan
RS Kelas D
RS Kelas C
RS Kelas B
Spesialis
Dasar5
minimal 2
dokter
spesialis
dasar tetap
masing
masing
minimal 1
orang
masingmasing
minimal 2
orang
Jumlah Tenaga Medis Spesialistik

Spesialis
Spesialis
Subspesialis 8
Penunjang6
lain7
-
masing
masing
minimal 1
orang
masingmasing
minimal 1
orang
kurang dari
8 spesialis
lain
kurang dari 2
subspesialis
2.2.3. Kemampuan Sarana & Prasarana

Sarana pelayanan kesehatan tingkat kedua terdiri dari:
1.
4
5
6
7
Instalasi Rawat Jalan adalah tempat konsultasi, pemeriksaan dan

pengobatan pasien oleh dokter ahli di bidang masing-masing yang
disediakan untuk pasien yang membutuhkan waktu singkat untuk
Permenkes 001/Menkes/PER/I/2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Spesialis Anak, Bedah, Obgyn dan Penyakit Dalam
Spesialis Radiologi, Rehabilitasi Medis, Anestesi, Patologi Klinik dan Patologi Anatomi
Spesialis Mata, THT, Saraf, Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Kelamin, Kedokteran Jiwa, Paru,
Orthopedi, Urologi, Bedah Saraf, Bedah Plastik dan Kedokteran Forensik
Lihat poin 2.3.3.3
penyembuhannya atau tidak memerlukan pelayanan perawatan.

Poliklinik juga berfungsi sebagai tempat untuk penemuan diagnosa dini,
yaitu tempat pemeriksaan pasien pertama dalam rangka pemeriksaan
lebih lanjut di dalam tahap pengobatan penyakit. Kebutuhan sarana
pelayanan Rumah Sakit Kelas C terdiri dari:
2.
Poli Umum, terdiri dari 4 Klinik Spesialistik dasar, antara lain :

Klinik Penyakit Dalam, Klinik Anak, Klinik Bedah, Klinik
Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Klinik tambahan/pelengkap antara lain: Klinik Mata,Klinik Telinga

Hidung dan Tenggorokan (THT), Klinik Gigi dan Mulut, Klinik
Kulit dan Kelamin, Klinik Saraf, Klinik Jiwa, Klinik Rehabilitasi
Medik, Klinik jantung, Klinik Paru, Klinik Bedah Saraf, Klinik
Ortopedi, Klinik Kanker, Klinik Nyeri, Klinik Geriatri. Dalam
kondisi tertentu pelayanan rawat jalan / rawat inap bisa
dilakukan oleh dokter umum dengan ketentuan tertentu sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Pelayanan Gawat Darurat pada Pelayanan Kesehatan Tingkat kedua

harus mampu melayani 24 jam secara terus menerus 7 hari dalam
seminggu. Memiliki dokter spesialis empat besar yang siap panggil (oncall), dokter umum yang siaga di tempat (on-site) dalam 24 jam yang
memiliki kualifikasi pelayanan GELS (General Emergency Life Support)
dan atau ATLS + ACLS dan mampu memberikan resusitasi dan
stabilisasi ABC (Airway, Breathing, Circulation) serta memiliki alat
transportasi untuk rujukan dan komunikasi yang siaga 24 jam.
- Program Pelayanan pada UGD :
True Emergency (Kegawatan darurat)
False Emergency (Kegawatan tidak darurat)
Cito Operation.
Cito / Emergency High Care Unit (HCU).
Cito Laboratorium.
Cito Radiodiagnostik.
Cito Darah.
Cito Depo Farmasi.
- Pelayanan Kegawatdaruratan pada UGD :
Pelayanan Kegawatdaruratan Bedah
Pelayanan Kegawatdaruratan Obgyn
Pelayanan Kegawatdaruratan Anak
Pelayanan Kegawatdaruratan Penyakit Dalam
Pelayanan Kegawatdaruratan Kardiovaskuler
- Pelayanan Gawat Darurat untuk RS kelas D adalah Level I yaitu
mampu menangani permasalahan pada Jalan nafas (airway),
pernafasan (breathing) dan sirkulasi pembuluh darah (circulation),
melakukan stabilisasi dan evakuasi.
- Pelayanan Gawat Darurat 24 jam untuk RS kelas C adalah Level II
yaitu mampu menangani permasalahan pada Jalan nafas (airway),
10
pernafasan (breathing) dan sirkulasi pembuluh darah (circulation)

lengkap dengan ventilator, penilaian disability, penggunaan obat,
EKG, dan bedah cito dan pelayanan ambulance.
- Pelayanan Gawat Darurat 24 jam untuk RS Kelas B tanpa
pelayanan sub spesialistik adalah Level III yaitu mampu menangani
permasalahan pada Jalan nafas (airway), pernafasan (breathing)
dan sirkulasi pembuluh darah (circulation) lengkap dengan
ventilator, penilaian disability, penggunaan obat, EKG, defibrilator
dengan observasi, High Care Unit (HCU) dan bedah cito serta
pelayanan ambulance.
3.
Instalasi Rawat Inap rumah sakit meliputi kegiatan asuhan dan

pelayanan keperawatan, pelayanan medis, gizi, administrasi pasien,
rekam medis, pelayanan kebutuhan keluarga pasien (berdoa,
menunggu pasien, mandi, bab, dapur kecil/pantry, konsultasi medis).
Pelayanan kesehatan di Instalasi Rawat Inap mencakup antara lain :
- Pelayanan keperawatan.
- Pelayanan medik (Pra dan Pasca Tindakan Medik).
- Pelayanan penunjang medik :
Konsultasi Radiologi.
Pengambilan Sample Laboratorium.
Konsultasi Anestesi.
Gizi (Diet dan Konsultasi).
Farmasi (Depo dan Klinik).
Rehab Medik (Pelayanan Fisioterapi dan Konsultasi).
4.
Instalasi Perawatan Intensif9 merupakan instalasi untuk perawatan

pasien yang dalam keadaan sakit berat sesudah operasi berat yang
memerlukan secara intensif pemantauan ketat dan tindakan segera.
Instalasi ICU (Intensive Care Unit) merupakan unit pelayanan khusus di
rumah sakit yang menyediakan pelayanan yang komprehensif dan
berkesinambungan selama 24 jam.
5.
Pelayanan Hemodialisa merupakan pelayanan bagi pasien yang

membutuhkan fasilitas cuci darah akibat terjadinya gangguan pada
ginjal.
6.
Instalasi kebidanan dan penyakit kandungan (obstetri dan ginekologi)

meliputi :
- Pelayanan persalinan yang terdiri dari : pemeriksaan pasien baru,
asuhan persalinan kala I, asuhan persalinan kala II (pertolongan
persalinan), dan asuhan bayi baru lahir.
- Pelayanan nifas yang terdiri dari : pelayanan nifas normal dan
pelayanan nifas bermasalah (post sectio caesaria, infeksi, pre
eklampsi / eklampsi).
Permenkes 1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensif Care Unit (ICU) di RS
11
- Pelayanan gangguan kesehatan reproduksi / penyakit kandungan

yang terdiri dari pelayanan keguguran, penyakit kandungan dan
kelainan kehamilan.
- Pelayanan tindakan/operasi kebidanan untuk memberikan
tindakan, misalnya ekserpasi polip vagina, operasi sectio caesaria,
operasi myoma uteri, dll. Kegiatan ini dilakukan pada ruang operasi
yang berada di Instalasi Bedah Sentral dan baru dapat
dilaksanakan pada Instalasi Kebidanan apabila telah memiliki
peralatan operasi yang memadai (misalnya peralatan anaestesi,
meja operasi, monitor pasien serta lampu operasi).
- Pelayanan KB (Keluarga Berencana). Dalam rangka meningkatkan
kesehatan ibu dan anak telah ditetapkan bahwa Sarana Pelayanan
Kesehatan Kabupaten / Kota Bahwa 75% RS di Kab / Kota
menyelenggarakan PONEK (penambahan ruangan untuk
Emergency Ibu & Anak)
7.
Instalasi bedah sentral (COT / Central Operation Theatre) merupakan

suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi sebagai tempat untuk
melakukan tindakan pembedahan secara elektif maupun akut, yang
membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus lainnya. Pelayanan
bedah dapat meliputi :
- Bedah minor (antara lain : bedah insisi abses, ekstirpasi, tumor
kecil jinak pada kulit, ekstraksi kuku / benda asing, sirkumsisi).
- Bedah umum dan bedah sub spesialistik (antara lain: kebidanan,
onkologi / tumor, urologi, orthopedic, plastik dan rekonstruksi berat,
anak, kardiotorasik dan vaskuler)
8.
Instalasi Farmasi mampu untuk:

- Melakukan perencanaan, pengadaan dan penyimpanan obat, alat
kesehatan reagensia, radio farmasi, gas medik sesuai formularium
RS.
- Melakukan kegiatan peracikan obat sesuai permintaan dokter baik
untuk pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan
- Pendistribusian obat, alat kesehatan, regensia radio farmasi & gas
medis.
- Memberikan pelayanan informasi obat dan melayani konsultasi
obat.
- Mampu mendukung kegiatan pelayanan unit kesehatan lainnya
selama 24 jam.
9.
Radiologi adalah Ilmu kedokteran yang menggunakan teknologi

pencitraan / imejing (imaging technologies) untuk mendiagnosa dan
pengobatan penyakit. Merupakan cabang ilmu kedokteran yang
berkaitan dengan penggunaan sinar-X (;X-Ray) yang dipancarkan
oleh pesawat sinar-X atau peralatan-peralatan radiasi lainnya dalam
rangka memperoleh informasi visual sebagai bagian dari
pencitraan/imejing kedokteran (medical imaging).
12
Instalasi Radiologi melakukan pelayanan sesuai kebutuhan dan

permintaan dari unit-unit kesehatan lain di RSU tersebut. Unit
Radiologi dapat pula melayani permintaan dari luar.
Pelayanan Radiologi meliputi pelayanan radiodiagnostik non invasif
dengan dan tanpa kontras, yaitu :
- Radiodiagnostik (non invasif)
Non Kontras (antara lain foto : tulang-tulang, toraks, jaringan
lunak, abdomen)
Dengan Kontras (antara lain foto : IVP, cholecistografi,
fistulografi, ceptografi, histero salfingografi, esofagografi,
maag duodenografi, colon inloop (barium enema), cor
anaupe)
- Pemeriksaan USG untuk kelainan-kelainan abdominal, kebidanan
dan penyakit kandungan.
- Mampu mendukung kegiatan unit lainnya selama 24 jam sehari dan
7 hari dalam seminggu.
10.
11.
Instalasi Sterilisasi Pusat (Central Supply Sterilization Department)

mempunyai
fungsi
menerima,
memproses,
memproduksi,
mensterilkan menyimpan serta mendistribusikan instrumen medis
yang telah disterilkan ke berbagai ruangan di rumah sakit untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan pasien.
Kegiatan utama dalam Instalasi Sterilisasi Pusat (CSSD) adalah
dekontaminasi instrumen dan linen baik yang bekas pakai maupun
yang baru serta bahan perbekalan baru. Dekontaminasi merupakan
proses mengurangi jumlah pencemar mikroorgsanisme atau
substansi lain yang berbahaya baik secara fisik atau kimia sehingga
aman untuk penanganan lebih lanjut. Proses dekontaminasi meliputi
proses perendaman, pencucian, pengeringan sampai dengan proses
sterilisasi itu sendiri. Barang/ bahan yang didekontaminasi di CSSD
seperti Instrumen kedokteran, sarung tangan, kasa/ pembalut, linen,
kapas.
Sistem ini merupakan salah satu upaya atau program pengendalian
infeksi di rumah sakit, dimana merupakan suatu keharusan untuk
melindungi pasien dari kejangkitan infeksi.
Kegiatan dalam instalasi CSSD adalah sebagai berikut:
- Menerima bahan, terdiri dari barang / linen / bahan perbekalan baru
dari instalasi farmasi yang perlu disterilisasi serta instrumen dan
linen yang akan digunakan ulang (reuse).
- Mensortir, menghitung dan mencatat volume serta jenis bahan,
barang dan instrumen yang diserahkan oleh ruang/unit/iInstalasi
Rumah Sakit Umum.
- Melaksanakan proses dekontaminasi meliputi : Perendaman,
Pencucian, Pengeringan, Pengemasan dan Sterilisasi
- Distribusi; menyerahkan dan mencatat pengambilan barang steril
oleh ruang/unit /Instalasi rumah sakit Umum yang membutuhkan.
Instalasi Laboratorium melayani tiga bidang keahlian yaitu patologi
klinik, patologi anatomi dan forensik sampai batas tertentu dari pasien
13
rawat inap, rawat jalan serta rujukan dari rumah sakit umum lain,
Puskesmas atau Dokter Praktek Swasta. Pemeriksaan laboratorium
meliputi :
- Patologi klinik (Hematologi, analisa urine dan tinja, kimia klinik,
serologi/ immunologi, Mikrobiologi (secara terbatas).
- Diagnostik patologi, melakukan pemeriksaan lengkap untuk
histopatologi, potong beku, sitopatologi dan sitologi.
- Forensik dapat melakukan perawatan mayat dan bedah mayat.
Pelayanan laboratorium tersebut dilengkapi pula oleh fasilitas sebagai
berikut:
- Blood Sampling dan Bank Darah
- Administrasi penerimaan spesimen
- Gudang regensia & bahan kimia
- Fasilitas pembuangan limbah
- Perpustakaan, atau setidaknya rak-rak buku
12.
Instalasi Rehabilitasi Medik bertujuan memberikan pelayanan

pengembalian fungsi tubuh semaksimal mungkin kepada penderita
sesudah kehilangan / berkurangnya fungsi dan kemampuan yang
meliputi, upaya pencegahan / penanggulangan, pengembalian fungsi
dan mental pasien yang mencakup :
- Rehabilitasi Fisik :
Rehabilitasi sistem kardiovaskular
Rehabilitasi sistem pernafasan
Rehabilitasi sistem neuromuskuler dan lokomotor
- Rehabilitasi Mental
- Rehabilitasi Sosial
13.
Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit adalah :

- Tempat meletakkan/penyimpanan sementara jenazah sebelum
diambil keluarganya.
- Tempat memandikan/dekontaminasi jenazah.
- Tempat mengeringkan jenazah setelah dimandikan
- Otopsi jenazah.
- Ruang duka dan pemulasaraan.
14.
Instalasi Gizi / dapur mempunyai fungsi untuk mengolah, mengatur

makanan pasien setiap harinya, serta konsultasi gizi. Sistem
pelayanan dapur yang diterapkan di rumah sakit adalah sentralisasi
kecuali untuk pengolahan formula bayi.
15.
Instalasi Pencucian Linen/ Laundry adalah tempat pencucian linen

yang dilengkapi dengan sarana penunjangnya berupa mesin cuci, alat
dan desinfektan, mesin uap (steam boiler), pengering, meja, dan
mesin setrika. Kegiatan pencucian linen terdiri dari :
- Pengumpulan
Pemilahan antara linen infeksius dan non-infeksius dimulai
dari sumber dan memasukkan linen ke dalam kantong
plastik sesuai jenisnya serta diberi label.
Menghitung dan mencatat linen di ruangan.
14
- Penerimaan
Mencatat linen yang diterima dan telah terpilah antara
infeksius dan non-infeksius.
Linen dipilah berdasarkan tingkat kekotorannya.
- Pencucian
Menimbang berat linen untuk menyesuaikan dengan
kapasitas mesin cuci dan kebutuhan deterjen dan
desinfektan.
Membersihkan linen kotor dari tinja, urin, darah, dan
muntahan kemudian merendamnya dengan menggunakan
desinfektan.
Mencuci dikelompokkan berdasarkan tingkat kekotorannya.
- Pengeringan
- Penyetrikaan
- Penyimpanan
Linen harus dipisahkan sesuai dengan jenisnya.
Linen baru yang diterima ditempatkan di lemari bagian
bawah.
Pintu lemari selalu tertutup.
- Distribusi dilakukan berdasarkan kartu tanda terima dari petugas
penerima, kemudian petugas menyerahkan linen bersih kepada
petugas ruangan sesuai kartu tanda terima.
- Pengangkutan
Kantong untuk membungkus linen bersih harus dibedakan
dengan kantong untuk membungkus linen kotor.
Menggunakan kereta dorong yang berbeda warna dan
tertutup antara linen bersih dan linen kotor. Kereta dorong
harus dicuci dengan desinfektan setelah digunakan
mengangkut linen kotor.
Waktu pengangkutan linen bersih dan kotor tidak boleh
dilakukan bersamaan.
Linen bersih diangkut dengan kereta dorong yang berbeda
warna.
Rumah Sakit yang tidak mempunyai laundry tersendiri,
pengangutannya dari dan ke tempat laundry harus
menggunakan mobil khusus.
16.
Bengkel Mekanikal dan Elektrikal (Workshop) tugas pokok dan fungsi

yang harus dirangkum adalah :
- Pemeliharaan dan perbaikan ringan pada :
Peralatan medik (Optik, elektromedik, mekanis dll)
Peralatan penunjang medik
Peralatan rumah tangga dari metal/ logam (termasuk tempat
tidur)
Peralatan rumah tangga dari kayu
Saluran dan perpipaan
Listrik dan elektronik.
15
- Kegiatan perbaikan dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :

