Tim Pencegahan Fraud

FRAUD dalam JKN RS Panti Waluyo Surakarta

 Apa itu FRAUD?
• adalah tindakan yang dilakukan
dengan sengaja untuk mendapatkan
keuntungan finansial
dari program Jaminan Kesehatan dalam
SJSN melalui perbuatan curang yang
tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 Landasan hukum
FRAUD
Peraturan Presiden no 82 th 2018 tentang Jaminan
Kesehatan

PerMenKes no 36 tahun 2015 tentang PENCEGAHAN

KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

PerMenKes no 16 tahun 2019 tentang PENCEGAHAN

DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN
SANKSI ADMINISTRASI TERHADAP KECURANGAN (FRAUD)
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Siapa saja yg bisa melakukan
FRAUD?
Peserta

Pemberi Pelayanan Kesehatan

BPJS

Penyedia Alat dan Obat

Pemangku Kepentingan Lain

APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
Peserta?

• Memalsukan status kepesertaan

• Menggunakan kartu orang lain
• Meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan
kartu milik Peserta lain atau dirinya sendiri
• Gratifikasi (yankes, bpjs, pihak ketigaPBI)
• Memanipulasi penghasilan
• Kerjasama utk mengajukan klaim palsu
• Obat dan alat untuk dijual kembali
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
Peserta?

Memanfaatkan haknya untuk pelayanan

yang tidak perlu (unneccesary services)
Contoh:
- meminta rujukan ke FKRTL bukan karena alasan medis.
- bekerja sama dengan YanKes untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis.
- memaksa meminta tambahan pemeriksaan diagnostik, obat-obatan
di luar indikasi medis.
- memberikan informasi yang tidak benar dalam penegakan
diagnosis.
 APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTP / PPK 1

• menarik biaya dari Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan

• memanipulasi klaim nonkapitasi, seperti:
1) klaim palsu (phantom billing)
2) memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay);
3) penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning)
4) tagihan atau klaim berulang (repeat billing)
• melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai ketentuan
• memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan
• memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat
Izin Operasional Fasilitas Kesehatan
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 1
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan

(manipulation of diagnosis/ treatment)
: tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan
besaran klaim dengan cara memalsukan diagnosa
dan/atau tindakan medis.
Contoh:
1. pasien seharusnya didiagnosis apendicitis akut, setelah operasi
tanpa penyulit tetapi di resume/rekam medis ditulis apendicitis akut
dengan perforasi
2. pasien dengan pterigium grade I tetapi dalam resume/rekam medis
ditulis squaomous cell ca conjungtiva dan dilakukan tindakan biopsi
eksisi, tanpa bukti dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 2
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning)

: klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari
klaim pasien lain yang sudah ada,

Contoh:
menyalin (copy paste) seluruh atau sebagian rekam medis dan/atau
data pasien lain
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 3
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Klaim palsu (Phantom billing)

merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah
dilakukan/diberikan kepada pasien

Contoh:
1) Penagihan tindakan medik operatif yang tidak pernah dilakukan
2) Penagihan obat/alat kesehatan di luar paket INA-CBG yang
tidak diberikan kepada pasien.
3) Penagihan klaim yang tidak ada pasiennya (pasien tidak datang
periksa)
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 4
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat

(Inflated bills)
; klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan
yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya
Contoh:
1) pasien patah tulang dilakukan operasi ortopedi dengan menggunakan
plate and screw 4 (empat) buah, namun ditagihkan lebih dari 4 (empat)
buah.
2) obat pasien penyakit kronis pada rawat jalan yang seharusnya mendapat
obat 1 (satu) bulan, tetapi obat yang diberikan untuk 2 minggu, namun
ditagihkan biayanya selama 1 (satu) bulan.
3) pasien kemoterapi yang membutuhkan obat kemo sebanyak 2 (dua) vial
diklaimkan menjadi 4 (empat) vial.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 5
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

pemecahan episode pelayanan (fragmentasi)

sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Contoh:
1) Pemeriksaan atau konsultasi dokter pada pasien jiwa dilakukan
berulang (lebih dari 1 kali per bulan) walaupun secara indikasi medis
pasien memerlukan psikoterapi namun pasien tersebut sudah
didiagnosis sebagai pasien kronis dan stabil (sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan)
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 6
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Pemecahan episode pelayanan yang tidak

sesuai dengan indikasi medis (services
unbundling or fragmentation) :
klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau
prosedur yang seharusnya menjadi satu paket
pelayanan dalam episode yang sama
 Contoh Fragmentasi
1) Pemberi pelayanan kesehatan mengirimkan tagihan terpisah dari
diagnosis yang sama tetapi hasil pemeriksaan penunjang atau
laboratorium yang sebenarnya dapat digabungkan menjadi terpisah
menjadi 3 atau 4 pengajuan padahal dapat digabungkan menjadi
satu grup dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan lebih.
2) Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya
dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk
mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan
pasien.
3) Tindakan operasi lebih dari satu diagnosa penyakit yang dapat
dilaksanakan dalam satu tindakan namun dilakukan tindakan lebih
dari satu dan diklaim terpisah dengan tujuan untuk memperoleh
keuntungan.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 7
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Rujukan semu (self-referals)

: klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke
rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di
Fasilitas Kesehatan lain kecuali dengan alasan
keterbatasan fasilitas
Contoh:
1) pasien masuk dengan kasus rencana akan dioperasi tetapi dokter tidak
mau mengoperasi di rumah sakit tersebut karena jasa operasi yang
didapatkan sedikit sehingga pasien dirujuk ke rumah sakit tertentu
dimana dokter juga bekerja di rumah sakit tersebut.
2) melakukan rujukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga pasien ke
rumah sakit dimana dokter itu berdinas
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 8
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Tagihan atau klaim berulang

(repeat billing)
: klaim yang diulang pada kasus yang
sama

Contoh:
1) Tagihan yang sudah pernah ditagihkan dan dibayarkan tetapi ditagihkan
ulang.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 9
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Memperpanjang lama perawatan

(prolonged length of stay)
: klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang
lebih besar akibat perubahan lama hari
perawatan inap bukan karena indikasi medis
Contoh:
1) penggunaan ventilator yang diperpanjang waktunya tanpa
indikasi medis; dan
2) Case Main Group (CMG) khusus untuk penyakit jiwa dan
penyakit kusta;
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 10
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Memanipulasi kelas perawatan

(manipulation of room charge)
: tindakan manipulasi kelas perawatan
yang menyebabkan klaim yang tidak
sesuai
Contoh:
1) Karena kamar kelas sesuai hak penuh, pasien dititipkan di kamar kelas
perawatan di atasnya, 2 hari kemudian kamar sesuai hak tersedia,
pasien dipindahkan ke kamar sesuai hak, tetapi tagihan klaim tetap
menggunakan kamar kelas di atas hak.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 11
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Menagihkan tindakan yang tidak

dilakukan
: klaim atas diagnosis dan/atau tindakan
yang tidak jadi dilaksanakan
Contoh:
1) pada pasien Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) dengan rencana tindakan
biopsi, tidak jadi dilakukan tindakan karena alasan tertentu namun
tindakan biopsi tetap ditagihkan ke BPJS Kesehatan; dan
2) pasien dengan indikasi rawat inap, tetapi pasien menolak dan pulang,
sehingga pasien hanya ingin rawat jalan atau tidak jadi tindakan karena
kendala dokternya, namun kasusnya diklaimkan sebagai rawat inap.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 12
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Melakukan tindakan pengobatan yang

tidak sesuai dengan indikasi medis
: klaim atas tindakan pengobatan yang
tidak sesuai dengan indikasi medis.

Contoh:
1) Pasien dengan diagnosis Thypoid dirawat inap dilakukan
pemeriksaan laboratorium kolesterol, hanya karena ada riwayat
kolesterol tinggi.
2) Memberikan tindakan Hemodialisa, namun tidak ada indikasi
medis HD
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 13
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

Admisi yang berulang (readmisi)

: klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu
episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu
kali seolah-olah lebih dari satu episode

Contoh:
1) pasien rawat inap dipulangkan kemudian diminta masuk kembali
dengan berbagai alasan.

Namun ada pengecualian untuk pasien yang bisa mengalami

perburukan secara tiba-tiba. Tidak dianggap readmisi, apabila
bisa dibuktikan kondisi saat pasien pulang membaik.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh 14
Pemberi Pelayanan Kesehatan?
Oleh FKTRL / Rumah Sakit

menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan;

memberi dan/atau menerima suap dan/atau

imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan;

memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga

Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas
Kesehatan.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
BPJS?

• mengajukan Klaim yang palsu

• memanipulasi manfaat yang seharusnya
tidak dijamin agar dapat dijamin
• menahan pembayaran ke fasilitas
kesehatan/rekanan dengan tujuan
memperoleh keuntungan pribadi
• membayarkan dana kapitasi tidak sesuai
dengan ketentuan
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
BPJS?
• menolak dan/atau memperlambat penerimaan
pengajuan klaim yang telah memenuhi syarat;
• memperlambat atau mempercepat proses verifikasi
klaim dan/atau pembayaran klaim
• menahan pembayaran tagihan ke Fasilitas Kesehatan
yang telah diverifikasi
• menghilangkan data klaim dan/atau dokumen
pendukung klaim baik softcopy maupun hardcopy dari
Fasilitas Kesehatan;
• bekerjasama dan/atau meminta Fasilitas Kesehatan
untuk mengubah kode diagnosis atau dokumen lainnya
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
BPJS?

• menerima atau menarik imbalan dari

Peserta/calon Peserta
• menunda proses pendaftaran kepesertaan yang
telah memenuhi persyaratan;
• Membiarkan adanya indikasi kecurangan yang
diketahuinya kepada atasannya;
• mengurangi manfaat yang seharusnya menjadi
hak Peserta;
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
BPJS?

