Pendahuluan

Walaupun pelayanan Rekam Medis (RM) di Indonesia telah ada sejak

zaman penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat
dikatakan mulai sejak diterbitkannya Keputusan MenKes RI No. 031/Birhup/1972
yang menyatakan bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakanmedical
recording, reporting, dan hospital statistic.
Keputusan tersebut dilanjutkan dengan adanya Keputusan MenKes Ri No.
034/Birhup/1972 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit. Selanjutnya
Keputusan Menkes RI No. 134/Menkes/SK/IV/78 tentang susunan organisasi dan
tata kerja rumah sakit menyebutkan sub bagian pencatatan medik mempunyai
tugas mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan medik. Dari keputusankeputusan Menteri Kesehatan di atas, terlihat adanya usaha serius untuk mulai
membenahi masalah RM dalam usaha memperbaiki recording, reporting, hospital
statistic, dan lain-lain; yang kini dikenal sebagai informasi kesehatan. Rententan
peraturan yang diterbitkan pemerintah mengenai RM dipertegas secara rinci
dalam Peraturan Menkes RI No. 749.a/Menkes/per/XII/1989 tentang RM,
sehingga dengan demikian RM mempunyai landasan hukum yang kuat.
Dalam Undang-Undang Kesehatan walaupun tidak ada bab yang mengatur
tentang RM secara khusus, namun jelas secara implisit undang-undang ini
membutuhkan adanya RM yang bermutu sebagai bukti pelaksanaan pelayanan
kedokteran/kesehatan yang berkualitas.
Selain

itu,

untuk

menunjang

mutu

pelaksanaan

pelayanan

kedokteran/kesehatan yang berkualitas, rekam medik manual telah menjadi

pedoman bagi pelayan kesehatan di Indonesia, sejak zaman belanda rekam medik
sudah diterapkan dalam pencatatan tindakan yang diberikan kepada seorang
pasien. Namun, seiring perkembangan teknologi yang maju, maka pedoman itu
kini mulai bergeser ke arak rekam medik Elektronik.
Di luar negeri, Rekam medik elektronik atau rekam medis elektronik
sudah dipakai sejak 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap
secara mendalam dalam salah satu publikasi Institute of Medicine (IOM) pada
tahun 1991. Laporan tersebut berjudul The Computer-Based Patient Record:

An Essential Technology for Health Care. Saat itu istilah yang digunakan
masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan
peRMEmbangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan
berbagai konsep bermunculan. Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi
rekam medis elektronik dan rekam medis elektronik.
Pada tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology
mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut, Perkembangan istilah
tersebut menunjukkan bahwa RME tidak hanya sekedar berubahnya kertas
menjadi komputer.
Di indonesia, dalam UU no 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004
pada bagian penjelasan pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Pengertian yang sama juga digunakan pada Permenkes 269/2008
mengenai rekam medis.Di dalam produk hukum tersebut disebutkan bahwa rekam
medis juga dapat berbentuk elektronik. Akan tetapi pengertian secara jelas
mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti perkembangan saat ini
menjadi rekam medis elektronik tidak ditemukan.
Salah satu penggunaan IT dalam dunia kesehatan yang telah menjadi tren
dalam dunia pelayanan kesehatan secara global adalah rekam medik elektronik
(EHR), yang sebenarnya sudah mulai banyak digunakan di kalangan pelayanan
kesehatan Indonesia, namun banyak tenaga kesehatan & pengelola sarana
pelayanan kesehatan masih ragu untuk menggunakannya karena belum ada
peraturan perundangan yang secara khusus mengatur penggunaannya.
Dengan disahkannya RUU Informasi & Transaksi Elektronik (ITE)
menjadi UU ITE (UU no.11/2008). Sebagai UU pertama yang mengatur bidang
teknologi informasi (IT), banyak aspek dalam bidang IT menjadi tunduk pada UU
tersebut, termasuk penggunaan IT dalam dunia kesehatan, tidak ada lagi keraguan
bagi tenaga kesehatan & pengelola sarana pelayanan kesehatan untuk menerapkan