Laporan dari setiap unit yang mengalami kerusakan alat
Peralatan diteliti tingkat kerusakannya untuk mengetahui
tingkat perbaikan yang diperlukan kepraktisan teknis
pelaksanaan perbaikannya (apakah cukup diperbaiki
ditempatnya, atau harus dibawa ke ruang workshop)
- Analisa kerusakan
- Proses pengadaan komponen / suku cadang
- Pelaksanaan perbaikan / pemasangan komponen
- Perbaikan bangunan ringan
- Listrik/ Elektronik
- Telpon / Aiphone / Audio Visual.
Kemampuan pelayanan medis dibagi menurut kelas RS yaitu RS kelas B, RS
kelas C dan RS kelas D. Rincian ini dimaksudkan agar beban dapat terbagi
secara lebih merata sehingga RS dapat melayani pasien dengan lebih baik
dan dapat lebih efisien dalam menggunakan sumber daya dan sumber dana
yang tersedia. Kelas RS A tidak dirinci, karena dianggap sebagai pusat
rujukan tertnggi maka semua kasus dapat ditanganinya.
Adapun lampiran selengkapnya kemampuan pelayanan medis yang
dirangkum dari RS kelas B, C dan D di Jawa Timur adalah sebagai berikut:
2.2.4.1. Kemampuan Pelayanan Medis Penyakit Anak
JENIS PELAYANAN MEDIS
RS
RS
RS
KELAS B KELAS C KELAS D
Abscess
Actinomycosis
Acute abdomen
Acute bronchiolitis due to resiratory syncytial
virus
Acute bronchitis, unspecified
Acute laryngitis
Acute lymphadenitis, unspecified
Acute maxillary sinusitis
Acute pharyngitis, unspecified

Acute serous otitis media
Allergic rhinitis, unspecified
Amebiasis
Anemia
Allergy, unspecified
Apnea attacks
16
RS
RS
RS
Ascariasis
Aspiration pneumonia
Asthma bronchiole, unspecified

Avian influenza
Bacteraemia and septicemia
Bell`s palsy
Bronchitis, not specified as acute or chronic
Bronchitis and pneumonitis due to chemicals,

gases, fumes and vapours
Bronchopneumonia, unspecified
Bronchopulmonary dysplasia
Candidal stomatitis
Caput succedaneum/cephalhaematoma due to
birth injury
Cellulitis, unspecified
Cerebral palsy
Chancroid
Child of diabetic mother
Cholera
Chromoblastomycosis
Chronic lymphadenitis, except mesenteric
Chronic pharyngitis
Chronic serous otitis media
Chronic viral hepatitis, unspecified (hepatitis
kronik)
Colic abdomen
Conjuctivitis
Conjunctivitis due to adenovirus (h13.1*)
Constipation
Cutaneus larva migran

Cytomegaloviral diseases, unspecified
Dehydration
Dengue fever
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
Dermatitis herpetiformis
Dermatitis, unspecified
17
RS
RS
RS
Developmental disorder of speech and

language unspecified
Developmental disorders of scholastic skills,

unspecified
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed

infectious origin
Diphteria
Dysentry bacilli
Dyspepsia
Encephalitis
Enteritis due to yersinia enterocolitica
Enteroviral vesicular stomatitis with exanthem
Enteroviral vesicular stomatitis with exanthem
Epilepsi
Epilepsy, unspecified
Erythema infectiosum [fifth disease]

Febrile convulsion
Febris
Filariasis
Food allergy
Food intolerance ringan dan respond dalam

teraphy awal
Gastritis, unspecified
Gastro-enteritis
Gastro-enteritis dengan dehidrasi
Gastrointestinal tularaemia
Giardiasis
Gonorrhea
Granuloma inguinale
Hepatitis
Hepatitis A with hepatic coma
Hepatomegaly, not elsewhere classified
Hereditary factor vii deficiency (hemofilia)
Herpes simplex
Hidradenitis suppurativa, carbuncle.
Herpes zoster
HIV disease resulting in mycobacterial infection
18

HIV/AIDS
RS
RS
RS
Hookworm diseases
Hydrocele, unspecified
Hydrocephalus, unspecified
Hypoglycemia
Hypospadias, unspecified
Hypothermia
Ichthyosis vulgaris
Ileus
Ileus paralitik
Impetigo [any organism] [any site]

Infection of umbilicus
Jaundice of newborn
Leptospirosis
Maduromycosis
Malaria
Marasmus
Kernicterus
Kwashiorkor
Malabsorbsion
Meningitis
Meningitis in bacterial diseases classified
elsewhere
Meningitis in mycoses
Mental retardation
Morbilli
Motor neuron disease
Mumps
Nasopharyngitis
Necrotizing enterocolitis
Neonatal convulsion
Neonatal, berat badan lahir >2499 grams
dengan anomali mayor atau kondisi herediter
ringan
dengan kongenital/infeksi perinatal
dengan sindroma aspirasi
Neonatal, berat badan lahir >2499 grams tanpa
prosedur mayor
19
RS
RS
RS
Neonatal, berat badan lahir 1000-1499 grams

tanpa prosedur mayor
Neonatal, berat badan lahir <1000 grams
dengan prosedur mayor


dengan sindroma distres pernafasan



Nonspecific lymphadenitis unspecified
Nonspecific urethritis
Osteomyelitis
Other and unspecified convulsions
Other infantile cerebral palsy
Patent ductus arteriosus
Peritonitis pancreatitis
Peritonitis tuberculosis
Pertussis
Plague (pes)
Pneumo thorax
Poliomyelitis
Rabies
Respiratory stress syndrome
Respiratory tuberculosis unspecified, without
meantion of bacteriological or histological
confirmation
Rheumatic fever
Rheumatic heart disease
Scabies
Schistosomiasis
Septicemia
20
RS
RS
RS
Sialadenitis
Sinusitis, otitis media, mastoiditis, pertonsilar
Staphylococcal bacteremia
Staphylococcal pneumonia
Strongyloidiasis
Superficial infections, including folliculitis,
Syphilis
Taeniasis
Toxoplasmosis
Toxoplasmosis, unspecified
Tetanus
Trichomoniasis
Tuberculosis kutis
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum
microscopy with or without culture
Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue
Typhoid fever
Unspecifed diabetes mellitus
Urinary tract infection
Urinary tract infection, site not specified
Urticaria, unspecified
Varicella
Vasomotor rhinitis
Viral gastroenteritis
Viral intestinal infection, unspecified
Viral pneumonia, unspecified
Vitamin deficiencies
Vitamine K defficiency
Vomiting associated with other psychological

disturances
21
2.2.4.2. Kemampuan Pelayanan Medis Bedah

BEDAH ANAK
Herniotomi Pada Anak
Hidrocele Komunikan
Hidrocele Punikuli
Hidrocele Testis
Illeustomi Pada Anak
Laparatomi Pada Anak
BEDAH CARDIOVASCULAR
Aspirasi Pneumotoraks
Cimino
Fraktur Costae
Incision Of Chest Wall And Pleura
Pasang Water Sealed Drainage (Wsd)
Repair Kerusakan Pembuluh Darah
Repair Vascular Dg Graft
Segmentektomi Paru
Thorakotomy Lubectomy Tumor Paru *
Thorakotomy Pada Emphiema
Thorakotomy Pada Hematothorax
Thorakotomy Pada Hematothorax Dg
Lubectomy Paru
Thorakotomy Pada PDA ( Patent Ductus
Ateriosus Persistent ) *
Thorakotomy Pada Tamponade Jantung *
Thorakotomy Pada Tumor Mediastinum
Thorakotomy Pada Tumor Pleura
Trauma Dada Mayor
Ventricular Shunt Ringan *
BEDAH DIGESTIF
Abdominoperineal Resection (Miles)
Adhesiolisis Peritoneal
Anastomosis Of Small Intestine To Rectal
Stump
Anastomosis Other Small-To-Large Intestinal
RS
RS
RS
**
22

Anastomosis Small-To-Small Intestinal
Anastomosis, Small To Large Intestine
Anoplasty
Anoplasty Atresia Ani Letak Rendah ( Cutback
Incision )
Anoplasty Pada Setriktura Anus
Anoplasty PSA ( Postero Sagital Anoplasty )
Anoscopy
Anoscopy Biopsi
Appendectomy
Appendicitis Akut
Appendectomy Dan Drainage Appendiceal
Abses
Bilateral Repair Of Inguinofemoral Hernia
Bilateral Repair Of Inguinofemoral Hernia With
Graft
Billio Digestif Shunting
Biopsi Rectum Full Thickness
Businasi
Colostomy
Choledocho-Jejunostomy Roux En Y
Cholesistectomy
Closed Drainage Abses Hepar
Closure Of Intestinal Stoma
Hemicolectomy Colon
Colostomy Atresia Ani Letak Tinggi
Complex Biliary Tract Procedure
Cysto Jejunostomy Roux En Y Pada Kista
Empedu
Cysto Jejunostomy Roux En Y Pada Kista
Pankreas
Cystostomy
Divertikulitis, Divertikulosis Dan Penyakit
Peradangan Usus Besar
Drainage Periureteral, Abdominal Abses
Duhamel
Eksisi Kelenjar Inguinal
RS
RS
RS
23

Eksplorasi Koledokus
Eksterpasi Polip
Excision Of Large Intestine, Partial
Excision Or Destruction Of Peritonium
Exici Non Polip Recti Dengan GA
Exici Polip Recti Dengan LA
Exteriorization Of Large Intestine
Exteriorization Of Small Intestine
Gastrectomi (Bilroth)
Gastrostomy
Haemoroidectomy
Hemikolektomi Dengan Penyulit Minor
Hernia Incarcerata
Hirschsprung`S / Colostomy Pada
Hirschsprung`S
Ileostomy
Ileus Obstruksi
Internal Bleeding Ruptur Hepar Simple
Internal Bleeding Ruptur Hepar Stelata
Internal Bleeding Ruptur Lien
Internal Bleeding Selain Ruptur Hepar Dan
Lien
Intra-Abdominal Manipulation Of Intestine
Invaginasi
Isolation Of Intestinal Segment
Koledoko Jejunostomi
Koledokotomi
Kolesistektomi
Laparascopic Diagnostic
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomi Eksplorasi Karena Trauma
Tumpul/Tajam
Laparatomi Peritonitis
Laparatomi Tumor Usus Reseksi Sambung
Usus
Laparatomy
Laparatomy Percobaan
RS
RS
RS
24

Laparatomy Shunting Roux En Y
Laparatomy VC
Laparoscopic Appendectomy
Laparotomy Eksplorasi
Laparotomy Eksplorasi Dengan Stoma
LAR End To End Anastomose
LAR Dengan Colostomy ( Anterior Resection
Of Rectum With Synchronous Colostomy )
Lavage
Limpadenektomi Ileoinguinal
Limpadenektomi Recto Peritoneal
Lve (Ligasi Varices Esofagus)
Megacolon Hirschsprung
Open And Other Left Hemicolectomy
Open And Other Resection Colon Transfersum
Open And Other Sigmoidectomy
Open Drainage Abses Hepar
Other And Open Bilateral Repair Of Inguinal
Hernia, One Direct And One Indirect
Other And Unspecified Partial Excision Of
Large Intestine
Other Gastroenterostomy
Other Hernia Repair
Other Unilateral Femoral Herniorrhaphy (
Double Basini )
Pancreatectomy
Pancreatectomy Roux En Y
Penutupan Stoma Pada Colostomy ( Closure
Of Stoma Of Large Intestine )
Penutupan Stoma Pd Ileustomy ( Closure Of
Stoma Of Small Intestine )
Percutaneous Cystostomy(Closed Cystotomy)
Perianal Fistulotomi
Periappendiculer Abscess
Peritonitis
Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah
Potong Colostomy
Potong Stoma Pada Soave
RS
RS
RS
25

Prolaps Recti ( Repair )/ Rektopexy
Rectosigmoidoscopy
Repair Of Anus
Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft Or
Prosthesis
Repair Of Intestinal
Repair Of Liver
Repair Of Umbilical Hernia
Repair Recto Vaginal Fistula
Repair Sub Total Perianal Rupture
Repair Subtotal Perianal Ruptur Late/Old
Reseksi Anastomosis Usus
Reseksi Hepar
Ruptur Gaster Gastrojejunustomy +
Jejunustomy Feeding
Soave
Splenektomi Parsial
Stapler Haemorroidectomi
Suture Of Laceration Of Duodenum
Suture Of Laceration Of Small Intestine
Trauma Abdominal
Tumor Abdomen Diluar Usus
Tumor-Tumor Pencernaan
Zigmoidoscopy
BEDAH KEPALA LEHER
Abses Madibula
Bibir Sumbing
Close Reduction Of Maxillary And Mandibular
Fracture
Close Reduction Of Separated Apiphysis
Close Reduction Of Zigomatic Fracture
Closed Reduction Fractur Nasal
Thyroidectomy Complete
Diseksi Leher Radikal / Modifikasi Fungsional
Drainage Of Face Or Floor Of Mouth
Eksisi Kelenjar Liur Sub Mandibula
RS
RS
RS
**
26

Eksisi Kista Tiroglosus
Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
Eksplorasi Kista Tiroid
Ekstrasi Benda Asing Di Saluran Cerna
Atas/Bawah
Excision Or Destruction Of Lesion Or Tissue Of
Tongue
Fraktur Maksila/Zygoma
Fraktur Mandibula
Fraktur Maksila Le Fort
Fraktur Muka Multiple
Fraktur Os Nasal
Fraktur Rahang
Glossectomy Partial
Glossectomy Total
Hemiglosektomi
Hemiglosektomi Dan Diseksi Leher Radikal
Labio Genatopalatoschisis
Labiopalatoplasti
Labioplasti/ Repair Of Cleft Lip
Lobuloplasty
Mandibulektomi Totalis
Mucocele Rongga Mulut
Palatoplasty
Parotidectomie Superfisial
Parotidectomie Total
Prosedur Mastoid Dan Sinus
Reseksi Hemi Mandibula (
Hemimandibulektomi )
Sialolithiasis
Struma
Suture Of Laceration Of Lip
Suture Of Laceration Of Other Part Of Mouth
Suture Of Laceration Of Palate
Thyroidectomy Subtotal
Thyroidectomy Total
Unilateral Isthmo Lobectomy
RS
RS
RS
**
**
**
**
**
27

Tracheostomi Permanent
Tracheostomi Temporer
Tumor Maxilla
Tumor Palatum
Eksisi Tumor Kelenjar Submandibula
Eksisi Tumor Kelenjar Leher
Eksisi Limfangioma
Isthmus Lobektomi
BEDAH ONKOLOGI
Ca Mamae
Debulking
Excision Of Lesion Of Breast
Eksisi Fibro Adenoma
Eksisi Fibro Sarcomamae Mama
Eksisi Luas Tumor Ganas Kulit Radikal
Rekonstruksi
Eksisi Mamma Aberren
Eksisi Tumor Jinak (Hamartoma,
Osteochondroma)
Eksisi Tumor Multiple
Eksisiona Biopsi
Ekstirpasi Tumor Kulit
Ekstirpasi Tumor Scalp
Ekstirpasi Granuloma
Ekstirpasi Tumor + Rekonstruksi
Ektirpasi Fibroma
Ektirpasi Ganglion
Ektirpasi Ateroma
Epidermoid Carsinoma ( Excision Or
Destruction Of Lesion Or Tissue Of Skin And
Subcutaneous Tissue )
Extended Simple Mastectomy
Kemoterapi
Liposarcoma
Local Excision Of Lesion Of Breast
Mastectomy
RS
RS
RS
28

Mastektomi Radikal
Mastektomi Simpleks
Mastektomi Subkutaneus
Modified Radical Mastectomy (Mrm)
Non Hodgkin Excisi Limfoma
Open Biopsi
Open Biopsy Of Breast
Operasi Tumor Soft Tissue
Other Unilateral Subcutaneous Mammectomy
Soft Tissue Excisi Tumor
Tumor Limfe Dan Kanker Darah Non Akut
Tumor-Tumor Myeloproliferatif
BEDAH ORTHOPAEDY
Amputasi
Amputasi Distal Dari Metacarpal Beberapa Jari
Amputasi Ekstremitas *
Amputasi Forequater (Lengan Atas)
Amputasi Hindquater (Lengan Bawah)
Amputasi Jari
Amputasi Kaki
Amputasi Tangan
Amputasi Transmeduler (Pertengahan)
Amputation And Disarculation Of Fingers
Amputation And Disarculation Of Foot
Amputation Of Forearm And Hand
Anastomose Vascular End To End
Application Of Casts & Splints
Arthroscopy
Arthrosplasty
Artritis
Artrodesis Sendi Besar
Artrodesis Sendi Kecil
Artroplasti Interposisi
Bone Arthrotomies, Incisions & Excisions
Bone Incisions, Biopsies & Grafts
RS
RS
RS
*
*
29

Boutenniere Deformity Repair
Bunion Procedures
Ca Tulang
Carpal Tunnel
Close / Open Fraktur
Closed Reductions Of Fractures
Complex Arm, Elbow & Shoulder Procedures
Complex Hand & Wrist Procedures
Complex Hip & Femur Procedures
Complex Knee & Lower Leg Procedures
Complex Skull & Facial Procedures
Complex Soft Tissue Procedures
Debridement Dan Fusi Anterior TB Spine
Debridement Pada Major Crush Injury
Debridement, Sequetrectomy, Dan Guttering
Osteomielitis Kronis
Debridement Fraktur Terbuka
Decompressi Laminectomy Untuk HNP, Tumor,
Spinal Canal Stenosis
Dekompresi Selubung Tendon Dan Sinovial
Dekompresi Sindrom Penekanan Saraf Tepi
Disartikulasi
Dislokasi Sendi Bahu / Siku / Pergelangan
Tangan / Interphalar
Dislokasi Sendi Lama
Eksisi Artroplasti Sendi Kecil
Eksisi Polidactili
Ekstensor Tendon Repair
Elevation Of Skull Fracture Fragments
Excision Of The Bone
Fasciotomy
Finger Tip Injury Repair
Flexor Tendon Repair
Fracture Of Metatarsal Bone
Fraktur Alveolaris ( Pasang Archbar )
Fraktur Antebrachii
Fraktur Cruris
RS
RS
RS
**
*
*
*
*
**
**
**
30

