SANKSI HUKUM FRAUD

Agus Purwadianto.
Jakarta, 2015

KONAS PERSI, JAKARTA, 21 OKTOBER 2015

 Agus Purwadianto
• Ex Staf Ahli Menteri Bid Teknologi Kes & Globalisasi
• Ex Kepala Badan Litbangkes
• Gurubesar I.K. Forensik & Medikolegal (07)
• Doktor Filsafat (03)
• MSi Sosio-Kriminologi (00)
• SpF (konsultan etiko-medikolegal) (05)
• Diplome of Forensic Med Groningen Univ (02)
• SH (97), SpF (83), dr (79)
• Ex Ketua MKEK Pusat IDI, ex Ketua Kolegium IK Forensik Indonesia
• Ex Staf Ahli Bid Hukum & HAM Kemenkokesra RI (08)
• Ex Karo Hukor Depkes RI
• Ex Anggota WHO Global Advisory Vaccine Safety Committee
• Ex Anggota UNESCO Global Ethics Observatory Law
• Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional
• Perintis/dosen S3 Kekhususan Bioetika FKUI
 FRAUD
• Kecurangan (Fraud) Program JKN = tindakan
yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta,
petugas BPJS Kes, pemberi pelayanan
kesehatan, serta penyedia obat dan alat
kesehatan untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam
SJSN melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan
» Permenkes No. 36 Tahun 2015 ttg Pencegahan Fraud
 Definisi lain Fraud
• Segala macam yg dpt dipikirkan manusia &
diupayakan seseorang utk dptkan keuntungan
dari orang lain dg saran salah atau pemaksaan
kebenaran & mencakup semua cara yg tidak
terduga, penuh siasat, licik, tersembunyi &
setiap cara yg tidak jujur yg menyebabkan
orang lain tertipu.
– Terjemahan Black’s Law Dictionary
 Fraud
• Intentional misdirection, misinformation or
misrepresentation to another person that causes
legal injury or loss to that person.
• F is intentional wrong, to be contrasted w/ negligent conduct
causing loss
• F in medical practice : misled a patient about
indicated prcedures/therapies; to misstate D/ or
treatment codes to falsefy maximise
reimbursement; or to conspire w/ patients to
misstate injuries to obtain underserved benefits

Sandy Sanbar et al, , 1998

 CIRI BISNIS YANKES
• Sumber profit : Jasa pelayanan (services) > produk >
sistem manajemen kesehatan
• Sisi kuratif > rehabilitatif > preventif > promotif 
“supply induced demand” apalagi pd era FFS
• Modus : yan gadar, D/&Th/ + iptekdok canggih & ruang
VVIP = primadona profit
• Padat modal, teknologi, profesi/okupasi  >> konflik
etikolegal e.c. persaingan nakes
• Aktor utama : dokter dgn jenjang spesialis/subspesialis
sbg “panglima” cq PENDALIL KEBENARAN/KESALAHAN
krn tugas utamanya jasa pelayanan.

TKBJ-PNPK 6
 MAKSIMALISASI Keuntungan RS
POTENSI BERLEBIHAN/
KEKURANGAN yg >< HUKUM PENJAMIN “PAS’ NYA PEDOMAN
• UNIT TINDAKAN • Yan bermutu PARIPURNA
BEDAH/INTERVENSIONAL • SESUAI STANDARD PELAYANAN,
• UNIT LABORATORIUM • DPJP + Nakes etis/profesional
KLINIK & RADIOLOGI berwenang
• OBAT DAN ALKES • kualifikasi kompetensi rata-rata
sesuai bidangnya & sertifikasi
• RAWAT INAP profesi
• MANAJEMEN RS • sesuai paket manfaat & standar
TERAKREDITASI yg dihasilkan dari INA-CBG’s, tarif,
• MEDICAL & HEALTH dewan pertimbangan klinis, HTA,
TOURISM dll

TKBJ-PNPK 7
 EKSES (BELUM MANTAPNYA) JKN
• Masyarakat menumpangi/sindroma gratisan
perorangan/terorganisir via organisasi pasien
• Godaan dpt keuntungan sesaat/cepat pd
“kelembaman sistem” via fraud
– Dr via WD/Th/Progn jo kebijakan OP/PDSp dkk
– RS via manajemen klaim & minimalisasi yan
– BPJS via individuasi kontrak & regulasi ketat klaim &
persulit pembayarannya
– Pengusaha farmasi/alkes via turunkan mutu & yan
– Birokrat via pembiaran/kurang responsif &
keberpihakan
Gate keeper problem
 Hospital care problems

SUMBER : P2JK KEMKES

 Hospital care problems (2)

SUMBER : P2JK KEMKES

POTENSI PELANGGARAN FRAUD – TERGANTUNG PERALIHAN RISIKO

PROVIDER > PENGUSAHA

FARMASI/ALKES > BPJS > PASIEN >
BIROKRAT
 FRAUD = KEJAHATAN KERAH PUTIH 
PEMELINTIRAN Prinsip = ALASAN PERBUATAN :
Kendali Mutu Kendali Biaya
• Pasien saat ini • Masyarakat calon pasien
• “Kepentingan terbaik” • “kebutuhan pasien”
pasien  kualitas hidup didalilkan o/ Dr/provider
• Efektif • Efisien
• Equality • Equity
• Kualitatif • Kuantitatif
• Non maleficence – • Justice - beneficence
autonomy
• Improved (individual) health • Reduce (social) burden of
status disease of given population