RM elektronik. Kerahasiaan data dapar terjamin dengan penerapan RM

elektronik.
Pengertian dan Kegunaan EHR
Rekam medis elektronik atau Electronic Health Record sering disingkat
EHR. EHR merupakan kegiatan mengkomputerisasikan isi rekam kesehatan dan
proses yang berhubungan dengannya. Pada awalnya rekam kesehatan di Indonesia
masih dikenal dengan istilah rekam medis yang sampai saat inipun sebagian
rumah sakit di Indonesia masih menggunakan istilah yang sama. Rekam Medis
adalah Himpunan fakta tentang kehidupan seorang pasien dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan lampau yang ditulis
oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan terhadap pasien. (Huffman, 1999).
Berdasarkan SK Menteri Kesehatan Nomor:269/Menkes/PER/III/2008
tentang rekam medis menjelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Bab I pasal 1).
Rekam medis yang memuat informasi evaluasi keadaan fisik dan riwayat penyakit
pasien amat penting dalam perencanaan dan koordinasi pelayanan pasien, bagi
evaluasi lanjut serta menjamin kontinuitas pelayanan yang diberikan. Oleh karena
itu kelengkapan, keakuratan dan ketepatan waktu pengisian harus diupayakan
dalam organisasi kesehatan karena amat penting bagi kelayakan tindakan
pelayanan dan rujukan.
EHR bukanlah sistem informasi yang dapat dibeli dan diinstall seperti
paket word-processing atau sistem informasi pembayaran dan laboratorium yang
secara langsung dapat dihubungkan dengan sistem informasi lain dan alat yang
sesuai dalam lingkungan tertentu. EHR merupakan sistem informasi yang
memiliki framework lebih luas dan memenuhi satu set fungsi, menurut
Amatayakul Magret K dalam bukunya Electronic Health Records: A Practical,
Guide for Professionals and Organizations harus memenuhi kriteria sebagai
berikut:
1. Mengintegrasikan data dari berbagai sumber (Integrated data from multiple
source)

2. Mengumpulkan data pada titik pelayanan (Capture data at the point of care)
3. Mendukung pemberi pelayanan dalam pengambilan keputusan (Support
caregiver decision making).
Sedangkan Gemala Hatta menjelaskan bahwa EHR terdapat dalam sistem
yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai
kemudahan fasilitas untuk kelengkapan dan keakuratan data; memberi tanda
waspada; peringatan; memiliki sistem untuk mendukung keputusan klinik dan
menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya
Pelaksanaan Rekam Medis Elektronik
Pada prinsipnya penggunaan sistem rekam medis elektronik tidak bebeda jauh
dengan sistem rekam medis biasa atau manual yaitu dalam bentuk berkas, seperti
data sosial harus ada, catatan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosa, tindakan, terapi, rencana tindakan lanjut, baik dalam bentuk
berkas maupun dalam bentuk elektronik harus ada, dan isinya semua ini adalah
milik pasien serta harus dijaga kerahasiaannya.
Letak perbedaannya terdapat pada penuangan isi rekam medis, jika dalam
isi rekam medis manual dalam bentuk berkas, sedangkan rekam medis elektronik
tersimpan dalam komputer dengan bentuk data namun ada beberapa yang harus
tetap dalam bentuk berkas yaitu data identitas, informed consent, hasil konsultasi,
hasil radiologi, dan imaging
Rekam medis elektronik ditekankan bagaimana melindungi dan menjaga
isi rekam medis agar tidak bisa diakses oleh orang atau oknum yang tidak
bertanggung jawab maupun tidak punya wewenang dalam hal itu. Maka dari itu,
untuk pengaksesan rekam medis elektronik dibutuhkan keamanan ekstra.
Misalnya diberikan password atau kode pin bagi pasien untuk mengakses isi
rekam medis elektroniknya. Sedangkan bagi pengelola rekam medis atau operator
tentunya harus disumpah juga seperti tenaga kasehatan lainnya dalam rangka
mengoptimalkan kinerja dalam melayani masyarakat. Termasuk juga dalam
menjaga kerahasiaan rekam medis elektronik. Proses penyelenggaraan rekam
medis elektronik adalah sebagai berikut (Yusuf, 2013) :