Fraktur Dan Dislokasi Tangan
Fraktur Femur
Fraktur Humerus
Fraktur Komunitif
Fraktur Panggul
Fraktur Tangan
Fraktur Tulang Belakang
Fraktur Yang Komplek (Acetabulum, Fraktur
Tulang Belakang)
Free Vascularized Bone Graft (Life Fibular
Graft)
Hemiartroplasty Panggul (Austin Moore
Prostesis, Thompson Prostesis)
Kecederaan & Penyakit Tulang Belakang
Kelainan Kongenital (CDH, Club Hand)
Kontraktur
Kontraktur Shoulders (Tranposition)
Koreksi CTEV
Koreksi Kelainan Jari
Koreksi Kelainan Tangan Bawaan
Koreksi Osteotomi Sederhana (Cubitus Varus)
Koreksi Pada Deformitas Tulang,Sendi, &
Kontraktur (Malunion, High Tibial Osteotomi,
Femoral Osteotomi)
Ligament Reconstructive Surgery
Mallet Finger Repair
Manipulasi Dan Reposisi Fraktur & Dislokasi
Multiple Fraktur
Open Reduction & Screw Fixation Fraktur Lip
Acetabulum
Open Reduction Internal Fixation Digiti Manus /
Pedis
Open Reduction Internal Fixation Humeri
Antebrachii
Open Reduction Pemasangan Reconstruction
Plate Acetabular Fracture
Operasi Clavicula, Acromion, Scapula Dan AC
Joint
RS
RS
RS
**
**
**
**
**
**
**
**
**
31

Operasi Delayed / Non Union
Operasi Hallux Valgus
Operasi Kasus Pediatric Ortopedi
Operasi Rekonstruksi Tangan
Operasi Rekonstruksi Tulang Dan Sendi
Operasi Rekonstrusi Habitualis Dislokasi
Patella / Rekuren
Operasi Tendon Transfer
Operation For Multiple Fracture And Injuries
Not Elsewhere
Osteomyelitis
Osteotomy
Pemasangan Closed Intermedularry Nailing
(Interlocking Nail)
Pemasangan Gips/Immobilisasi
Pemasangan Halo Device
Pemasangan Pin Pada Skeletal Traksi
Pembebasan Major Soft Tissue Otot Dan
Tendon Pada Deformitas Cerebral Palsy
Pencabutan Pin Dan Wire
Pengangkatan Implant
Prosthetics Fitting
Rekonstruksi Ibu Jari Bone Graft +
Myocutaneous Free Flap
Rekonstruksi Dengan Free Vascularized Bone
Graft
Rekonstruksi Dengan Muscle Flap Dengan
Skin Graft
Rekonstruksi Dengan Musculocutaneous Flap
Rekonstruksi Dengan Skin Flap Lokal
Rekonstruksi Dengan Skin Grafting
Rekonstruksi Ibu Jari Bone Graft + Regional
Flap
Release Dan Eksisi Carpal Tunnel Syndrome
Release Kontraktur
Removal Of Implanted Devices
Removal Of Internal Fixation Appliance Femur,
Tibia
Removal Of Internal Fixation Appliance
Antebrachii, Digiti
Repair Tendon
RS
RS
RS
32

Repair Ekstensor Tendon
Repair Flexor Tendon
Repair Polydactyly
Repair Tendon Stump
Replantasi
Reposisi Dislokasi Sendi
Reposisi Fraktur
Reseksi Artroplasti Sendi Besar Girldestone
Revascularisasi Jari
Revision Of Amputation Stump
Separasi Simple Syndactili
Sequestrectomy
Split Thickness Skin Grafting (STSG)
Stiff Finger Joint - Capsulotomy-Tenolysis
Stiff Finger Joint - Volar Plate Release
Synovectomy
Tendon Grafting
Tendon Transfer Multiple
Tendoplasty
Tenotomi
Total Joint Repalcement (Total Knee
Replacement, Total Hip, Total Elbow, Total
Shoulder)
Triger Thumb
Triple Artrodesis
BEDAH PLASTIK
Basalioma ( Excision Or Destruction Of Lesion
Or Tissue Of Skin And Subcutaneous Tissue )
Biopsy Of Skin And Subcutaneous Tissue
Bulectomy
Burns
Debridement
Eksisi Hemangioma
Eksisi Keloid
Fasciocutaneous Flap
Fasciotomy
Free Flap Surgery
RS
RS
RS
33

Free Gracilis Transfer
Free Skin Graft Not Otherwise Specified
Free Vascularized Flap
Full Thickness Skin Graft (FTSG) To Other
Sites
Full Thickness Skin Graft (FTSG) Daerah Luar
Wajah
Full Thickness Skin Graft (FTSG) Graft
Luka Di Wajah
Keloid
Melanoma Maligna
Musculocutaneous Flap / Myocutaneous Flap
Other Plastic Operation On Muscle, Tendon
And Fascia
Pedicle Flaps
Pemasangan Crutchfield
Relaxation Of Scar Or Web Contracture Of
Skin
Release Kontraktur Dengan Skin Flap
Release Kontraktur Dengan Skingraft
Release Kontraktur Dengan Z Plasty
Release Kontraktur Linear
Release Kontraktur Luas
Release Kontraktur Tangan Dan Jari
Relese Kontraktur
Repair Of Laceration Involving Lid Margin, Full
Thicleness
Revisi Dengan Flap Lokal
Revisi Dengan Multiple Z Plasty
Simple Advancement Flap
Single Rotation / Transposition Skin Flap
Skin Flap
Skin Graff Pedicle
Skin Grafting
Split Thickness Skin Graft (STSG)
RS
RS
RS
34

BEDAH SARAF
Dekompresi Saraf Tepi *
Kraniotomi
Laminectomi + Eksplorasi Dekompresi Spinal
Cord
Laminectomi Atau Laminotomi Eksplorasi
Dekompresi Radix Segmen Thoracal Atau
Lumbosacral
Laminectomi Atau Laminotomi Eksplorasi
Dekompresi Radix Cervical
Laminoplasti Cervical
Laminotomi Atau Laminectomi, Facetectomi,
Partial Foraminotomi Dan Eksisi Disc Herniasi
Cervical
Laminotomi Atau Laminectomi, Facetectomi,
Partial Foraminotomi Dan Eksisi Disc Herniasi
Thoracal / Lumbosacral
Micro Surgery Repair Saraf Tepi
Microsurgery
Nerve Grafting Interfascicular Repair &
Neuromuscular Transfer (BPI)
Neurofibroma
Open Door Laminoplasty
Other Craniectomy
Primary/Secondary Repair Nerve Injury
Prosedur Pembuluh Darah Extra Kranial
Prosedur Pembuluh Darah Intra Kranial
Prosedur Saraf Kranial Dan Perifer
Radical Neck Dissection
Trepanasi
Ventriculostomy
BEDAH UMUM
Abses
Apendektomi Akut / Kronis
Appendiktomi Perforata Dengan Peritonitis
Ateroma Ekstirpasi
RS
RS
RS
35

A-V Shunt ( Cimino )
Biopsi
Biopsi Saraf Kutaneus / Otot
Biopsi / Eksisi KGB Lipoma, Gangloin, Atherom
Bone Morphogenetic Protein (BMP)
Cauterisasi
Central Venous Pressure
Circumcision
Couterisasi Clavus/Veruca
Cross Insisi
Debridemant
Diseksi Kelenjar Leher
Diseksi Kelenjar Inguinal
Drainage Of Appendiceal Abscess
Drainase Abses Otot Dalam
Eksisi Clavus
Eksisi Ductus Thyroglosus
Eksisi Ginecomasti
Eksisi Granuloma
Eksisi Keloid
Eksisi Lipoma
Eksisi Mamae Aberan
Eksisi Nevus
Eksisi Papiloma
Eksisi Veruca
Eksisi/Eksterpasi Lipoma
Ekstraksi Kuku
Excision Of Lesion Of Muscle, Tendon, Fascia
And Bursa
Explorasi Corpus Alienum
Fistulectomy
Ganglion
Ganglion Carpi / Tarsal/ Wrist
Ganglion Poplitea
Hemoroidektomi
Hernia
RS
RS
RS
36
RS
RS
RS
Hernia Femoralis Bilateral

Hernia Incarserata
Hernia Inguinalis Lateral (HIL)
Hernia Inguinalis Medialis (HIM)
Hernia Reponibilis
Hernioraphy
Herniotomi Hernioraphi HIM Atau HIL
Herniotomi Hernioraphi Anostomosis
Herniotomi Laparoskopik
Herniotomy / Hernioraphy
Incisi Abses
Incisi Dan Drainase
Insisionasi Biopsi
Kista Atherome / Lipoma
Kista Dermoid
Kista Radicular
Ligasi Pembuluh Darah
Lipoma ( Ekstirpasi )
Lipoma Nuchae ( Ekstirpasi )
Marsupialisasi
Necrotomi Gangren DM
Nekrotomi
Nevus Pigmentosus
Sircumcisi
Sistostomi
Skin Grafting
Snake Bite
Tetanus
Tumor Soft Tissue
Vena Seksi
BEDAH UROLOGI
Batu Buli - Buli ( Sectio Alta )
Batu Ginjal
Batu Ureter
Bilateral Orchidectomy
37

Biopsi Prostat
Biopsi Testis
Bladder Neck Incision
BPH *
Ca Bladder *
Cistotomy
Colic Renal
Criptorchismus
Dilatasi Phimosis
Dilatasi Uretra / Bouginasi Caterisasi
Divertikulektomi Vesika (Buli-Buli)
Drainage Periureter
Eksisi Chordae
Epididimovasostomi
Excision Varicocele And Hydrocele Of
Spermatic Cord
Fistula Uterovesica *
Fistulectomy
Hidrocele
Internal Bleeding Ruptur Ginjal
Internal Bleeding Selain Ruptur Ginjal
Internal Uretrotomi
Lubrikasi Posterior Anterior Pada Batu Ureter
Meatotomy Anterior/Posterior
Nefrektomi
Nefrolithotomy
Nefrolithotomy Bivalve *
Nefrostomi
Neo Implantasi Boari Flap *
Nephrotomy And Nephrostomy
Open Cystostomy
Orchidectomi dan Orchidopexy Contra Lateral
Orchidopeksi Pada Undescensus Testis
Bilateral
Orchidopeksi Pada Undescensus Testis
Orchydectomi Ligasi Tinggi
Orchydectomy / Orchidopexiy
RS
RS
RS
38

Other Operations On Testis
Other Repair Of Urinary Bladder
Panektomi
Percutaneous Nephrostomy *
Partial Nefrektomi
Benign Prostatic Hyperplasia (Bph)
Prosedur Skrotum Dan Prostat
Prostatectomy Millin ( Retropubic
Prostatectomy )
Prostatectomy
Prostoscopy
Protatectomy Freyer ( Suprapubic
Prostatectomi )
Pyelolithotomy
Pyelotomy And Pyelostomy
Release Chordae( Release Of Chordae )
Repair Fistel Uretra Pasca Uretroplasti
Repair Of Hypospadias Or Epispadias
Repair Of Testis *
Repair Uracus
Repair Urethra
Spermatocele
Torsio Testis
Total Nephrectomy *
Transuretheral Excision Or Destruction Of
Bladder
Transurethral Prostatectomy
Tumor Ginjal, Saluran Urin Dan Gagal Ginjal
Tumor-Tumor Sistem Reproduksi Laki-Laki
Unilateral Orchiectomy
Uretero Litotomi Batu Ureter
Uretero Litotomi Batu Ureter Pasang Stent
Urethro Litotomi Batu Uretra Anterior
Varicocelle/Palomo
Vasektomi
RS
RS
RS
39

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
Layanan anestesia/analgesia di kamar bedah
Layanan anestesia/analgesia di luar kamar
bedah (ruang radiologi, ruang pencitraan,
endoskopi, diagnostik, kateterisasi, kamar
bersalin, ruang rawat, dan lain-lain)
Layanankedokteran perioperatif
Layanan penanggulangan nyeri akut dan kronik
Layanan terapi intensif
Layanan anestesia regional
Layanan resusitasi jantung paru dan otak
Layanan gawat darurat
Layanan high care/intermediate care
Layanan pasien berisiko tinggi
*)
**)
RS
RS
RS
Ada dokter sub spesialis dari disiplin profesi yang bersangkutan

Kasus trauma di RS kelas D sepanjang untuk stabilisasi dan live saving,
sedangkan untuk penanganan difinitive di rujuk
40
2.2.4.3. Kemampuan Pelayanan Obstetri dan Ginekologi

RS
RS
RS
Abnormal Uterine And Vaginal Bleeding,

Unspecified
Abortus
Abortus Eminent
Abortus Incomplet
Abortus Mengancam
Abscess Of Bartholin`S Gland

Acute Vaginitis
Ancaman Keguguran
Ancaman Lahir Prematur
Antepartum Disorders
Biopsi
Biopsi Cerviks / Vagina
Blighted Ovarium
Blighted Ovum And Nonhydatidiform Mole
Bouginasi Anus
Bouginasi Vagina
Carcinoma Cervix In Situ, Unspecified
Carcinoma In Situ, Unspecified
Cerclase Inkompeten Cervix

Cervical Dysplasia
Cistektomi
Conceptus / Blighted Ovum
Cryo Therapy
Curettage
Curettage Abortus Incomplete
Curettage Dengan Pasang Balon+ Misoprostol,

Laminaria, Anemia, Abortus Infeksiosa, Mola
Hidatidosa, Kuret PA
Curettage HPP / Late HPP
Curettage Meno / Metorrhagia
Curettage Missed Abortion / Death
41
RS
RS
RS
Curettage Molahidatidosa
Cyst Of Bartholin`S Gland
Cystectomy
Debulking
Dilatation & Curettage
Douglass Pungtie
Drilling / Cauter Ovarium Pada Policystic Ovari

Dysplasia Of Cervix Uteri, Unspecified
Eksterpasi Geborn Myoma
Ekstraksi IUD
Ekstraksi Pessarium
Endocervix Carcinoma In Situ
Endometriosis Of Uterus
Endoscopyc Tubal Interruption
Erosion And Ectropion Of Cervix Uteri
Excessive Bleeding In The Premenopausal

Period
Excision Or Destruction Of Lesion Of Uterus
Explorasi Vagina
Extirpasi Geborn Myoma/Pedunculated Myoma
Extirpasi Polip Cervix,
Exterpasi Kista Garnerd

Exterpasi Polip Cerviks
Extirpasi Tumor Jinak Vagina
Female Genital Prolapse, Unspecified
Female Infertility Associated With Anovulation
Female Reproductive System Infections
Female Reproductive System Malignancy
Follicular Cyst Of Ovary
Freeing Of Adhesions Of Ovary And Fallopian

Tube
Gangguan Antepartum
42
RS
RS
RS
Gangguan Menstruasi Dan Sistem Reproduksi

Wanita
Hyperemesis Gravidarum
Hypertensi Dalam Kehamilan (PE)
Hysterectomy
Hysterectomy Pervaginam
Hysterectomy Supra Vaginal
Hysterectomy Total Abdominal
Hysterectomy Vaginal
Hysterectomy Whartheim
Infeksi-Infeksi Sistem Reproduksi Wanita
Insersi IUD
Insersi Pessarium
Insisi Hymen
Intramural Leiomyoma Of Uterus
Intrauterin & Cervical Procedures
Kauterisasi Cervix
Kehamilan Ektopik Terganggu
Kelainan Gynecology
Ketuban Pecah Dini
Kista Ovarii
Kistectomy
Laparascopy Diagnostic, Therapeuitic And

Tubectomy
Laparaskopi Diagnostik
Laparaskopi Operatif
Laparatomy
Leiomyoma Of Uterus, Unspecified
Local Excision Or Destruction Of Ovary
Martitis
Minilaparatomy
Mioma Uteri
43

Miomectomy
RS
RS
RS
MOW
Neoplasma Ganas Plasenta
Oovorectomy
Open Tubae Interruption
Operasi Panggul, Pengangkatan Rahim Dan

Kemaluan Radikal
Operasi Perineum
Other Destruction Or Occlussion Of Fallopian
Tubes
Other Operation Of Uterus, Cervix And

Supporting Structure
Ovarektomi
Partus dengan Ekstraksi Forcep
Partus dengan Ekstraksi Vacum
Partus Dengan Induksi
Partus Dengan Penyulit
Partus Gemelli
Partus Prematurus Imminent
Partus Kala I Lama
Partus Letak Kepala
Partus Letak Sungsang
Partus Normal / Spontan
Partus Normal dengan KPP
Partus dengan Preeklampsia
Partus Post Date
Partus Resiko Tinggi Pervaginal
Partus Vaginal Dengan Sterilisasi dan atau

Dilatasi dan Curretage
Pasang Implant
Pasang Laminaria
Pelvic Evicerasi, Radical Hysterectomy
Pengambilan Sediaan Papsmear
44
RS
RS
RS
Pengambilan Sediaan Swab Vagina
Pengelolaan Erosi Porsio
Penyakit-Penyakit Sebelum Melahirkan
Penyakit-Penyakit Sesudah Melahirkan
Perdarahan Dalam Kehamilan (APB)
Placenta Manual
Placenta Previa
Polyp Of Cervix Uteri
Polyp Of Corpus Uteri
Polyp Of Vagina
Postmenopausal Bleeding
Postpartum Disorders
Pre Eklampsi
Prolap Uterus
Prosedur Adneksa Dan Rahim
Prosedur Pada Vagina, Cervix Dan Vulva
Purandare
Repair Fistel Vesikovagina / Uterovagina /

