Perkembangan Rekam Medis Elektronik di

Indonesia
29 April 2013

©Muhammad Nabil

Teknologi informasi dan komunikasi (TIK) telah berkembang begitu pesat

di berbagai sektor, termasuk di sektor kesehatan. Salah satu
pengaplikasiannya adalah rekam medis terkomputerisasi atau rekam
kesehatan elektronik. Kegiatannya mencakup komputerisasi isi rekam
kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya.

RKE mempunyai banyak manfaat, di antaranya memudahkan penelusuran

dan pengiriman informasi dan membuat penyimpanan lebih ringkas.
Dengan demikian, data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan.
Pencatatan rekaman medis secara digital harus diketahui cara sistem
pencatatnnya dan perlu dikembangkan demi memajukan pelayanan
kesehatan yang lebih efektif dan efisien sehingga dapat menurunkan
angka kesalahan kerja medis. Peningkatan keselamatan pasien (patient
safety) adalah manfaat utama yang hendak dicapai rumah sakit bila
mereka mengadopsi RKE. Hampir semua responden menganggap
peningkatan keselamatan pasien bisa direalisasikan.
RKE dapat menyimpan data dengan kapasitas yang besar, sehingga
dokter dan staf medis mengetahui rekam jejak dari kondisi pasien berupa
riwayat kesehatan sebelumnya, tekanan darah, obat yang telah diminum
dan tindakan sebelumnya sehingga tindakan lanjutan dapat dilakukan
dengan tepat dan berpotensi menghindari medical error. Namun, yang
menjadi masalah, mengapa proses adopsi inovasi RKE di Indonesia
berjalan lambat? Selain itu, bagaimana mempercepatnya?
Beberapa rumah sakit di dunia telah berhasil mengimplementasikan RKE
pada area penelusuran pasien, staf medis, peralatan medis dan area
aplikasi lainnya. Di Amerika Serikat dan Eropa, alasan utama dari
pengadopsian teknologi RKE adalah untuk meningkatkan daya saing bisnis
dengan melakukan peningkatan keselamatan pasien dan
menurunkan medical error. Dua rumah sakit di Singapura dan diikuti oleh
lima buah rumah sakit di Taiwan juga telah mengimplementasikan RKE.
Akan tetapi, pemicu dari penerapan RKE di negara tersebut adalah untuk
mereduksi gejolak sosial di masyarakat akibat pandemi SARS pada tahun
2003. Setelah pandemi SARS dapat dieliminasi, dalam perkembangannya,
ternyata sebagian rumah sakit tersebut mengembangkan RKE untuk
mendapatkan manfaat yang bersifat tangible. Contohnya, untuk mereduksi
biaya dan waktu operasi maupun yang bersifat intangible seperti
meningkatkan kualitas pelayanan medis dengan tingkat keberhasilan yang
bervariasi (mulai dari penuh sampai parsial) (Wang etal., 2005 dan Tzeng
et al., 2008).
Kontras dengan kondisi di Indonesia, penggunaan RKE belum diadopsi
untuk digunakan dalam pelayanan kesehatan. Padahal penyebaran yang
cepat dan dramatis dari penyakit telah meningkat beberapa tahun terakhir
ini. AIDS/HIV, demam berdarah, flu burung (SARS) dan pandemi lainnya
telah mempengaruhi Indonesia diikuti dengan banyaknya penderita yang
meninggal.

Joseph Domenech (2008) dari FAO chief veterinary officer menyatakan

bahwa “rata-rata tingkat kematian dari flu burung di Indonesia adalah yang
tertinggi di dunia dan akan lebih menyebar lagi pada manusia jika mereka
tidak berfokus pada kandungan penyakit dari sumber hewan dan
pencegahannya” (FAOnewsroom, 2008). Beberapa rumah sakit di
Indonesia telah berusaha mencegah kemungkinan penyebaran tanpa
bantuan teknologi seperti RKE. Ini menunjukkan bahwa terjadi hambatan
dalam pengadopsian RKE di rumah sakit Indonesia.
Alasan mengapa RKE tidak berkembang cepat adalah tidak adanya hukum
yang jelas. Sehingga muncul pertanyaan, bagaimana perlindungan rumah
sakit jika terjadi tuntutan dari pasien. Bagaimana keabsahan dokumen
elektronik? Jika terjadi kesalahan dalam penulisan data medis pasien,
apakah perangkat elektronik memiliki fasilitas log untuk tetap dapat
mencatat data yang telah dimasukkan sebelumnya sehingga tetap bisa
dikenali siapa yang memasukkan data tersebut serta jenis data yang akan
diganti?

Aspek regulasi dan legal memang tidak dapat menandingi kecepatan

kemajuan teknologi informasi. Depkes memublikasikan Permenkes no
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pengganti
Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989. Namun, peraturan ini tidak
memberikan penjabaran secara rinci tentang rekam medis elektronik.
Hanya disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi diatur lebih lanjut dalam peraturan
tersendiri (Pasal 2 ayat 2). Di sisi lain, masyarakat banyak berharap
dengan UU ITE yang baru saja disahkan oleh DPR. UU tersebut
diharapkan dapat memberikan jaminan hukum terhadap transaksi
elektronik. Namun, tentulah, mengharapkan UU ITE sebagai dasar
pelaksanaan rekam medis elektronik saja tidak mencukupi.

Untuk mendorong minat dan adopsi RKE, manfaat dan potensinya harus
terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, dengan jalan
menunjukkan kelebihan RKE dalam menyimpan data medis multimedia
yang dapat diakses kapan saja dan di mana saja, kendati pun belum ada
RKE yang benar-benar sempurna. Sosialisasi RKE harus dilakukan secara
terus menerus dan memerlukan inisiatif tingkat nasional. Jika pemerintah
serius menjadikan RKE sebagai kunci untuk meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit.