1. Ditempat registrasi data sosial dimasukkan dalam komputer, kemudian data

sosial tersebut dikirim ketempat pelayanan pasien sesuai dengan tujuan
pasien.
2. Ditempat pelayanan pasien, dokter melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
dan hasilnya dimasukkan kedalam komputer. Apabila dokter menganggap
pasien

memerlukan

pemeriksaan

penunjang

seperti

pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan CT scan dan lain-lain,

dokter akan menuliskan permintaan tersebut dalam bentuk data data dalam
komputer kemudian akan dikirim ketempat pemeriksaan dan hasilnya oleh
petugas penunjang tersebut akan dikirim kembali kepada dokter yang
meminta.
3. Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
dokter membuat diagnosa dan memberikan terapi sesuai dengan diagnosanya.
Obat-obatan yang dibutuhkan pasien sesuai dengan diagnosanya akan
dituliskan dalam bentuk data komputer dan dikirimkan kepada bagian
farmasi/apotik. Selanjutnya petugas farmasi akan memberi obat sesuai dengan
4.

apa yang ditulis oleh dokter dalam bentuk data komputer.

Apabila dokter merencanakan tindak lanjut untuk pasien tersebut, dokter
akan memasukkan kedalam data komputer. Pelaksanaan dan hasilnya akan

5.

dituliskan dalam bentuk data komputer.

Apabila pasien tidak memerlukan pelayanan lebih lanjut, pasien
diperbolehkan pulang.
Sedangkan data yang telah terisi akan tersimpan di server pusat rekam
medis elekteronik rumah sakit tersebut, dan tidak bisa dibuka oleh siapapun
termasuk dokter yang merawat kecuali apabila dibutuhkan, misalnya untuk
kebutuhan pelayanan kembali kepada pasien (pasien berobat kembali),
pembuatan resume medis yang dibutuhkan oleh asuransi (pihak ketiga yang
membayar pembiayaan pasien) atas seizing pasien (secara tertulis), dan
resume medis dibuat oleh dokter yang merawat (sesuai dengan peraturan
mentri kesehatan) untuk kepentingan penelitian setelah mendapat izin dari
pimpinan sarana pelayanan kesehatan dan untuk alat bukti di pengadilan.

6. Apabila pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut, data rekam medis akan
dikirimkan ketempat perawatan pasien.
7. Semua hasil pemeriksaan, pengobatan selama ditempat perawatan rawat inap
akan diisikan kedalam komputer.
8. Setelah pasien selesai dirawat inap, maka data akan dikirim keserver untuk
disimpan.
Kekuatan dan kelemahan Rekam medis elektronik
Kekuatan RME:
1. Memungkinkan akses informasi secara cepat dan mudah
2. Memungkinkan adanya copy cadangan(duplikat) informasi yang dapat
diambil bila yang asli hilang atau rusak
3. Memproses transaksi dalam jumlah besar dan sulit secara cepat
Memungkinkan siap mengakses seara cepet untuk beragam sumber
professional
Memungkinkan mengakses secara lebih canggih dan dapat melihat
rancang yang sesuai dengan kehendak(customization).
Kelemahan RME:
1. Kurang definisi yang jelas
2. Sulit memenuhi kebutuhan pengguna yang beragam
3. Kurangnya standarisasi
4. Adanya potensi ancaman terhadap provasi dan sekuritas
5. Biaya (Hatta, 2008)
Menurut Johan Harlan, Kelemahan RME adalah membutuhkan investasi awal
yang lebih besar daripada Rekam Medis kertas untuk:

1. Perangkat

keras,

Perangkat

lunak,

Biaya

penunjang

Waktu yang harus disediakan oleh key persons dan dokter untuk
mempelajari system dan merancangulang alur-kerja
2. Konversi Rekam Medis kertas ke Rekam Medis elektronik membutuhkan
waktu, sumberdaya, tekad, dan kepemimpinan
3. Resiko kegagalan system computer
4. Masalah pemasukan(entry) data oleh dokter