Anovagina
Repair Old Perineal Rupture
Repair Perineum / Vagina (Perineoraphy)
Repair Vagina / Posterior Repair

Reposisi Inversio Uteri
Retensio Placenta
Salphingo Oophorectomy
Salpingektomy
Salpingitis And Oophoritis, Unspecified
Salpingo Oovorektomi
Secondary Amenorrhoea
Secondary Dysmenorrhoea
Secondary Oligomenorrhoea
Sectio Caesaria
45
RS
RS
RS
Sectio Caesaria + Cystektomy / Ovarektomy
Sectio Caesaria + Hysterectomy
Sectio Caesaria + Miomektomy
Sectio Caesaria + Salphingo Oophorectomy
Sectio Caesaria + Tubektomy Pomeroy
Sectio Caesaria Gemelly
Sectio Caesaria Repeated
Submucous Leiomyoma Of Uterus
Tampon Vagina
Total Vaginal Hysterectomy
Trans Vaginal Tape Sling

Tubektomy Laparoscopy
Tubektomy Minilaparotomy
Tumor-Tumor Sistem Reproduksi Wanita
Vaginal Reconstruction
Vagino Plasty
46
2.2.4.4. Kemampuan Pelayanan Penyakit Dalam

Abnormal level of unspecified serum enzyme
Abnormal levels of of the serum enzymes
Abses hati
Acute abdomen
Acute amoebic dysentery
Acute amoebic dysentery dengan komplikasi
Acute hepatitis B without delta-agent and
without hepatic coma
Acute pain
Acute renal failure, unspecified
Agranulositosis
Allergic reaction
Anaemia, unspecified (anemia gravis)
Anemia aplastik
Ansietas
Arthritis, unspecified
Arthrocentesis
Arthrosis, unspecified
Artritis pirai
Artritis rheumatoid
Artritis septic
Ascites
Asma bronchial
Batu saluran kemih
Beta Thalassaemia
Biliary cirrhosis, unspecified
Biopsi Liver
Biopsi Sumsung Tulang
Calculus of gallbladder without cholecystitis
Cholecystitis, unspecified
Chronic intestinal amoebiasis
Chronic myeloid leukaemia
Chronic nephritic syndrome, unspecified
Chronic renal failure, unspecified sindroma
nefrotik
Chronic viral hepatitis
RS
RS
RS
47

Chronic viral hepatitis B without delta-agent
Coagulation defect,unspecified
Colic abdomen
Colonoscopy
Constipation
Cystitis, unspecified
Cytostatika interne
Dehidrasi
Demam tifoid
Demam tifoid dengan komplikasi
Dengue fever [classical dengue]
Dengue haemorrhagic fever
Dengue haemorrhagic fever dengan Dengue
Shock Syndrome
Depresi
Depresi fungsional
Diabetes mellitus in pregnancy, unspecified
Diabetes militus, unspecified complications
Diare kronik
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
infectious origin
Disequilibrium
Dislipidemia
Dispepsia
Dorsalgia, unspecified
Endoscopy
End-stage renal disease
Essential (primary) hypertension
Fatty (change of ) liver, not elsewhere
classified
Febrile convulsions
Fever of unknown origin
Gagal ginjal akut
Gagal ginjal chronis
Gangguan kognitif ringan dan demensia
Gas gangrene
Gastroskopi
RS
RS
RS
48

Gout, unspecified
Haematemesis / melaena
Hematoskezia poisoning & toxic efects of drugs
Hemodialisa
Hepatic sclerosis
Hepatitis A without hepatic coma
Hepatitis virus akut
Hepatitis virus kronik
Hepatomegaly, not elsewhere classified
Hereditary factor VII deficiency (Hemofilia)
Hiperkalsemia
Hipertensi
Hiperurisemia
Hipoglikemia
Hipovolemia & electrolyte disorders
Hyperplasia of prostate
Hypothyroidism, unspecified (hipotiroid)
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Ileus paralitik
Imobilisasi
Infeksi HIV
Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kemih
Inkontinensia urin
Insertion Catheter Vena Cava
Instabilitas dan jatuh
Intoksikasi organofosfat
Intosikasi opiate
Ketoasidosis diabetikum
Kidney & urinary tract infections
Kidney & urinary tract malignancy & renal
failure
Kolelitiasis akut
Konstipasi
Krisis anemia sel sickle
Krisis hipertensi
RS
RS
RS
49

Leptospirosis
Leptospirosis dengan komplikasi
Liver cell carcinoma (hepatoma)
Low back pain
Lupus eritematus sistemik
Malaria
Malaria dengan komplikasi
Malnutrisi
Migraine, unspecified
Myeloproliferative disease
Nefritis lupus
Nephritis / penyakit glomerular
Nephrotic syndrome, unspecified
Non-insulin-dependent diabetes mellitus
(without complications)
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with
multiple complications
neurological complications
peripheral circulatory complications
Nonspecific urethritis
Nyeri psikogenik
Obstruksi saluran gastrointestinal
Osteoartritis
Osteoporosis, unspecified
Other acute gastritis
Other and unspecified cirrhosis of liver
Other and unspecified hydronephrosis
Other chronic renal failure
Other chronic viral hepatitis
Other specified acute viral hepatitis
Pain localized to other parts of lower abdomen
Painful micturition, unspecified
Pankreatitis akut
Penanganan TB
Pencangkokan sumsum tulang
RS
RS
RS
50

Penyakit Endokrin lain
Penyakit Jantung fungsional(neurosis kardiak)
Penyakit Metabolik Bawaan
Penyakit Paru Obstruktif Kronis Berat
Perlemakan hepatitis non alkoholik
Pneumonia pada geriatric
Polisitemia Vera
Portal hypertension
Prosedur Kelenjar Adrenal
Prosedur Kelenjar Bawah Otak / Pituitari dan
Pineal
Pungsi ascites
Pungsi Pleura
Renjatan anafilaksis
Rheumatiod arthritis, unspecified
Rheumatiod bursitis
Septikemia tanpa MOF (multiple organ failure)
Seronegative rheumatiod arthritis
Sindrom delirium akut
Sindrom hiperventilasi
Sindrom kolon irritable
Sindrom lelah kronik
Sindrom vena kava superior
Sirosis dan hepatitis alkoholik
Sirosis hati
Struma
Struma nodosa non toksis
Terapi suportif pada pasien kanker
Thoracocentesis
Thyrotoxicosis with diffuse goitre
Thyrotoxicosis, unspecified
Trombosis vena dalam
Tumor sistem hepatobiliari dan pankreas
Tumor-tumor sistem hepatobilliari dan
pancreas ringan
Ulcerative colitis, unspecified
Ulkus dekubitus
RS
RS
RS
51

Ulkus peptikum
Ulkus peptikum dengan komplikasi
Unspecified jaundice
Unspecified nephritic syndrome unspecified
Urinary tract infection, site not specified
Urtikaria karena obat
USG Abdomen
Vertigo of central orgin
RS
RS
RS
52
2.2.4.5. Kemampuan Pelayanan Radiologi

BOF
C-Arm
Cephalometri
CTA
CT-Scan
CT-Scan Kepala
CT-Scan Lain - Lain
Cystografi
Fistulografi
Fluoroscopi
Foto Kontras
Gynecologic Ultrasound Procedures
Imaging Kontras Lain - Lain
Imaging Kontras Pembuluh Darah
Imaging Kontras Saluran Urinari
Imaging Nuklir Jantung
Imaging Payudara
IVP
Left Lateral Decubitus (LLD)
Mammografi
Musculoskeletal
Other Computed Tomography
Other Contrast Imaging Studies
Panoramic
Pengobatan Nuklir
Magnetic Resonance Imaging (Mri)
Radioterapi
Ultrasound Ginekologik
Ultrasound Lain -Lain
Ultrasound Pembuluh Darah
Pyelografi
Right Lateral Decubitus (RLD)
Rongent (Plain Film)
Scull Photo
Shoulder
RS
RS
RS
53

Spine
Testis
Thorax Photo
Uretrocystografi
Uretrografi
Urinary Tract Contrast Imaging Studies
USG
USG Guidance Biopsy
Vascular Contrast Imaging Studies
Vascular Ultrasound Procedures
Waters Photo
RS
RS
RS
54
2.2.4.6. Kemampuan Pelayanan Rehabilitasi Medis

Brace
Continous passive movement (CPM)
Corset
Dhiatermy
Electrical Traction
Electro Short Wave Therapy (ESWT)
Elektro stimulasi (ES)
Faradic Galvanic
Gymnastic ball
Infrared Radiation
Laser
Latihan Cerebral palsy
Latihan dengan matras
Latihan dengan OVER HEAD PHULEY (OHP)
Latihan dengan Quadricep Bench
Masalah bagian punggung / pinggang belakang
ringan
Masalah bagian punggung / pinggang belakang
sedang
Micro Wave Diathermy (MWD)
Nebulizer
Ortese
Paraffin Bath
Paralel bar
Pijat bayi
Prosedur kandung kemih komplek ringan
Prosedur therapi fisik dan prosedur kecil
muskuloskletal
Protese
Senam asma
Senam hamil
Senam osteoporosis
Short Wave Diathermy (SWD)
Shoulder wheel
TENS (elektro therapy)
Terapi okupasi
RS
RS
RS
55

Terapi wicara
Terapi wicara dan menelan (vocastim)
Tindakan traksi leher
Tindakan Traksi pinggang
Traksi Lumbal (manual)
Tread mill
Ultra sound diathermy
USD (Ultrasound Dhiatermi)
Wall climbing
RS
RS
RS
56
2.2.4.7. Kemampuan Pelayanan Patologi Klinik

URINALISIS
Makroskopis
PH
Berat Jenis
Glukosa
Protein
Urobilinogen
Bilirubin
Benda Keton
Darah Samar
Sedimen
Oval Fat Bodies
Hemosiderin
NAPZA (skrining)
TINJA
Makroskopis
Mikroskopis, telur cacing
Mikroskopis, Amoeba
Mikroskopis, sisa makanan
Mikroskopis, protozoa usus dll
Floating test (telur cacing)
Darah Samar
HEMATOLOGI
Kadar Hemoglobin
Nilai Hematokrit
Hitung Eritrosit
Indeks Eritrosit
Hitung Lekosit
Hitung Jenis dengan Sediaan Hapus
Hitung Trombosit
Hitung Indeks Trombosit
Laju Endap Darah
Hitung Retikulosit
Evaluasi MorfologI sel darah tepi
Daya tahan osmotik eritrosit
Golongan darah ABO, Rh (direk)
RS
RS
RS
57

HEMOSTASIS
Percobaan pembendungan (RL-test)
Masa perdarahan (BT)
Masa
(CT) pembekuan (CT)
Masa protrombin plasma (PPT)
Masa tromboplastin partial teraktivasi (APTT)
Masa thrombin (TT)
Fibrinogen
D-Dimer
Assay Factor
Tes Agregasi Trombosit
KIMIA KLINIK
Protein total
Albumin
Globulin
Bilirubin
SGOT
SGPT
Fosfatase lindi (Alkali)
Fosfatase asam
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Trigliserida
Kholesterol Total
HDL
LDL
Apo lipoprotein (A,B)
Lipo (a)
Glukosa
Pemeriksaan elektrolit
LDH
Gamma GT
Cholinesterase
CK-MB
G 6 PD
Amilase
Lipase
RS
RS
RS
58

HBA1C
SI/TIBC
Analisa Sperma
IMUNOLOGI
Widal
VDRL & TPHA
Tes Kehamilan
ASTO
HBsAg
Anti HBs
CRP
RF
Chlamydia
Toxoplasma
Rubella
Herpes Simplex
Dengue Blot
Anti Hbc
AntiHbe
Hbe Ag
Anti HAV IgM
Anti HIV
NS1 (Non Structure antigen) Dengue
T3/T4
TSH
MIKROBIOLOGI
Mikroskopis (Direk)
Malaria
Filaria
Jamur
Corynebacterium Sp
BTA
Pewarnaan Gram
BIAKAN DAN IDENTIFIKASI KUMAN AEROB
E. Coli
Vibrio Cholera
Salmonella Spp
Shigella Spp
Tes Kepekaan Kuman
RS
RS
RS
59
2.2.4.8. Kemampuan Pelayanan Penyakit Mata

Acute And Subacute Iridocyclitis
RS
RS
RS
Acute Inflammation Of Orbita

Acute Major Eye Infections
Adherent Leukoma
Amblyopia Ex Anopsia
Anel Test Anak
Anel Test Dewasa
Anterior/Posterior Skleretomi
Aphakia
Aplikasi Cryo
Aspirasi After Katarak

Astigmatism
Auto Refracto Keratometer (Ark)
Auto Refraktometer
Biometri
Biopsi Adnexa
Blefroplasty
Blepharitis
Ca Conjungtiva/ Extraksi/Local Anastesi
Cataract
Central Retinal Artery Occlusion
Chalazion
Chorioretinal Inflammation In Infectious And

Parasitic Diseases Classified Elsewhere
Chorioretinal Scars
Chronic Iridocyclitis
Congenital Ptosis
Conjunctiva Benign Neoplasm
Conjunctival Degenerations And Deposits
Conjunctival Haemorrhage
Conjunctivitis
Conjunctivitis, Unspecified
Contusion Of Eyeball And Orbital Tissues
Corneal Ulcer
60

Cyclo Diatermi
RS
RS
RS
Cyste Conjunctiva Palpebra

Dacryoadenitis
Dakriorinostomi *
Diabetic Retinopathy
Diplopia
Discisio Aspirasi Katarak Congenital
Discisio Katarak Sekunder

Eksenterasi
Eksenterasi Orbita
Eksisi Calazion
Eksisi Hordiolum
Eksisi Pterigium
Eksisi Pterygium, Lesi, Konjungtiva
Eksisi Tumor Adneksa
Eksisi Tumor Palp
Eksisi Xanthelasma
Eksplorasi Bola Mata
Ekstirpasi Corpus Alienum Kornea
Ekstirpasi Granuloma
Ekstirpasi Lithiasis
Ekstirpasi Nevus Conjunctiva/ Cornea
Ekstirpasi Pterigyum
Ekstirpasi Tumor Palpebra
Ekstraksi Corpus Alienum Conjungtiva
Ekstraksi Corpus Alienum Cornea
Ekstraksi Corpus Alienum Intra Okuler,

Sklerotomi, Cyli Dialisasi *
Ekstraksi Pteregium
Elektro Epilasi
Endophtalmitis
Entropion And Trichiasis Of Eyelid
Enukleasi
Ekstraksi Gram
Epilasi Bulu Mata
61
RS
RS
RS
Episcleritis
Eviscerasi
Eviscerasi Bola Mata
Eviscerasi Disertai DFG (Dermatograf)
Exophthalmic Conditions
Extra Capsuler Cataract Extractie (ECCE)

Extra Capsuler Cataract Extractie (ECCE) Small
Incision Cataract Surgery
Extra Capsuler Cataract Extractie (ECCE) Tanpa

IOL
Flap Conjunctiva
Focal Chorioretinal Inflammation
Gangguan Mata Lain-Lain
Gangguan Persarafan Mata
Glaucoma Secondary To Eye Trauma
Hordeolum And Other Chalazion
Hordeolum Ext / Int
Hypermetropia
Incisi Chalazion Hordeolum, Abses Palbebra,
Granuloma Palpebra
Incisi Cornea
Incisi Hordeolum / Kalazion

Infeksi Mata Akut Mayor
Injury Of Oculomotor Nerve
Injury Of Optic Nerve And Pathways
Insisi Abses / Calathion.
Insisi Hordeolum Chalazion
Intra Capsuler Cataract Extractie (ICCE)

Intra Capsuler Cataract Extractie (ICCE) Tanpa
IOL
Intraocular & Lens Procedures
Involvement Of Eyelid In Other Diseases

Classified Elsewhere
Iridectomi
Iridektomi (Operatif/Laser) *
62
RS
RS
RS
Iridektomy Perifer, Sektoral, Sinekiolisis
Irigasi Mata
Irigasi Trauma Kimia
Ischihara Test
Keratitis
Keratitis, Unspecified
Keratoplasti*
Keratosis
Koreksi Entropion
Koreksi Symblepharon
Lagophthalmos
Lithiasis ODS
Mucopurulent Conjunctivitis
Myopia
Nd - Yag Laser Pada Posterior Capsular
Ophacity (PCO) *
Neurological Eye Disorders
Non-Infectious Dermatoses Of Eyelid
Occular Laceration Without Prolapse Or Loss Of

Intraocular Tissue
Ocular Laceration And Rupture With Prolapse Or

Loss Of Intraocular Tissue
Operasi Ablatio Retina *
Operasi Glaucoma Dg Trabekulektomy

Orbital & Extraocular Procedures
Orbitotomi Lateral *
Other Acute Conjunctivitis
Other Disorders Of Lacrimal Gland
Other Endophthalmitis
Other Eye Disorders
Other Keratitis
Other Specified Inflammation Of Eyelid

Other Superficial Keratitis Without Conjunctivitis
Papilloedema, Unspecified
Parasintesa Hifema - Hipopion
63
RS
RS
RS
Parasintese Bilik Mata Depan (BMD)
Phacoemulsifikasi
Presbyopia
Presence Of Intraocular Lens
Primary Open-Angle Glaucoma
Probing DNL
Psedopakia
Pseudopamia
Ptosis Plastik Rekonstruksi *
Purulent Endophthalmitis
Recontruksi Palpebra
Refraksi
Rekanalisasi Ruptura Trans Kanal

Rekonstruksi Kelopak Mata Berat
Repair Palpebra + Duktus Naso Laksimal
Repair Ruptur Konjungtiva
Repair Ruptur Kornea
Repair Ruptur Korneosklera
Repair Ruptur Palpebra
Repair Ruptur Palpebra Transkanal
Reposisi Iris
Reposisi Palpebra
Retinal Photocoagulation & Cryotherapy