• mengarahkan dan/atau bekerjasama dengan

koder rumah sakit untuk merubah kodifikasi
yang tidak sesuai dengan diagnosa
yang ditulis oleh dokter
• Melaksanakan credentialing /recredentialing
YanKes yang tidak sesuai
• memanipulasi hasil credentialing /recredentialing
YanKes
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
BPJS?
• memindahkan atau menentukan Peserta untuk
didaftarkan pada FKTP tertentu di luar ketentuan
yang berlaku
• pembayaran kapitasi tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan
• menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk
kepentingan pribadi;
• menarik besaran iuran tidak sesuai
• menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta
dan tidak disetorkan ke rekening BPJS
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
Penyedia Alat dan Obat?

Klaim fiktif atau klaim obat, alat kesehatan dan/atau tindakan

yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan namun tidak diberikan
kepada pasien;

Antara lain:
a. mengurangi jumlah obat yang diserahkan kepada pasien namun
yang ditagihkan adalah yang tertulis dalam resep;
b. klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar
dari biaya yang sebenarnya (Inflated bills);
c. memanipulasi hasil pemeriksaan untuk memenuhi persyaratan
penagihan, seperti mengubah hasil pemeriksaan refraksi mata
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
Penyedia Alat dan Obat?

• memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait

dengan program Jaminan Kesehatan.

• Jenis Kecurangan (fraud) oleh Penyedia Obat, yaitu:

a. penyedia obat yang terdaftar pada katalog elektronik menolak
pesanan obat tanpa alasan yang jelas;
b. penyedia obat memperlambat waktu pengiriman obat tanpa
alasan yang jelas
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
Penyedia Alat dan Obat?

• penyedia alat kesehatan yang terdaftar pada katalog elektronik

menolak pesanan alat kesehatan tanpa alasan yang jelas;
a. penyedia alat kesehatan memperlambat waktu pengiriman alat
kesehatan tanpa alasan yang jelas;
b. penyedia menganjurkan kepada Fasilitas Kesehatan untuk
membeli alat kesehatan yang tidak sesuai dengan kebutuhan
pelayanan kesehatan atau tingkat keterampilan/keahlian tenaga
kesehatan atau tenaga medis profesional yang akan
menggunakan alat kesehatan tersebut dengan maksud untuk
mendapatkan keuntungan finansial; dan
c. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait
dengan program Jaminan Kesehatan.
APA SAJA yg termasuk FRAUD oleh
Pemangku Kepentingan Lain?

• Pemberi Kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara

perbuatan memanipulasi data kepegawaian, seperti:
1) pemberi kerja memanipulasi data penghasilan yang diberikan
kepada BPJS Kesehatan sehingga jumlah iuran yang dibayarkan
tidak terlalu besar;
2) tidak mendaftarkan pegawainya menjadi Peserta BPJS
Kesehatan; dan
3) memanipulasi data pegawai yang tidak termasuk ke dalam data
kepegawaian Pemberi Kerja.
b. jumlah dan upah pegawai tidak disampaikan secara riil; dan
c. perbuatan memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan
yang terkait dengan program Jaminan Kesehatan
Cara Pencegahan FRAUD?

• Komitmen Bersama Budaya Antifraud

• Tim Pencegahan Fraud
• Standar Pelayanan
• Pelaporan dugaan Fraud
• Identifikasi dan deteksi potensi Fraud
• Pelatihan AntiFraud dan Coder
Bagaimana cara melaporkan
jika ada dugaan FRAUD?

WHISTLEBLOWER

PENGAMATAN/ OBSERVASI/
dari PENGALAMAN di
LAPANGAN

LAPORKAN KE TIM ANTIFRAUD/ WEBSITE RS

 Website RSPW:
www.rspantiwaluyo.com
 Jika ditemukan kasus dugaan
FRAUD, apa yang akan dilakukan?

DILAKUKAN INVESTIGASI DAN MENGUMPULKAN FAKTA

PELAPORAN TIM ANTIFRAUD

 Jika terbukti FRAUD, sanksi
apa yang diberikan?
R R S R S
B

PENGEMBALIAN
TEGURAN LISAN TEGURAN TERTULIS
KERUGIAN

S B R Ringan

IJIN B
S
B
Sedang

Berat
DENDA ADM PENCABUTAN IJIN
NOFRAUD
 QUIZ
1. Bayi baru lahir SC, dengan kondisi sehat, namun di
resume medisnya ditulis diagnosis sepsis neonatorum,
supaya bisa mendapatkan klaim. Apakah kejadian
tersebut termasuk fraud? Jika ya, yang manakah?

2. Pasien Dokter Sp.B dengan keluhan nyeri abdomen

kanan bawah, hasil USG Abdomen terlihat Appendicitis
akut dan Kista Ovarium Dextra >5cm. Pasien
dikonsulkan ke Sp.OG. Direncanakan operasi App hari
itu juga, namun dokter Sp.OG operasi kista
direncanakan 2 minggu setelahnya. Apakah kejadian ini
termasuk fraud? Jika ya, yang manakah?