Ahadia Dini Yunisar

Mahasiswa Fakultas MIPA Vokasi Prodi Rekam Medis 2012

Perkembangan Rekam Medis di

Indonesia
10 Februari 2012 mtaufikharahap rekam medis

Ditinjau dari Aspek Hukum

Kesadaran hukum dikalangan masyarakat dewasa ini telah meningkat, hal ini
mengakibatkan timbulnya tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang Iebih
baik, bahkan sering terjadi adanya pengaduan kepada pihak
berwajib. Pembangunan dan pengembangan budaya hukum ditujukan demi
terciptanya ketentraman, ketertiban, dan tegaknya hukum yang barintikan kejujuran,
kebenaran dan keadilan untuk mewujudkan kepastian hukum. Sumber utama dari
kegiatan administrasi kesehatan rumah sakit dimulai dari barkas catatan medis, oleh
karenanya catatan inilah yang dipakai sabagai permulaan dasar pembuktian di
pengadilan dan merupakan alat pembelaan yang syah jika tenjadi berbagai masalah
gugatan.

Rekam Medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan
di rumah sakit. Pengadilan dapat diyakinkan bahwa rakam medis tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercaya. Oleh karena itu keseluruhan atau sebagian dari
informasinya dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.

Aspek hukum rekam medis tertuang dalam Undang·Undang Republik Indonesia No.
29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, seperti dalam pasal 51 bahwa “Dokter
atau Dokter Gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran mampunyai kawajiban
dalam memberikan peiayanan sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia kedokteran dan
memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran yang ber!aku” .
Ketentuan pidana yang tertuang dalam pasal 79 UU N0.29.tahun 2004 ini adaiah
berkaitan dengan pasal 46, ayat (1} yaitu yang dengan sengaja tidak membuat rekam
 medis dan pasal 51, seperti yang telah dijelaskan diatas, maka sangsi pidana atas
pelanggaran pasal-pasal tersebut adalah dikenakan kurungan pidana paling lama 1
(satu) tahun atau denda paling sedikit, Rp 50.000.000;

Alur Rekam Medis

Alur Rekam Medis Rawat Jalan
1. Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
2. Apabila Pasien Baru, pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah dlsediakan,
kemudian petugas pendaftaran menginput identitas sosial pasien, membuat kartu berobat untuk
diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang dan
menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
3. Apabila Pasien Lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien menyerahkan kartu
pasien (kartu berobat) kepada petugas di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan, kemudian petugas
menginput antara Iain Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Poliklinik yang dituju dan keluhan
yang di alami, selanjutnya petugas akan menyiapkan berkas Rekam Medis pasien lama tersebut
(apablla pasien Iupa mambawa kartu berobat maka berkas Rekam Medis pasien lama dapat
dlcari dari KIUP atau data base pasien.
4. Berkas Rakam Medis Pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas Rekam Medis yang telah
diberi kewenangan untuk membawa berkas Rekam Medis.
5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara Iain :
tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan
yang diberikan, dsb.
6. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada
relavansinya dangan penyakitnya pada Rekam Medis
7. Petugas dipoliklinik (perawat/bidan) membuat laporan harian pasien rawat jalan.
8. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas Rekam Medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien
rawat jalan, ke Instalasi Rekam Medis paling Iambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
9. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk
yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas instalasi rekam medis mengolah rekam medis yang sudah Iengkap.
11. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat
Iaporan dan statistik rumah sakit.
12. Berkas Rekam Medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila menganut
sistem desantralisasi) rekam medis pasien rawat jalan di simpan secara terpisah pada tempat
penerimaan pasien rawat jalan.

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi
gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari
pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.
2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima
pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap : Nama, Nomor RM,
 Identitas dan Data sosial Iainnya. Serta menyiapkan/mengisi data Identitas Pasien pada
Lembaran masuk (RM).
3. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien mendaftar
untuk dirawat petugas Iangsung mengentri data-data pasien meliputi nomor rekam medis, no
registrasi, no kamar perawatan dan data-data penunjang Iainnya.
4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan
pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta
semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada Iembaran-Iembaran rekam medis dan
menanda tanganinya.
7. Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/Bidan dan membubuhkan tanda
tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-Iembaran rekam medis
sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kapada pasien.
9. Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi
pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00.
10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke
Instalasi Rekam Medis.
11. Setelah pasien kaluar dari rumah sakit. berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke
Instalasi rekam medis paling Iambat 24 Jam setelah pasien keluar, secara Iangkap dan benar.
12. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah Iengkap, melewati
proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang
kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk Iaporan statistik rumah sakit.
13. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk
bahan Iaporan rumah sakit.
14. Instalasi rekam medis menyimpan berkas·berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya
(apabila menganut sistem sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap untuk tiap-tiap pasien disatukan).
15. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan barkas rekam medis, apabila ada permintaan baik
untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan Iain.
16. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam medis.
17. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy ditempel pada rekam
medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai
arsip yang meminta.
18. Berkas Rekam Medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang meliputi
No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas Rekam Medis yang mengambilkan, Ruangan
Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan
Peminjam, Nama Petugas Rakam Medis yang mengecak kembalinya Rekam Medis yang
dipinjam.
19. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku
ekspedisi peminjaman Rekam Medis maka catatan Rekam Medis yang dipinjam yang ditulis
didalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang
mengkoreksi Rekam Medis kembali, dan formulir peminjaman Rekam Medis tersebut dibuat.