Procedures *
Retinopathy Diabeticum (Skrining)

Ruptur Cornea
Ruptur Prepalpebra/Multiple Ruptur /Emergency
Scleritis
Sekunder Iol Implant
Senile Incipient Cataract
Senile Nuclear Cataract
Skraping Cornea
Snellen Test
Sondage Canaliculi Lacrimalis
64
RS
RS
RS
Stenosis And Insufficiency Of Lacrimal Passages
Strabismus Koreksi *
Tarsoraphy Dengan Manipulasi Mata
Tarsotomi
Threk Mirror Goloman (TMG)
Trabekulectomy
Trachoma
Trauma Mata
Trauma Mata (Emergency)
Uveitis
Vitrektomi Anterior
* Membutuhkan peralatan dan keahlian khusus
65
2.2.4.9. Kemampuan Pelayanan Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok dan

Bedah Kepala Leher

Abses parafaring
Abses peritonsil
Abses retroaurikula
Abses retrofaring
Abses septum nasi
Abses submandibula
Adenoid hipertrofi
Adenoidektomi
Akalasia esofagus
Angiofibroma nasofaring
Atresia Meatus Akustikus Eksternus (MAE)
Audiometri nada murni
Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (mini
FESS)
Benda asing bronkus
Benda asing esofagus
Benda asing hipofaring
Benda asing kavum nasi
Benda asing MAE
Benda asing tenggorok
Biopsi tumor laring
Biopsi tumor lidah
Biopsi tumor nasofaring
Biopsi tumor sinonasal
Biopsi tumor telinga
Businasi/dilatasi esofagus
Deviasi septum
Eksterpasi angiofibroma
Eksterpasi fistel preaurikula
Ekstraksi benda asing bronkus
Ekstraksi benda asing esofagus
Ekstraksi benda asing hipofaring
Ekstraksi benda asing kavum nasi
Ekstraksi benda asing MAE
Ekstraksi benda asing tenggorok
Ekstraksi Granulasi/polip MAE
RS
RS
RS
66

Ekstraksi serumen
Epiglotitis akut
Epistaksis
Etmoidektomi
Faringitis akut
Faringitis kronis
Fiber Optic Laryngoscopy
Fistel preaurikula
Fraktur maksilo fasial
Fraktur os nasal
Fronto etmoidektomi
Gangguan keseimbangan (vertigo)
Gangguan menelan / Disfagia
Gangguan pendengaran (tuli persepsi, tuli
konduksi, tuli campuran, trauma akustik)
Glosektomi parsial
Granulasi/polip Meatus acustikus eksternus
Hematoma septum nasi
Insisi abses parafaring
Insisi abses peritonsil
Insisi abses retroaurikula
Insisi abses retrofaring
Insisi abses septum nasi
Insisi abses submandibula
Insisi hematoma septum nasi
Irigasi sinus maksila
Karsinoma laring
Karsinoma lidah
Karsinoma nasofaring
Karsinoma parotis
Karsinoma sinonasal
Karsinoma tiroid
Karsinoma tonsil
Kaustik konka inferior
Kelainan kongenital THT-KL
Kista laring kongenital
RS
RS
RS
67

Laringitis akut
Laringitis kronis
Laringomalasia
Laringoskopi direkta/laringoskopi langsung
Lesi Meatus akustikus eksternus
Mastodektomi (canal wall down)
Mastoiditis
Miringoplasti
Nasal endoskopi
Nasofaringoskopi
Neck disection
Obstructive sleep apneu
Operasi Caldwell Luc
Operasi rinotomi lateral
Othematoma/pseudo othematoma
Otitis eksterna
Otitis media akut
Otitis media kronis tipe ganas
Otitis media kronis tipe jinak
Parasentesa membrane timpani
parotidektomi
Pemasangan Gips telinga
Pemasangan Gromet
Pemeriksaan BERA/ABR
Pemeriksaan dengan lensa Frenzel
Pemeriksaan gangguan bicara
Pemeriksaan gangguan menelan (FEES)
Pemeriksaan keseimbangan
Perforasi membrana timpani
Perikondritis aurikula
Polip ekstraksi
Polip koanal
Polip nasi
Pungsi kista laring kongenital
Pungsi/insisi othematoma
RS
RS
RS
68

Reduksi konka/konkotomi
Reduksi
konka/konkotomi/turbinektomi/turbinoplasti
Rekonstruksi fraktur os nasal
Rekonstruksi maksilo fasial
Rekonstruksi os nasal
Rinitis Alergi
Rinitis nonalergi
Rinomanometri
Rinosinusitis akut
Rinosinusitis kronis
Septoplasti
Serumen
Sinuskopi/antroskopi
Stenosis sub glotis
Stenosis trakea
Tampon anterior kavum nasi
Tampon MAE
Tampon posterior kavum nasi (tampon
Belloque)
Test Alergi (Prict test)
Test garputala
Timpanometri
Tiroidektomi total/subtotal/partial
Tonsilektomi
Tonsillitis akut
Tonsillitis hipertrofi
Tonsillitis kronis
Total laringektomi
Trakeomalasia
Trakeoskopi
Trakeostomi
Tumor esofagus
Tumor kepala leher
Tumor parotis
Tumor telinga
Tumor tiroid
RS
RS
RS
69
2.2.4.10. Kemampuan Pelayanan Penyakit Saraf

Absence seizure
Acute flaccid paralitic
Adhesive capsulitis of shoulder
Afasia
Alzheimers disease
Amnesia pasca trauma
Arthritis, unspecified
Arthrosis, unspecified
Atypical facial pain
Bacterial & tuberculous infections of nervous
system
Bell`s palsy
Benign positional vertigo
Blok saraf tepi
Brain benign neoplasm, unspecified
Carpal tunnel release
Carpal tunnel syndrome
Cedera otak ringan
Cephalgia
Cerebral infarction
Cerebral palsy
Cerebrovascular accident dengan komplikasi
Cerebrovascular accident tanpa komplikasi
Cerebrovascular accident thrombosis
Cerebrovascular accident with infarct
Cerebrovascular bleeding non operative
Cerebrovascular disease (cvd)
Cervical root disorders, not elsewhere
classified
Cervicalgia
Contussion
Cranial & peripheral nerve disorders
Dementia
Dementia in other specified diseases classified
elsewhere
Drug-induced tics and other tics of organic
origin
RS
RS
RS
70

Ekstra pyramidal syndroma (eps)
Electroencephalography (eeg)
Encephalitis
Encephalopati
Epilepsy and other seizures
Epilepsy, focal
Epilepsy, generalized
Epilepsy, unspecified
Gangguan penyakit sistem persarafan yang
lain ringan
Gegar otak
Guillain-Barre Syndrome (GBS)
Head trauma
Hernia Nucleus Pulposus
Hipertensi
Infeksi non bakteri sistem persarafan (kecuali
meningitis virus)
Infeksi tuberkulosa dan bakteri sistem
persarafan
Intracerebral haemorrhage in hemisphere,
unspecified
Intracerebral hemorrage
Koma & stupor non trauma
Low back pain
Memory deficit
Meningitis dan GBS
Meningitis virus
Meningo enchepalitis
Migrain
Migraine & other headaches
Migraine, unspecified
Mild Cognitive Impairment (MCI)
Movement disorders
Multiple sclerosis & cerebellar ataxia
Myalgia
Neuralgia and neuritis, unspecified
Neuralgia herpeticum
RS
RS
RS
71

Neuritis
Neurobehaviour disorders
Neuropathy
Non-bacterial infections of nervous system
Non-traumatic intracranial hemorrhage
Nyeri neuropatik
Other peripheral vertigo
Paralysis neuro perifer
Paraplegia, unspecified
Parkinson`s disease
Penyakit degeneratif & tumor meta cerebry
Penyakit persarafan kranial dan perifer
Poliomyelitis
Polyneuropathy, unspecified
Rheumatism, unspecified
Sciatica
Secondary parkinsonism
Serangan kejang
Shoulder lesion, unspecified
Sklerosis multiple & ataxia cerebelar
Somatoform (gangguan psikis)
Spinal disorders & injuries
Stroke
Tension-type headache
Tetraplegia, unspecified
Transient Ischemic Attack
Tremor, unspecified
Trigeminal neuralgia
Trigger finger
Vertigo
Viral meningitis
RS
RS
RS
72
2.2.4.11. Kemampuan Pelayanan Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Angina Pektoris Dan Nyeri Dada
Angiografi Koroner(Cor Angiography)
Atherosklerosis
Cardiac Arrest, Tidak Diketahui
Cardioversi
Cor Pulmonale
CT Scan Jantung
Defibrilasi
Defibrilator Jantung Dan Pemasangan Sistem
Bantuan Jantung
Demam Rheuma
Drainage Pleura / Peritonium
Echocardiografi
Echocardiography Trans Thoracal
Embolisasi Lengkap
Endokarditis
Endokarditis Akut Dan Subakut
Fibrinolitik / Trombolitik
Gagal Jantung
Gagal Jantung Akut
Gagal Jantung Kongestif
Gangguan-Penyakit Katup Jantung Kongenital
Gangguan-Penyakit Pembuluh Darah Perifer
Dan Yang Lain
Halter Monitoring
Hipertensi
Infark Myokard Akut
Intubasi Nasopharyng Tube
Kardiomiopathi
Kateterisasi Jantung
Ligasi Dan Stripping Pembuluh Darah Vena
Pasang Central Venous Presure(CVP)
Pasang Temporary Pace Maker(TPM)
Pemasangan Central Vein Catheter (CVC)
Pembedahan Bypass Pembuluh Koroner
Dengan Kateterisasi Jantung
RS
RS
RS
73

Penggantian Alat Defibrilator Dan Pacemaker
Jantung
Penyakit Jantung Katup
Penyakit Konduksi Dan Aritmia Jantung
Peradangan Dalam Pembuluh Darah Vena
Pericardiocentesis
Permanent Pace Maker (PPM)
Phlebotomi (PASD)
Prosedur Kardiotorasik Lain
Prosedur Kardiovaskular Perkutan
Prosedur Katup Jantung
Prosedur Katup Jantung Dengan Kateterisasi
Prosedur Pembuluh Darah Abdominal Komplek
Prosedur Pembuluh Darah Torasik Kompleks
PTBV Aorta
PTCA
Punksi Perikad / Pungsi Pleura
Reparasi Kardiotorasik Kompleks Pada
Jantung Anomali
Resusitasi Jantung Paru
Spel Hipoksik
Syncope
Syncope & Collapse
Syok Kardiogenik
Temporary Tracheostomy
Tranpslantasi Paru Atau / Dan Jantung
Treadmill Test Cardiosof
Treadmill Stress Test
Treadmill Test
Vaskular Doppler
Venografi
Ventilator
RS
RS
RS
Catatan: Dalam konsultasi dengan Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiolovaskuler

Indonesia, disebutkan bahwa secara garis besar pelayanan medis penyakit jantung
dapat dikelompokkan sebagai penyakit jantung koroner; cor pulmonale; hipertensi
dan komplikasi; gagal jantung; penyakit jantung katup; penyakit jantung bawaan;
myocarditis; tak iaritmia dan bradi aritmia; penyakit pericardium; penyakit pembuluh
darah kapiler; pelayanan gawat darurat jantung (ACLS). Lebih lanjut ditambahkan
bahwa dalam pelaksanaannya tergantung pada ketersediaan sarana dan prasarana
pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.
74
2.2.4.12. Kemampuan Pelayanan Penyakit Kulit dan Kelamin

Acne Conglobata
Acne Vulgaris
Allopecia Androgenik
Bartholinitis
Bullous Pemphigoid
Candidiasis
Candidiasis Cutis
Candidiasis Vulvovaginalis
Cauter Choncha
Cauter Jaringan Granulasi
Cellulitis
Chemical Peeling
Combustio
Condyloma Accuminata
Condyloma Lata
Cryo Surgery
Cutaneus Larva Migran
Dermabrasi
Dermatitis Asteatotik
Dermatitis Atopik
Dermatitis Insect Bite
Dermatitis Kontak Alergi
Dermatitis Medikamentosa
Dermatitis Numularis
Dermatitis Seboroik
Dermatitis Statis
Dermatitis Venerata
Disfungsi Ereksi
Duhring Disease
Eksisi Basalioma
Eksisi Granuloma
Eksterpasi Kista Epidermoid
Ekstirpasi Keratoris Seboroika
Ekstraksi Veruka
Electro Fulgurasi
Eritroderma
Erysipelas
Erythema Multiform
RS
RS
RS
75

Erythrasma
Fixed Drug Eruption
Foliculitis
Furunkel / Karbunkel
Gangguan Pada Kulit Dan Payudara Lain Lain
Herpes Simplex
Herpes Zoster
Impetigo Contangiosa
Intens Pulse Laser (IPL)
Keloid
Keratosis Seboroika
Laser Estetika
Leucoderma
Lichen Planus
Lichen Simplex
Lipoma
Melasma
Mesoterapi
Mikro Dermabrasi
Miliaria
Moluscum Contagiosa
Morbus Hansen
Nekrolisis Epidermal Toksik
Neuro Dermatitis
Nevus
Nevus Verucosum
Papiloma Cutis
Pemphigus Vulgaris
Pengangkatan Skin Tag
Penyakit Kulit Mayor
Pitosporum Ovale Foliculitis
Pityriasis Alba
Pityriasis Rosea
Pityriasis Versikolor
Pompholix
Post Herpetic Neuralgia
Post Inflamasi Hiperpigmentasi
RS
RS
RS
76

Prurigo Von Hebra
Pruritus
Psoriasis Vulgaris
Purpura Senilis
Reaksi Kusta
Rejuvenation
Seboroik Keratosis
Siryngoma
Skabies
Steatocystoma
Steven-Johnson's Syndrome
Striae Lividum
Subsisi Scar
Syphilis
Systemic Lupus Erythematosus
Tes Kulit Untuk Hipersensitibilitas
Test Allergi
Tinea Capitis
Tinea Corporis
Tinea Cruris
Tinea Manuum
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Tri Chlorid Acetic Acid (TCA)
Ulkus
Urethritis Anterior Acute Gonorrhoe
Urethritis Non Gonorrhoe
Urtikaria
Varicella
Veruca Plana
Veruca Vulgaris
Viral Exanthema
Vitiligo
Vulvovaginitis Acute Gonorrhoe
Xanthelasma
RS
RS
RS
77
2.2.4.13. Kemampuan Pelayanan Kedokteran Jiwa

Alcohol & Drug Rehabilitation & or
Detoxification
Alcohol, Opioid & Cocaine Abuse &
Dependence
Anak Berkebutuhan Khusus Lainnya
Attention-defisit hyperactivity disorder (ADHD)
Autisme
Child Or Adult Maltreatment Syndrome
Childhood Mental Disorders
Cognitive Behavior Therapy
Complications Of Treatment
Compulsive Nutrition Disorders
Delirium Bukan Akibat Alkohol Dan Zat
Psikoaktif Lainnya
Demensia Pada Penyakit Alzheimer
Demensia Pada Penyakit Lain Ydk
Demensia Vaskular
Demensia Ytt (Yang Tidak Terklasifikasikan)
Depresi
Disfungsi Seksual Bukan Disebabkan Oleh
Gangguan Atau Penyakit Organik
Drug & Alcohol Abuse & Dependence, Left
Against
Edukasi Keluarga / Family Therapy
Electroconvulsive Therapy (ECT)
Episode Depresif
Episode Manik
Faktor Psikologis Dan Perilaku Yang
Behubungan Dengan Gangguan Atau Penyakit
Ydk
Ganggguan Jiwa Dan Perilaku Yang
Berhubungan Dengan Masa Nifas Ytk
Ganggguan Makan
Gangguan Tic
Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan Anxietas Fobik
Gangguan Anxietas Lainnya
Gangguan Bipolar
RS
RS
RS
78

Gangguan Campuran Tingkah Laku Dan Emosi
Gangguan Depresif Berulang
Gangguan Disosiatif (Konversi)
Gangguan Emosional Dengan Onset Khas
Pada Masa Kanak
Gangguan Fungsi Sosial Dengan Onset Khas
Pada Masa Kanak Dan Remaja
Gangguan Hiperkinetik
Gangguan Identitas Jenis Kelamin
Gangguan Kebiasaan Dan Impuls
Gangguan Kepribadian Campuran Dan
Lainnya
Gangguan Kepribadian Dan Perilaku Akibat
Penyakit, Kerusakan Dan Disfungsi Otak
Gangguan Kepribadian Dan Perilaku Masa
Dewasa
Dewasa Lainnya
Dewasa Ytt
Gangguan Kompulsif
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat
Penggunaan Alkohol
Penggunaan Halusinogenika
Penggunaan Kanabinolda
Penggunaan Kokain
Penggunaan Opioda
Penggunaan Pelarut Yang Mudah Menguap
Penggunaan Sedativa Atau Hipnotika
Penggunaan Stimulansia Lain Termasuk
Kafein
RS
RS
RS
79

Penggunaan Tembakau
Penggunaan Zat Multipel Dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya
Gangguan Mental Kanak-Kanak
Gangguan Mental Lain-Lain
Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan
Dan Disfungsi Otak Dan Penyakit Fisik
Gangguan Mental Organik Atau Simtomatik Ytt
Gangguan Neurotik Lainnya
Gangguan Obsesif-Kompulsif
Gangguan Organik Dan Keterbelakangan
Mental
Gangguan Perilaku Dan Emosional Lainnya
Dengan Onset Biasanya Pada Masa Kanak
Dan Remaja
Gangguan Perkembangan Belajar Khas
Gangguan Perkembangan Khas Berbicara Dan
Berbahasa
Gangguan Perkembangan Khas Campuran
Gangguan Perkembangan Motorik Khas
Gangguan Perkembangan Pervasif
Gangguan Personaliti
Gangguan Personality & Kontrol Impulse
Gangguan Preferensi Seksual
Gangguan Psikologis Dan Perilaku Yang
Berhubungan Dengan Perkembangan Dan
Orientasi Seksual
Gangguan Psikotik Akut Dan Sementara
Gangguan Psikotik Nonorganik Lainnya
Gangguan Skizoafektif
Gangguan Skizofrenia
Gangguan Somatoform
Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif])
Lainnya
Menetap
RS
RS
RS
80

Ytt
Gangguan Tidur Non Organik
Gangguan Tingkah Laku
Gangguan Waham Menetap
Gangguan Waham Terinduksi
Have Program/Touch Therapy
Hipnoterapi
Intoksikasi
Kegawatdaruratan Psikiatri
Konseling Adopsi
Konseling Pada Penderita Infeksi HIV
Konseling Pernikahan
Major Depression
Medical Advice (Psikoterapi)
Neurosa Selain Depresi
Neuroses Except Depression
Organic Disturbances & Mental Retardation
Other Drug Abuse & Dependence
Other Factors Influencing Health Status
Other Injury, Poisoning & Toxic Effect
Diagnoses
Other Mental Disorders
Pelayanan Kesehatan Mental Ekstensif
Pembelajaran Untuk Fobia Sekolah
Pengobatan Individu Keterbelakangan Mental
Penyalagunaan Zat Yang Tidak Menyebabkan
Ketergantungan
Penyalahgunaan & Ketergantungan Alkohol,
Opium Dan Kokain
Penyalahgunaan & Ketergantungan Obat Dan
Alkohol, Menolak Nasehat Dokter
Penyalahgunaan & Ketergantungan Obat LainLain
Personality & Impulse Control Disorders
Perubahan Kepribadian Yang Berlangsung
Lama Yang Tidak Di Akibatkan Oleh
Kerusakan Atau Penyakit Otak
RS
RS
RS
81

Poisoning & Toxic Effects Of Drugs
Prosedur Pengujian Stress
Prosedur Test Diagnostik Kesehatan Jiwa
Psiko Individu Pada Kanak-Kanak Masalah
Kesehatan Mental
Psikometri / Psikotes Visum Jiwa
Psikosis Nonorganik Ytt
Psikoterapi
Psikoterapi Individu Dewasa Akut
Psikoterapi Individu Dewasa Bukan Akut
Reaksi Terhadap Stres Berat Dan Gangguan
Penyesuaian
Rehabilitation
Retardasi Mental
Retardasi Mental Lainnya
Schizoprenia
Sensory Integrasi Pada Autis
Shock Therapy
Sindrom Amnesik Organik Bukan Akibat
Alkohol Dan Zat Psikoaktif Lainnya.
Sindrom Perilaku Ytt Yang Berhubungan
Dengan Gangguan Fisiologis Dan Faktor Fisik
Sindroma Lepas Obat
Terapi Kelompok
Terapi Okupasi
Terapi Okupasi Anak Berkebutuhan Khusus
Terapi Okupasi Modifikasi Untuk Lansia
Terapi Rehabilitasi &/Detoksikasi Alkhohol &
Obat
Terapi Reminisense Untuk Lansia
Terapi Shock
Terapi Snozlen/Terapi Relaksasi
Tes Bakat Dan Minat
Tes Bender Gestalt
Tes EQ
Tes IQ
RS
RS
RS
82

Tes Kepribadian
Tes MMPI 2
Tes Seleksi Pekerjaan
9 Test Assesment Psikogeriatri
Visum Et Repertum Psychiatricum Lengkap
RS
RS
RS
83
2.2.4.14. Kemampuan Pelayanan Penyakit Paru

Abses paru
Acute Respiratory Distress Syndrome ,
pneumonia
Asma & bronkiolitis
Asma bronchiale
Asma eksaserbasi
Aspirasi pneumothorax (aspirasi
pneumoni/drainage pneumothorax)
Biopsi pleura
Bronchitis chronis
Bronchoscopy
Bronkiektasis
Chest tube insertion
Chest wall procedures
Cystic fibrosis
Efusi pleura *
Empiema *
Evakuasi cairan paru *
Fluoroskopi
Interstitial lung disease
Kegagalan pernafasan
Longterm mechanical ventilation with
tracheostomy
Major chest trauma
Manajemen jalan napas
Nebulizer
Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)
Penyakit paru interstitial
Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Peradangan dan infeksi pernafasan
Percutaneous biopsy & aspiration
Pleural efusi
Pleurodesis *
Pneumonia
Pneumonia & whooping cough
Pneumothorax *
Pneumothorax & pleural effusion *
Proof pungsi
RS
RS
RS
84

Pulmonary embolism
Pulmonary function tests
Pungsi pleura *
Respiratory failure
RFV acute bronchial condition
RFV acute central nervous system condition
RFV central nervous system injury
Spirometri
TB millier
TB paru
Thoracentesis
Thoracoscopy / mediastinoscopy
Tumor paru
Uji bronkodilator
Ventilasi mekanikal long term tanpa
trakeostomi
Water Seal Drainage (WSD)
RS
RS
RS
* Untuk RS kelas D hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis Paru
85
2.2.4.15. Kemampuan Pelayanan Penyakit Gigi dan Mulut

Abses Rongga Mulut
Alveolectomy
Apeks reseksi ( dengan Bone graft )
Apeks reseksi (gigi)
Apeks reseksi, hemiseksi, bicuspidisasi
Apeksifikasi
Aplikasi Fluor
Bedah endodontic
Bedah Mulut
Bedah Preprostetik
Bleaching
Cabut gigi tetap posisi normal
Cedera Dento-Alveolar
Cetak 1
Cetak 2
Cetak anatomis
Cetak dengan elastomer
Cetak rahang dan pembuatan anasir / Insersi
mahkota akrilik
Core Build Up
Coronoplasty
Crown
Crown Acrylic
Curretage per regio
Deepening sulcus
Dental Rontgen photo
Dislokasi mandibula
Eksisi Epulis
Eksisi mucocele
Eksisi operculum
Eksodonsia
Eksternal
Ekstirpasi saluran akar
Ekstirpasi tumor mulut dengan general
anestesi
Ekstraksi gigi sulung
RS
RS
RS
86

Ekstraksi permanen
Eliminasi fokus infeksi di gigi
Endo Konvensional
Endodontic Treatment
Enucleasi kista
Epulis
Excochleasi
Extirpasi tumor
Fistulectomy
Flap ginggival
Flap operasi dan bone graft
Flap operasi dan GTR
Fraktur Mandibula
Fraktur Maxilla
Frenectomi frenulum
Full denture
Gigi - Gigi Impaksi (odhontectomy)
Gigi tiruan
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (GTSL) Akrilik /
Logam / Valplast
Gingival curetage
Gingivectomy
Gingivitis
Gingivoplasti
Hemiseksi
Immediate Denture
Incisi ekstra oral
Incisi intra oral
Infeksi-Infeksi daerah Oromaksilofasial
Infeksi-Infeksi Kronis Periapikal
Inlay logam
Inlay Porselen
Insersi alat orto lepasan dengan ekspansi
rahang (pembuatan alat orto lepasan dengan
ekspansi rahang)
RS
RS
RS
87

Insersi mahkota akrilik (pembuatan mahkota
akrilik)
Insersi mahkota porselen (pembuatan mahkota
porselen)
Insisi Abces Extra Oral/Intra Oral
Ionomer / sinar UV
Karang Gigi
Karies Dentin
Karies Dini/Lesi Putih/Karies Email tanpa
Kavitas
Karies Email dengan Kavitas
Karies Gigi Sulung
Karies mencapai Pulpa non Vital gigi Sulung.
Karies mencapai Pulpa Vital gigi Sulung
Karies pada semen/karies akar gigi
Karies Terhenti
Kista Rongga mulut
Komposit resin
Kontrol prothesa dan orthodonti
Lab / Fabricated
Light Curing
Maksilektomie partialis
Maksilektomie totalis
Maloclusi
Mandibulektomie partial dengan rekonstruksi
Mandibulektomie totalis
Marsupialisasi ranula
Muchochele
Nekrosis (Gangren) Pulpa.
Obturator akrilik
Onlay
Onlay logam
Operculectomy
Oral Lichen Planus Erosif
Orthodontik lepasan
Osteotektomy kompleks
Pasak
RS
RS
RS
88

Pasang Implant
Penambahan anasir gigi akrilik
Penambahan anasir gigi logam
Penambahan anasir gigi Valplast
Pendalaman sulcus
Pendalaman vestibulum
Pengisian saluran akar
Pengisian saluran akar gigi sulung
Pengobatan periodental gingival curetage
Penyakit Periapikal
Perawatan Endo dengan komplikasi
Perawatan Komplikasi Ekstraksi sederhana
Perawatan Komplikasi Ekstraksi sulit
Perawatan Othodontia sederhana
Perawatan saluran akar gigi + pulpa
Perforasi akar
Periodontitis
Post ex ( dry socket)
Prefabricated
Prothesa
Pulp capping
Pulpektomy
Pulpitis Irreversible
Pulpotomi
Rebasing rahang
Relining
Reposisi fixatie (compucate)
Reposisi gigi
Reseksi gingiva
Reseksi rahang
Restorasi gigi tumpatan
Sequesterectomy
Solux gigi
Splinting
Stomatitis Aftosa Rekurens
Tambalan tetap amalgam
RS
RS
RS
89

Tambalan tetap compocite
Tambalan tetap fuji
Temporo Mandibular Joint Disorders (TMJ)
Tumor Odontogen Jinak
Tumpatan gigi sulung/tetap
Tumpatan Light Cure
Tumpatan sementara
Ulkus Traumatikus
RS
RS
RS
Catatan: Semua tindakan harus sesuai dengan kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis
yang bersangkutan
Untuk melengkapi kemampuan pelayanan medis ini, juga dilampirkan rekapitulasi klasifikasi
ICD yang didapatkan dari file TXT INA CBGs pada RSUD kelas B, C dan D se Jawa Timur
mulai Januari tahun 2011 sampai dengan Juni 2012.
Selengkapnya dapat dilihat pada lampiran 2 Rekapitulasi Klasifikasi ICD pada buku
pedoman ini.
90
2.3. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

2.3.1. Definisi
Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga adalah pelayanan kesehatan spesialistik
yang diberikan oleh dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik (Permenkes
No.1 Tahun 2012)
2.3.2. Jenis dan Jumlah Tenaga Medis
1.
Jenis Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga di Jawa Timur adalah :

RS Kelas B yang mempunyai pelayanan subspesialistik
RS Kelas A
2.
Jumlah Tenaga Medis di sarana kesehatan tingkat ketiga di Jawa Timur

adalah sebagai berikut :
No
Jenis
Pelayanan
Jumlah Tenaga Medis Spesialistik

Spesialis
dasar
Spesialis
penunjang
Spesialis lain
Subspesialis
RS Kelas B
masingmasing
minimal 2-3
orang
masingmasing
minimal 1-2
orang
minimal ada
8 tenaga
medis
pelayanan
spesialistik
lain
minimal 2
subspesialis
RS Kelas A
Lengkap,
masingmasing
minimal 6
orang
Lengkap,
masingmasing
minimal 2
orang
Lengkap,
masingmasing
minimal 3
orang
Lengkap,
minimal 13
subspesialis
2.3.3.
Kemampuan Sarana Prasarana

Sarana pelayanan kesehatan tingkat ketiga terdiri dari:
1.
Poli / klinik spesialistik dasar yaitu : Klinik Penyakit Dalam, Klinik
Anak, Klinik Bedah, Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
2.
Klinik spesialistik lain terdiri dari Klinik Penyakit Mata, Klinik Telinga
Hidung dan Tenggorokan (THT), Klinik Gigi dan Mulut, Klinik Penyakit
Kulit dan Kelamin, Klinik Penyakit Saraf, Klinik Kesehatan Jiwa, Klinik
Rehabilitasi Medik, Klinik Jantung dan Pembuluh Darah, Klinik Paru,
Klinik Bedah Saraf, Klinik Ortopedi, Klinik Kanker, Klinik Nyeri, Klinik
Geriatri, Klinik Fertilisasi, Klinik Gizi, dll
3.
Klinik subspesialistik, antara lain :
91
Jenis Spesialistik
Pelayanan Subspesialistik
Spesialis Anak
Alergi
Imunologi,
Endokrinologi,
Gastroenterologi, Nutrisi dan Metabolik,
Hematologi
dan
Onkologi,
Hepatologi,
Kardiologi,
Nefrologi,
Neurologi,
Gawat
Darurat, Pencitraan Anak, Infeksi Tropis,
Perinatologi, Respirologi, Tumbuh Kembang
Spesialis Bedah
Bedah Saraf, Bedah Orthopedi, Bedah Urologi,

Bedah Plastik, Bedah Anak, Bedah Digestive,
Bedah Kardio Thorax, Bedah Onkologi, Bedah
Vaskular
Spesialis Obgyn
Fetomaternal,
Obsgin
sosial,
Onkologi
Ginekologi, Imunoendokrinologi, Uroginekologi,
Kesehatan reproduksi
Spesialis Penyakit Dalam
Endokrinologi Metabolik, Ginjal Hipertensi,

Gastro entero Hepatologi, Alergi Imunologi,
Rematologi, Tropik Infeksi, Hematologi
Onkologi, Geriatri
Spesialis Mata
Refraksi dan Lensa kontak, Infeksi dan

Imunologi Mata, Lensa dan Bedah Retraktif,
Glaukoma, Vitreo Retina, Strasbismus, Neuro
Oftamologi,
Plastik
Rekontruksi,
Orbita
Onkologi, Pediatrik Oftamologi, Oftamologi
Komunitas
Spesialis Bedah Onkologi
Onkologi bedah, onkologi kandungan, onkologi

mata, onkologi THT, onkologi medik, onkologi
paru
Spesialis THT-KL
Neurotologi, alergi imunologi, rinologi, bronkoesofagologi, OSA, faringo-laringologi, THTkomunitas,

otologi,
onkologi-plastik
rekonstruksi maksilofacial
Spesialis Kedokteran Jiwa
Psikiatri anak, psikoterapi, psikiatri kultural,

psiko geriatri, psikiatri sosial, psikiatri biologi,
psikiatri forensik, CLP
Spesialis Radiologi
Neuro
radiologi,
chect
radiologi,
gastroenterologi, uro radiologi, interventional
radiologi, female oncology, kedokteran nuklir,
muskuloskeletal,
pediatric
radiology,
emergency radiology
Spesialis rehabilitasi medik
Neuromuskuler,
muskuloskeletal,
kardiorespirasi, geriatri, olah raga
pediatri,
92
Spesialis Orthopedi dan

traumatologi
Bedah tangan, bedah anak, bagian kaki, otot,

operasi tulang punggung
Spesialis Bedah Saraf
Neurotrauma, neuro-onkologi, bedah saraf

pediatrik, tulang belakang dan sumsum tulang
belakang, neurovaskular, fungsional dan nyeri,
bedah epilepsi, neuroendoskopi
Spesialis Bedah plastik
General, aesthetic, burn, hand, craniofacial
Spesialis Urologi
Pediatric urologi, onkologi urologi, andrologi

reproduksi, cangkok ginjal, nefrologi urologi,
infeksi, female urologi
Spesialis Paru
Paru kerja, tindakan paru, onkologi paru, asma

dan PPOK, infeksi paru
Spesialis Kulit Kelamin
Dermatologi anak, infeksi lepra (+bakteri),

infeksi mikologi (+non bakteri), dermatologi
kosmetik, tumor dan bedah kulit, dermato alergi
imunologi, dermato patologi, IMS
Spesialis Saraf
Stroke/cerebrovaskuler, nyeri kepala, nyeri

umum, epilepsi, saraf anak & neuroimunologi,
saraf tepi & neurofisiologi, vertigo & neurootologi, infeksi saraf,movement disorder,
neuro-behavior,
neuro
geriatri,
neuro
epidemiologi, neuro-patologi & tumor. Neuro
emergency
&
traumatologi,
neuro
opthalmology, neuro imaging
Spesialis Gigi dan Mulut
Konservasi gigi, ortodosia, pedodonsia,

periodonsia, prostodonsia, bedah mulut,
penyakit mulut
Spesialis Forensik dan

Medikolegal
Patologi forensik, toksikologi forensik, serologiDNA forensik
4.
Pelayanan spesialistik untuk rawat jalan dan rawat inap. Lingkup

kegiatan di Ruang Rawat Inap rumah sakit meliputi kegiatan asuhan
dan pelayanan keperawatan, pelayanan medis, gizi, administrasi
pasien, rekam medis, pelayanan kebutuhan keluarga pasien (berdoa,
menunggu pasien, mandi, dapur kecil/pantry, konsultasi medis).
Pelayanan kesehatan di Instalasi Rawat Inap mencakup antara lain :
- Pelayanan keperawatan.
- Pelayanan medik (Pra dan Pasca Tindakan Medik).
- Pelayanan penunjang medik :
Konsultasi Radiologi.
Pengambilan Sample Laboratorium.
Konsultasi Anestesi.
Gizi (Diet dan Konsultasi).
Farmasi (Depo dan Klinik).
93
Rehab Medik (Pelayanan Fisioterapi dan Konsultasi).

5.
Instalasi Gawat Darurat memiliki dokter spesialis empat besar (dokter

spesialis bedah, dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis
anak, dokter spesialis kebidanan) yang siaga di tempat (on-site)
dalam 24 jam, dokter umum siaga ditempat (on-site) 24 jam yang
memiliki kualifikasi medik untuk pelayanan GELS (General
Emergency Life Support) dan atau ATLS + ACLS dan mampu
memberikan resusitasi dan stabilisasi Kasus dengan masalah ABC
(Airway, Breathing, Circulation) untuk terapi definitif serta memiliki alat
transportasi untuk rujukan dan komunikasi yang siaga 24 jam (yang
setara dengan instalasi pelayanan gawat darurat level III). Adapun
lingkup sarana pelayanan
- Pelayanan pada IGD :
True Emergency (Kegawatan darurat) False Emergency
(Kegawatan tidak darurat)
Cito Operation.
Cito / Emergency High Care Unit (HCU).
Cito Laboratorium
Cito Radiodiagnostik.
Cito Darah.
Cito Depo Farmasi.
- Pelayanan Kegawatdaruratan pada IGD :
Pelayanan Kegawatdaruratan Kardiovaskuler
Pelayanan Kegawatdaruratan Sistem Pernafasan / Respiratory
Pelayanan Kegawatdaruratan Saraf Sentral / Otak
Pelayanan Kegawatdaruratan Lain: saluran kemih / prostat,
pencernaan, dll.
6.
Pelayanan Hemodialisa merupakan pelayanan bagi pasien yang

membutuhkan fasilitas cuci darah akibat terjadinya gangguan pada
ginjal.
7.
Instalasi bedah, adalah suatu unit di rumah sakit yang berfungsi

sebagai tempat untuk melakukan tindakan pembedahan secara elektif
maupun akut, yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus
lainnya. Luas ruangan harus cukup untuk memungkinkan petugas
bergerak sekeliling peralatan bedah. Ruang bedah harus dirancang
dengan faktor keselamatan yang tinggi. Pelayanan bedah pada rumah
sakit dapat meliputi :
- Bedah minor (antara lain : bedah insisi abses, ekstirpasi, tumor
kecil jinak pada kulit, ekstraksi kuku / benda asing, sirkumsisi).
- Bedah umum/ mayor dan bedah digestif.
- Bedah spesialistik (antara lain: kebidanan, onkologi/tumor, urologi,
orthopedik, bedah plastik dan reanimasi, bedah anak,
kardiotorasik dan vaskuler).
- Bedah sub spesialistik (antara lain: transplantasi ginjal, mata,
sumsum tulang belakang; kateterisasi Jantung/Cathlab); dll)
94
8.
Pelayanan di Fasilitas Kebidanan dapat meliputi :

- Pelayanan persalinan yang terdiri dari : pemeriksaan pasien baru,
asuhan persalinan kala I, asuhan persalinan kala II (pertolongan
persalinan), dan asuhan bayi baru lahir.
- Pelayanan nifas meliputi : pelayanan nifas normal dan pelayanan
nifas bermasalah (post sectio caesaria, infeksi, pre
eklampsi/eklampsi).
- Pelayanan KB (Keluarga Berencana).
- Pelayanan gangguan kesehatan reproduksi / penyakit kandungan,
Fetomaternal,
Onkologi
Ginekologi,
Imunoendokrinologi,
Uroginekologi Rekonstruksi, Obgyn Sosial.
- Pelayanan tindakan/operasi kebidanan, misalnya ekterpasi polip
vagina, operasi sectio caesaria, operasi myoma uteri, dll.
- Pelayanan sub spesilistik lainnya di bidang kebidanan dan
penyakit kandungan.
9.
Instalasi Rehabilitasi Medik bertujuan memberikan tingkat

pengembalian fungsi tubuh semaksimal mungkin kepada penderita
sesudah kehilangan / berkurangnya fungsi dan kemampuan yang
meliputi, upaya pencegahan / penanggulangan, pengembalian fungsi
dan mental pasien.
Lingkup pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik mencakup :
- Fisioterapi
- Terapi Okupasi (OT-Occupation Therapy)
- Terapi Wicara (TW) / Terapi Vokasional (Speech Therapy)
- Orthotik dan Prostetik / OP
- Pelayanan Sosio Medik / Pekerja Sosial Masyarakat /PSM
- Pelayanan Psikologi
- Rehabilitasi Medik Spesialistik Terpadu, berada pada unit
pelayanan terpadu rumah sakit (UPT-RS), meliputi :
Muskuloskeletal, Neuromuskuler, Kardiovaskuler, Respirasi,
Pediatri, Geriatri
- Pelayanan cidera olahraga
10.
Instalasi Radioterapi meliputi pelayanan:

- Pelayanan radioterapi eksternal, yaitu pelayanan radioterapi
dengan menggunakan sumber radiasi yang berada di luar tubuh
atau ada jarak antara pasien dengan alat penyinaran.
- Pelayanan brakiterapi, yaitu pelayanan radioterapi dengan
menggunakan sumber yang didekatkan pada tumor.
- Pelayanan radioterapi interstisial adalah pelayanan radioterapi
dengan menggunakan sumber yang dimasukkan dalam tumor.
11.
Instalasi Farmasi direncanakan mampu untuk melakukan pelayanan :

- Melakukan perencanaan, pengadaan dan penyimpanan obat, alat
kesehatan reagensia, radio farmasi, gas medik sesuai formularium
RS.
- Melakukan kegiatan peracikan obat sesuai permintaan dokter baik
untuk pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan
95
Pendistribusian obat, alat kesehatan, regensia radio farmasi & gas

medis.
Memberikan pelayanan informasi obat dan melayani konsultasi
obat.
Mampu mendukung kegiatan pelayanan unit kesehatan lainnya
selama 24 jam.
12.
Instalasi Radiologi melakukan pelayanan sesuai kebutuhan dan

permintaan dari unit-unit kesehatan lain di rumah sakit tersebut. Unit
Radiologi dapat pula melayani permintaan dari luar. Pelayanan
Radiologi dapat berupa :
- Radiodiagnostik, terdiri dari pemeriksaan general X-Ray,
fluoroskopi, Tomografi, Angiografi, Ultrasonografi, CT-Scan, MRI.
- Radioterapi,
- Kedokteran Nuklir pada RS Kelas B memberikan pelayanan
tergantung dari kemampuan RS. Pilihannya adalah :
Kedokteran nuklir tingkat pratama (diagnostik in-vivo)
Kedokteran nuklir tingkat madya (diagnostik in-vivo dan invitro)
Kedokteran nuklir tingkat madya+ (diagnostik in-vivo, invitro dan kamera gamma)Radiologi adalah Ilmu kedokteran
yang menggunakan teknologi pencitraan/ imejing (imaging
technologies) untuk mendiagnosa dan pengobatan
penyakit.
13.
Instalasi Laboratorium yang mampu melayani tiga bidang keahlian

yaitu patologi klinik, patologi anatomi dan forensik sampai batas
tertentu dari pasien rawat inap, rawat jalan serta rujukan dari rumah
sakit umum lain, Puskesmas atau Dokter Praktek Swasta:
- Patologi klinik dengan pemeriksaan :
Hematologi sederhana
Hematologi lengkap
Hemostasis penyaring dan bank darah
Analisis urin dan tinja dan cairan tubuh lain
Serologi sederhana/ immunologi
Parasitologi dan mikologi
Mikrobiologi
Bakteriologis air
Kimia Klinik
- Patologi Anatomi
Histopatologi lengkap
Sitologi lengkap
Histokimia
Imunopatologi
Patologi Molekuler
- Forensik, yaitu melakukan pelayanan kamar mayat dan bedah
mayat forensik
Otopsi forensik
96
Perawatan/pengawetan mayat
Visum et repertum mayat
Visum et repertum korban hidup
Medikolegal
Pemeriksaan histopatologi forensik
Pemertiksaan serologi forensik
Pemeriksaan forensik lain
Toksikologi forensik
Pelayanan laboratorium tersebut dilengkapi pula oleh fasilitas
berikut :
Blood Sampling
Administrasi penerimaan spesimen
Gudang regensia & bahan kimia
Fasilitas pembuangan limbah
Perpustakaan, atau setidaknya rak-rak buku
14.
Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) merupakan suatu unit pelayanan di

rumah sakit yang bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk
transfusi yang aman, berkualitas dan dalam jumlah yang cukup untuk
mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit. Peran BDRS adalah
sebagai berikut :
- Menerima darah dari UTD yang telah memenuhi syarat uji saring
(non reaktif) dan telah dikonfirmasi golongan darah.
- Menyimpan darah dan memantau suhu simpan darah.
- Memantau persediaan darah harian/ mingguan.
- Melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus pada
kantong darah donor dan darah resipien.
- Melakukan uji silang serasi antara darah donor dan darah
resipien.
- Menyerahkan darah yang cocok untuk pasien kepada petugas
rumah sakit yang diberi kewenangan.
- Melacak penyebab terjadinya reaksi transfusi.
15.
Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) mempunyai peranan penting dalam

mendukung pelayanan internalisasi diagnostik pencitraan di rumah
sakit. Umumnya, IDT merupakan instalasi unggulan dalam pelayanan
di rumah sakit. Pelayanan dalam IDT disesuaikan dengan kondisi dan
kemampuan rumah sakit, jenis pemeriksaan dengan peralatan
pencitraan diantaranya adalah :
- Pemeriksaan dengan Ultra SonoGrafi (USG)
- Pemeriksaan dengan Ultra SonoGrafi (USG) 3 Dimensi
- Pemeriksaan dengan Ultra SonoGrafi (USG) 4 Dimensi
- Pemeriksaan dengan Elektro Kardiogram (EKG)
- Pemeriksaan dengan Endoscopy
- Pemeriksaan dengan Electro EEG
- Pemeriksaan dengan Echo jantung sonografi
- Treadmil
16.
Instalasi Pemulasaraan Jenazah dan Forensik berfungsi sebagai:
97
Tempat meletakkan/penyimpanan sementara jenazah sebelum

diambil keluarganya.
Tempat memandikan/dekontaminasi jenazah.
Tempat mengeringkan jenazah setelah dimandikan
Otopsi jenazah.
Ruang duka dan pemulasaraan.
Laboratorium patologi anatomi
17.
Instalasi Sterilisasi Pusat (CSSD/Central Supply Sterilization

Departement)
mempunyai
fungsi
menerima,
memproses,
memproduksi, mensterilkan menyimpan serta mendistribusikan
instrumen medis yang telah disterilkan ke berbagai ruangan di rumah
sakit untuk kepentingan perawatan dan pengobatan pasien. Kegiatan
utama dalam Instalasi Sterilisasi Pusat (CSSD) adalah dekontaminasi
instrumen dan linen baik yang bekas pakai maupun yang baru serta
bahan perbekalan baru. Dekontaminasi merupakan proses
mengurangi jumlah pencemar mikroorgsanisme atau substansi lain
yang berbahaya baik secara fisik atau kimia sehingga aman untuk
penanganan lebih lanjut. Proses dekontaminasi meliputi proses
perendaman, pencucian, pengeringan sampai dengan proses
sterilisasi itu sendiri. Barang/ bahan yang didekontaminasi di CSSD
seperti Instrumen kedokteran, sarung tangan, kasa/ pembalut, linen,
kapas. Sistem ini merupakan salah satu upaya atau program
pengendalian infeksi di rumah sakit, dimana merupakan suatu
keharusan untuk melindungi pasien dari kejangkitan infeksi. Kegiatan
dalam instalasi CSSD adalah sebagai berikut:
- Menerima bahan, terdiri dari
Barang/linen/bahan perbekalan baru dari instalasi farmasi
yang perlu disterilisasi.
Instrumen dan linen yang akan digunakan ulang
- Mensortir, menghitung dan mencatat volume serta jenis bahan,
barang dan instrumen yang diserahkan oleh ruang/unit Instalasi
Rumah Sakit Umum.
- Melaksanakan proses Dekontaminasi meliputi :
Perendaman
Pencucian
Pengeringan
Pengemasan
Membungkus, mengemas dan menampung alat-alat yang
dipakai untuk sterilisasi, penyimpanan dan pemakaian.
Tujuan pengemasan adalah menjaga keamanan bahan agar
tetap dalam kondisi steril.
Sterilisasi
- Distribusi; menyerahkan dan mencatat pengambilan barang steril
oleh ruang/unit /Instalasi Rumah Sakit Umum yang membutuhkan.
18.
Instalasi Dapur Utama Dan Gizi Klinik RS mempunyai fungsi untuk

mengolah, mengatur makanan pasien setiap harinya, serta konsultasi
gizi. Sistem pelayanan dapur yang diterapkan di rumah sakit
98
kebanyakan adalah sentralisasi kecuali untuk pengolahan formula

bayi.
19.
Instalasi Pencucian Linen/ Londri merupakan tempat pencucian linen

yang dilengkapi dengan sarana penunjangnya berupa mesin cuci, alat
dan desinfektan, mesin uap (steam boiler), pengering, meja, dan
mesin setrika. Kegiatan pencucian linen terdiri dari :
- Pengumpulan
Pemilahan antara linen infeksius dan non-infeksius dimulai
dari sumber dan memasukkan linen ke dalam kantong
plastic sesuai jenisnya serta diberi label.
Menghitung dan mencatat linen di ruangan.
- Penerimaan
Mencatat linen yang diterima dan telah terpilah antara
infeksius dan non-infeksius.
Linen dipilah berdasarkan tingkat kekotorannya.
- Pencucian
Menimbang berat linen untuk menyesuaikan dengan
kapasitas mesin cuci dan kebutuhan deterjen dan
desinfektan.
Membersihkan linen kotor dari tinja, urin, darah, dan
muntahan kemudian merendamnya dengan menggunakan
desinfektan.
Mencuci dikelompokkan berdasarkan tingkat kekotorannya.
- Pengeringan
- Penyetrikaan
- Penyimpanan
Linen harus dipisahkan sesuai dengan jenisnya.
Linen baru yang diterima ditempatkan di lemari bagian
bawah.
Pintu lemari selalu tertutup.
- Distribusi dilakukan berdasarkan kartu tanda terima dari petugas
penerima, kemudian petugas menyerahkan linen bersih kepada
petugas ruangan sesuai kartu tanda terima.
- Pengangkutan
Kantong untuk membungkus linen bersih harus dibedakan
dengan kantong untuk membungkus linen kotor.
Menggunakan kereta dorong yang berbeda warna dan
tertutup antara linen bersih dan linen kotor. Kereta dorong
harus dicuci dengan desinfektan setelah digunakan
mengangkut linen kotor.
Waktu pengangkutan linen bersih dan kotor tidak boleh
dilakukan bersamaan.
Linen bersih diangkut dengan kereta dorong yang berbeda
warna.
99
Rumah Sakit yang tidak mempunyai laundry tersendiri,

pengangkutannya dari dan ke tempat laundry harus
menggunakan mobil khusus.
20.
Instalasi Sanitasi mempunyai kegiatan sebagai berikut :

- Pengolahan air limbah rumah sakit dan pemeriksaan kualitas air
limbah yang dilakukan 3-4 kali dalam setahun.
- Pemeriksaan sanitasi di ruang instalasi dapur utama yang
dilakukan 3-4 kali dalam setahun.
- Pemeriksaan kualitas air bersih yang dilakukan 2-3 kali dalam
setahun.
- Pemeriksaan kualitas/ kondisi udara di ruang-ruang khusus yang
dilakukan 2 kali dalam setahun.
- Pemeriksaan emisi incenerator dan generator set yang dilakukan
2 kali dalam setahun.
- Pembuatan dokumen Implementasi Rencana Pengelolaan
Lingkungan dan Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL/RPL)
setiap 6 bulan sekali.
- Pemantauan, pengawasan dan pengelolaan limbah padat medis
(Pewadahan, pengangkutan dan pembuangan/ pemusnahan
limbah padat medis).
21.
Instalasi Pemeliharaan Sarana (Bengkel Mekanikal & Elektrikal /

Workshop) memiliki tugas pokok dan fungsi
- Pemeliharaan dan perbaikan ringan pada :
Peralatan medik (Optik, elektromedik, mekanis dll)
Peralatan penunjang medik
Peralatan rumah tangga dari metal/ logam (termasuk
tempat tidur)
Peralatan rumah tangga dari kayu
Saluran dan perpipaan
Listrik dan elektronik.
- Kegiatan perbaikan-perbaikan dilaksanakan dengan prosedur
sebagai berikut :
Laporan dari setiap unit yang mengalami kerusakan alat
Peralatan diteliti tingkat kerusakannya untuk mengetahui
tingkat perbaikan yang diperlukan kepraktisan teknis
pelaksanaan perbaikannya (apakah cukup diperbaiki
ditempatnya, atau harus dibawa ke ruang workshop)
Analisa kerusakan
Proses pengadaan komponen / suku cadang
Pelaksanaan perbaikan / pemasangan komponen
Perbaikan bangunan ringan
Listrik / Elektronik
Telpon / Aiphone / Audio Visual.
100

Kemampuan Pelayanan Medis tingkat ketiga di Jawa Timur terdiri dari 5 RS
kelas A dan 1 RS Kelas B dengan pelayanan subspesialistik.
Kemampuan pelayanan medis untuk RS Kelas A tidak dibatasi dalam arti
bahwa semua rujukan yang berasal dari RS Kelas B dan C akan diselesaikan
sampai tuntas pada RS Kelas A. Selengkapnya kemampuan pelayanan
medis di RS Kelas B, C dan D dapat dilihat pada lampiran I sampai dengan
XVI spt pada poin 2.2.4.
101
BAB III
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR RUJUKAN
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu
diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan
harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
3.1.
Prosedur merujuk pasien

3.1.1. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO)
3. Memutuskan dan menghubungi unit pelayanan tujuan rujukan
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis / Paramedis
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau
ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD
tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan
3.1.2. Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan
2. Membuat catatan rekam medis pasien
3. Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2
5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang
bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip
6. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
Pedoman Sistem Rujukan berbasis indikasi medis Provinsi Jawa Timur
102
7. Menyiapkan
sarana
transportasi
dan
sedapat
mungkin
menjalin
komunikasi dengan tempat tujuan rujukan

8. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan
3.2.
Prosedur menerima rujukan Pasien

3.2.1. Prosedur Klinis:
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai
Standar Prosedur Operasional (SPO)
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih
mampu untuk dirujuk lanjut
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah
diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima
pasien sesuai aturan masing-masing sarana
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu
catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai
kondisi pasien
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap
atau pulang paksa)
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan /perawatan
yang akan dilakukan kepada petugas / keluarga pasien yang mengantar
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas / RS
yang bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu
dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat rujukan
yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti 3.1.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan
3.3.
Prosedur membalas rujukan pasien

3.3.1. Prosedur Klinis
1. Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan
yang
menerima
rujukan
wajib
mengembalikan pasien ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan pengirim

setelah dilakukan proses antara lain:
103
a. Sesudah
pemeriksaan
medis,
diobati
dan
dirawat
tetapi
penyembuhan selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan

kesehatan pengirim
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan
klinis, tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan
di fasilitas pelayanan kesehatan pengirim
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien
sudah memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit /
Puskesmas tersebut dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal
3. Fasilitas pelayanan kesehatan
yang menerima rujukan pasien harus
memberikan laporan / informasi medis / balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien
apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban
memberi surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang
pernah diterimanya kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim
pasien yang bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang
bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik
tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.
3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan wajib mengisi format pencatatan
dan pelaporan
3.4.
Prosedur menerima balasan rujukan pasien

3.4.1. Prosedur klinis:
1. Memperhatikan
anjuran
tindakan
yang
disampaikan
oleh
fasilitas
pelayanan kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut

2. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh
3.4.2. Prosedur Administratif
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis
104
pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah

ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim
bahwa surat balasan rujukan telah diterima
3.5.
Alur Rujukan
Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga (PPK III)

Kedua (PPK II)

Pertama (PPK I)
Masyarakat
Alur rujukan non emergency
Alur rujukan emergency
105
3.6.
Rujukan dari masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya
kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit yang
dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka dapat dirujuk
ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I)
3.7.
Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal dari
kiriman / rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan maupun
UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan harus dirujuk,
maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua sesuai
dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut
3.8.
Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah
mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila ternyata
setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus dirujuk, maka
rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga sesuai
pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.
3.9.
Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari
fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan
medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.
106
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
IV.1. PENCATATAN
1. Pencatatan kasus rujukan menggunakan 1 (satu) Buku Registrasi Rujukan, dimana
setiap pasien rujukan yang diterima dan yang akan dirujuk dicatat dalam buku register
rujukan di setiap unit fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes).
2. Baik fasilitas pelayanan kesehatan pengirim maupun fasilitas pelayanan kesehatan
penerima rujukan, mencatat semua kegiatan pelayanan pada pasien dengan
kegawatdaruratan medik rujukan, pelayanan yang diberikan di tempat ataupun dirujuk
ke fasilitas rujukan lainnya.
3. Setiap data yang diperoleh, mulai tindakan / pelayanan yang sudah dilaksanakan
sampai follow-up atas kemajuan ataupun kemunduran yang terjadi pada setiap pasien
dicatat pada rekam medik pasien yang bersangkutan.
4. Menganalisis setiap kasus yang dilayani guna mengevaluasi secara mandiri,
kemampuan fasilitas baik dari aspek kemampuan sumber daya manusia, sarana dan
prasarana, dan sumber daya pendukung lainnya.
Data yang diharapkan dapat direkapitulasi adalah data kelahiran, morbiditas, mortalitas,
10 Penyakit Terbanyak dan Cause of Death untuk kasus-kasus Death on Arrival ( DoA ).
Khusus untuk DoA kelak akan dievaluasi hubungannya dengan proses merujuk dengan
tujuan memperbaiki sistem rujukan ini dari waktu ke waktu. Selain itu data juga akan
dipergunakan untuk menghitung anlisa efektivitas biaya (cost-effectiveness analysis).
Diharapkan sistem ini dapat dinilai untuk kemudian diperbaiki dari waktu ke waktu.
107
IV.2. PELAPORAN
1. Alur Pelaporan
Alur pelaporan harus terintegrasi dengan sistem pelaporan Puskesmas maupun Rumah
Sakit.
Fasyankes
Tingkat I
Dinas Kesehatan Kabupaten /

Kota setempat
Fasyankes
Tingkat II
Dinas Kesehatan Provinsi

setempat
Fasyankes
Tingkat III
Kementerian Kesehatan
Bagan : Alur Pelaporan
2. Bentuk Pelaporan
Formulir yang digunakan untuk mencatat pengiriman rujukan pasien berisi data pasien,
keluarga pendamping, diagnosa rujukan, informed consent, kegawatdaruratan pasien,
tenaga dan alat yang menyertai selama proses pendampingan, waktu rujukan, tempat
tujuan rujukan (lihat lampiran formulir register pengiriman rujukan pasien).
3. Analisis dan Umpan Balik
Secara rutin setiap fasilitas pelayanan kesehatan melaporkan kasus rujukan kepada
Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan stratanya. Selanjutnya Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kabupaten / Kota membuat umpan balik kepada fasilitas kesehatan.
Hasil analisis dapat dipergunakan untuk memperbaiki sistem yang ada serta membuat
kebijakan di bidang kesehatan.
108
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Dalam rangka memantau pelaksanaan kegiatan sistem rujukan berbasis indikasi

medis Provinsi Jawa Timur, kegiatan pembinaan dan pengawasan dilaksanakan secara
berjenjang dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan tingkat kedua
sampai pelayanan kesehatan tingkat ketiga; yang dilakukan secara berurutan mulai dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi sampai
Kementrian
Kesehatan Republlik Indonesia.
Adapun kegiatan pembinaan dan pengawasan yang dilakukan, meliputi :
1.
Kegiatan pemantauan dan penilaian proses pengiriman rujukan, meliputi :

1.1.
Dari jumlah kasus yang dirujuk, dinilai :
1) Kelengkapan isian format rujukan
2) Ketepatan waktu merujuk, dan kemana pasien dirujuk
3) Proses pendampingan rujukan dan pelayanan yang diberikan
1) Prosentase kasus yang dirujuk tiba di lokasi yang disarakan
2) Prosentase pasien yang dirujuk melapor kembali membawa balasan
rujukan
3) Persentase atas ketepatan diagnosis kasus yang dirujuk dengan
diagnosa setelah dirawat
1.3. Dari kasus yang perlu tindak lanjut atas saran dari fasilitas rujukan
1) Prosentase kasus rujukan balik yang dapat dilayani di fasilitas pengirim
rujukan
2) Masalah dan hambatan yang dijumpai dalam menindaklanjuti saran-saran
yang diberikan
3) Konsistensi dan kepatuhan menindaklanjuti saran yang diberikan fasilitas
pelayanan rujukan
4) Kemampuan memanfaatkan data dan informasi yang ada, untuk
perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan rujukan
1.4. Proses pembinaan dilaksanakan dengan supervisi dan pengamatan langsung
kinerja fasilitas pelayanan kesehatan perorangan, agar dapat dinilai tingkat
kesenjangan kemampuan teknis dan proses pelayanan yang berkualitasa dan
memuaskan
1.5. Hasil pengamatan dan evaluasi dapat digunakan untuk menyusun program
pelatihan dan atau pembinaan petugas, sesuai kebutuhannya
1.6. Pemberian feedback ke semua pihak yang terkait
2. Kegiatan memantau dan menilai koordinasi rujukan antar sarana kesehatan

Dalam rangka memberikan kepastian bahwa pasien yang dirujuk akan
mendapatkan pelayanan yang lebih baik dan sesuai yang diharapkan, maka sebelum
melakukan rujukan harus dilakukan komunikasi dengan fasilitas pelayanan kesehatan
109
yang akan menerima pasien guna untuk memastikan bahwa fasilitas pelayanan
kesehatan dapat, siap dan mampu menerima pasien yang akan dirujuk.
Saat melakukan rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan, harus
dilakukan dengan menggunakan format rujukan (seperti terlampir) yang telah diisi
diagnosa dari fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk dan ditanda tangani oleh
petugas yang berwenang.
3. Kegiatan pemantauan dan penilaian pembiayaan dilaksanakan melalui:
- Pemantauan klaim pembiayaan kesehatan yang dilaksanakan oleh pelayanan
kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga.
- Pemantauan tingkat utilisasi dari sarana dan prasarana pada pelayanan kesehatan
tingkat pertama, kedua dan ketiga.
- Evaluasi perencanaan perawatan pasien / clinical pathway
110
KONTRIBUTOR
PENYUSUN
1.
2.
3.
Dr. Budi Rahaju, MPH

Dr. Herlin Ferliana, MKes
Dr. Nunik Dhamayanti
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1.
Dr. A. Nugroho W.D, MMkes ( RS Tongas Probolinggo)
2.
Dr. A.Loqkijana A, MARS ( RS Ngudi Waluyo Kab Blitar)
3.
Dr. Agus Adiantono, SpOT ( RS Dr. Soegiri Lamongan)
4.
Dr. Aini Mas'idha ( RS Ngimbang Lamongan)
5.
Dr. Ali Murtadlo ( RS Caruban Madiun)
6.
Dr. Anang Budi Yoelijanto, MMKes
7.
Dr. AnDriyani Hamzah, MMRS ( RS Genteng Banyuwangi)
8.
Dr. Ani Pujiningrum, MMkes (RS Sumberrejo Bojonegoro)
9.
Dr. Atok Irawan, SpP ( RSUD Sidoarjo)
10. Dr. Barunanto Ashadi ( RS Dr. Harjono Ponorogo)
11. Dr. Binti Ratna Khomsyiatin ( RS Pare Kediri)
12. Dr. Budi Santoso, SpPD ( RS. Bangil Pasuruan)
13. DR. Dr. Joni Wahyuhadi, SpBS (K)
14. DR. Dr. Siti Candra Windu B, SpOG (K)
15. Dr. Endang S, MMkes. (RS RS Basoeni Mojokerto)
16. Dr. H. Rohmat Pujo Santoso ( RS Balung Jember)
17. Dr. H.Hari Purwanto, MKes ( RS Dr. Moh Anwar Sumenep)
18. Dr. HA.Taufiqurahman, MMKes ( RS. Dr. M. Saleh Probolinggo)
19. Dr. Hanif Noersyahdu, SpS (K)
20. Dr. Harita Khasun ( RS Ibnu Sina Gresik )
21. Dr. Hendro Soelistijono, MARS
22. Dr. Henny Hendaryono, SpOG (K)
23. Dr. Indrayudi
24. Dr. Joko Suntoro ( RS Kota Madiun)
25. Dr. Junita Arbie ( RS Bhakti Dharma Husada Surabaya)
26. Dr. Kunadi, SpS (RS Dr. Soegiri Lamongan)
27. Dr. M. Burhan ( RS Dr. Soedarsono Pasuruan)
28. Dr. Moh. Asjroel Sjakrie ( RS Waluyo Jati Kraksaan Probolinggo)
29. Dr. Nerry Rinani, MMRS ( RS Nganjuk)
30. Dr. Onni Dwi Arianto, SpOG ( RS Dr Iskak Tulkungagung)
31. Dr. Pudji Umbaran, MKP (RS Jombang)
32. Dr. Rezekiyanti ( RS Blambangan banyuwangi)
33. Dr. Rina wahyu Herdiana ( RS Kertosono Nganjuk)
34. Dr. Saerono, MMRS ( RS Dr. Soedomo Trenggalek)
35. Dr. Satrio Wibowo, SpA, MSi Med
iii
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
Dr. Setyo Budi Pamungkas, SpOG (K)

Dr. Syamsu Rahmadi, SpS
Dr. Sylvia Medyawati (RS Lawang Malang)
Dr. Umira, SpJP
Dra. Asih Sitaresmi, Apt. ( RS Pacitan)
Dra. Cholilah, Apt. ( RS, Bangkalan)
Dra. Elmi Mufidah, Apt, MKes
Dra. Janik Kurniawati, Apt. (RSUD Gambiran Sidoarjo)
Dra. Retno Wulandari, MM ( RS. Dr. Koesnadi Bondowoso)
Drg. Arief Setiyoargo,MKes ( RS Dr.Soebandi Jember)
Drg. Arini Rahajeng ( RS Kanjuruhan Kab. Malang)
Drg. Christine Herawaty ( RS Mardi Waluyo Blitar)
Drg. Fajar Respati ( RS Padangan Bojonegoro)
Drg. Reni Kartika, MMkes (RS Sosodoro Bojonegoro)
Drg. Rince Pangalila ( RS Dr. Soewandhie Surabaya)
Drg. Rochendah, MKes
Drg. Saptadewi Erfi H ( RS. Dr. Haryoto Lumajang)
Drg. Umi Kusmiati, MKes (RS Kalisat Jember)
Drg. Wisnu Triharso ( RS. Dr. Soekandar Mojokerto)
Ida Srijani, SKep Ners (RS Dr. Iskak Tulungagung)
Khoirul Umami, SKM ( RS Sampang)
Nurhayati, SKM ( RS Dr. R Koesma Tuban)
Probo Ayu P, Amd Kep ( RS Dr. Sayidiman Magetan)
Rudyanto Candra, AMd. ( RS Dr. Soeroto Ngawi)
Sumarni, Amd Kep. ( RS Dr. Abd Rahem Situbondo)
Tri Wahjuningsih, SKM, Mkes ( RS Dr. Wahidin S.H Mojokerto)
ORGANISASI PROFESI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Dr. Abdullah M, SpS

Dr. Afan Fatkhur Akhmad, SpP
Dr. Bangun Trapsila Purwaka, SpOG (K)
Dr. Budi Bakti Jasa D, SpJP(K)
Dr. Didi Aryono Budiyono, SpKJ (K)
Dr. Djiwatmo, SpM (K)
DR. Dr. Hartono Kahar, SpPK , MQIH
Dr. Drg. Elly Minadziroh, MS
Dr. Hartono Yudi Sarastika, SpRad
Dr. I Dewa Gede Ugrasena, SpA (K)
Dr. Irwan K, SpTHT-KL
Dr. Kohar Hari Santoso, SpAn (K)
Dr. M Yulianto L, SpKK (K)
Dr. Muhammad Firmansyah, SpM
Dr. Poernomo Budi SpPD (K), KGH, FINASIM
iv
16.
17.
18.
19.
Dr. Rita Vivera Pane, SpKFR

Dr. Soebagijo Adi, SpPD (K), KEMD, FINASIM
Dr. Yoga Wijayahadi, SpB, FINACS
Drg. Jahja M.Kes
TIM EDITOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dr. Stefanus Lawuyan, MPH

Mirza Esvanti, SKM, MKes.
Dr. Sri Utami Saraswati
Bambang Purwanto, SKM, MKes.
Drs Christian Yochanan, Apt
Dr. Dwi Wulandari, MKes
Evie Effendi, SKM
Yuli Trisuhartiwi, SKM

Pedoman Sistem Rujukan Jatim PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Sistem Rujukan Jatim PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

PERSYARATAN PELAYANAN KESEHATAN

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

2.3 Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR RUJUKAN

PENCATATAN DAN PELAPORAN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

terselenggaranya sistem rujukan yang terstruktur dan berjenjang untuk menjamin

dimaksudkan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengoptimalkan pelayanan

berkesinambungan, terus menerus, terpadu dan paripurna melalui penguatan sistem

Perhimpunan Ahli Bedah Ortopaedi Indonesia (PABOI), Perhimpunan Ahli Telinga,

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI), Pehimpunan Dokter Spesialis Pathologi

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI),

Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJ), PDGI, untuk

Surabaya, Nopember 2012

Dr. BUDI RAHAJU, MPH

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

I.2. Dasar Hukum

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.02.04/I/92/12,

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan

1.5. Analisa Situasi Pelayanan Kesehatan di Jawa Timur

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

1.5.1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

D, C dan B. Rumah Sakit kelas D harus mempunyai fasilitas dan kemampuan

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

2.1. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Puskesmas rawat jalan dan Puskesmas Rawat Inap

Klinik pratama rawat jalan dan Klinik pratama rawat inap

Rumah Sakit Pratama

Tempat praktik perorangan,

Jumlah Tenaga Medis di sarana kesehatan tingkat pertama adalah sebagai

Jumlah Tenaga Medis

Puskesmas Rawat Jalan

Puskesmas Rawat Inap

Klinik Pratama Rawat Jalan2

Klinik Pratama Rawat Inap

Rumah Sakit Pratama3

Tempat praktik perorangan

Minimal 1 (satu) dokter umum dan dokter

2.1.3. Kemampuan Sarana Prasarana dan Peralatan Puskesmas mengacu pada

Permenkes 001/Menkes/PER/I/2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

Puskesmas Rawat Jalan mempunyai standar minimal ruang diantaranya

Puskesmas Rawat Inap mempunyai standar ruang seperti Puskesmas

Sarana Klinik Pratama Rawat Jalan meliputi antara lain ruang

Sarana prasarana dan peralatan RS Pratama disesuaikan dengan

Sarana Praktik Perorangan meliputi antara lain ruang pendaftaran / ruang

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

2.2. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Jumlah Tenaga Medis Spesialistik

2.2.3. Kemampuan Sarana & Prasarana

Instalasi Rawat Jalan adalah tempat konsultasi, pemeriksaan dan

Permenkes 001/Menkes/PER/I/2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur

penyembuhannya atau tidak memerlukan pelayanan perawatan.

Poli Umum, terdiri dari 4 Klinik Spesialistik dasar, antara lain :

Klinik tambahan/pelengkap antara lain: Klinik Mata,Klinik Telinga

Pelayanan Gawat Darurat pada Pelayanan Kesehatan Tingkat kedua