TKBJ-PNPK SEMUA ALASAN DI ATAS WAJIB DIKRITISI 14

 MANAGED CARE STRATEGIES
• • CONTROLLING THE USE OF MEDICAL SERVICES
& service of ancillary providers : nurse, Dr’s
assistant
• LIMITING TREATMENT : use costly medications
• Limiting diagnostic studies, laboratory
procedures, expensive measure to preserve
life & judgment
• Reducing follow up visits
KESEMUANYA HARUS SAH/NALAR SECARA ETIKOLEGAL &
SESUAI KETENTUAN PERUNDANGAN YG BERLAKU
 MANAGED CARE STRATEGY (2)
• •
• Controlling formularies
• Use the least expensive “professionals”
• Making patient’s work via gate keeper
• Placing healthcare providers at financial risk
• Rewarding “efficient” providers
• Dropping sick patients from panel at the
contract renewal
KESEMUANYA HARUS SAH/NALAR SECARA ETIKOLEGAL &
SESUAI KETENTUAN PERUNDANGAN YG BERLAKU
 MANAGED CARE STRATEGIES (3)
• Enforce provider to follow rigidly defined
protocols
• Using utilization review techniques in arbitrary
manners
• Requiring cumbersome precertification
• Insisting use of mail-order pharmacies
• Mandating the use of a rigid th/ hierarchy
before more Expensive care
KESEMUANYA HARUS SAH/NALAR SECARA ETIKOLEGAL &
SESUAI KETENTUAN PERUNDANGAN YG BERLAKU
KONSTRUKSI HUKUM FRAUD

FRAUD – KORUPSI - SANKSI HUKUM

 7 Klasifikasi Korupsi & Fraud
Merugikan Keuangan Negara

1
2 Suap
Konflik
7
Kepentingan

PENIPUAN
PENCURIAN 3 Gratifikasi
PERNYATAAN SALAH KORUPSI

Perbuatan 6
Curang
4
Penggelapan dalam
KESALAHAN YG Pemerasan 5 Jabatan
DISENGAJA

ITJEN KEMKES 2015

 Konstruksi Hukum Fraud (Fraud Tree)

• Penyimpangan atas aset (asset misappropriation)

– Penyalahgunaan, pencurian aset atau harta
perusahaan/pihak lain
– Jenis yg paling mudah dideteksi krn tangible & defined
value (dpt diukur/dihitung)
• Pernyataan palsu (fraudulent statement)
– Rekayasa keuangan o/ eksekutif lembaga menutupi
kondisi sebenarnya, motif cari untung / window
dressing
• Korupsi
Uniform Occupational Fraud Classification System
US Association of Certified Fraud Examiners
 TUJUAN HUKUM

• Inpres NO 7/ 2015 ttg AKSI PENCEGAHAN &

PEMBERANTASAN KORUPSI yg prinsipnya KISS
kelembagaan pemerintah : perencanaan –
konkurensi Pusat-Daerah – pengawasan
keuangan – penegakan hukum; a.l. Dalam
lampiran perhatikan:
– Pengembangan Three Lines of Defense Fraud
Control System Pada Layanan Strategis di Bidang
Kepabeanan dan Cukai
– Optimalisasi upaya pengendalian gratifikasi
 Aksi, Kriteria, Keberhasilan
• Lampiran Inpres NO 7/ 2015 : Transparansi
pelaksanaan layanan JKN di RS yg kerjasama
BPJS Kes.
• Masy akses info yan JKN di seluruh RS tsb
• Tersedia aturan RS-JKN wajib :
– publikasi komponen yan yg ditanggung
– publikasikan ketersediaan ruang ranap
– Mekanisme pengaduan masyarakat
• Sanksi bagi RS JKN yg ada pelanggaran
 Permenkes No 36/2015
• PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) Lakprog
JKN era SJSN
– Dasar : UU No. 39 / 1999 ttg Tipikor diubah dg UU No.
20 / 2001 jo Permenkes No. 14 / 2014 ttg Dal
Gratifikasi
• Pencegahan, khususnya utk “penyebab” fraud
(dlm konteks pidana baru berbentuk mens rea)
yakni GONE : greedy, opportunity, need &
exposure  mengutamakan sanksi administratif
(tanpa mengesampingkan pidana)
 Sanksi Administratif
• Pasal 24 Permenkes No. 36/2014
– Pelaporan hasil deteksi & investigasi dugaan
Kecurangan JKN dilakukan tim Gah-Cur kepada
pimpinan fasilitas kesehatan.
– Pelaporan memuat:
• ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yang ditemukan;
• rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di
kemudian hari; dan
• rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku kecurangan
JKN
 Sanksi Admin (2)
• Sanksi berjenjang oleh Menkes, Pemda prop,
dan cab thd provider, nakes/Dr & penyedia
obat/alkes.
– Teguran, pemberhentian jabatan, pemecatan sd
pengembalian kerugian kpd pihak yg berhak
– + denda 50% dari jumlah pengembalian
– + cabut ijin praktek
• TIDAK MENGHAPUS SANKSI PIDANA
UTK PETUGAS BPJS : IDEM, tanpa denda & cabut ijin
 PERATURAN PENGENDALIAN
GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN:

1. PERMENKES NO 14 TAHUN 2014 TENTANG

PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI
LINGKUNGAN KEMENKES
2. KEPMENKES No. HK.02.02/MENKES/
306/2014 TENTANG JUKNIS PENGENDALIAN
GRATIFIKASI

TUJUANNYA:
1.Memberikan pedoman bagi aparatur
Kemenkes dalam menentukan tindakan-
tindakan yang berpotensi atau mengarah pada
gratifikasi, dan
2.Mewujudkan aparatur Kemenkes yang bersih
dan bebas dari KKN.
26
PENGERTIAN GRATIFIKASI
Pasal 1 Permenkes
Gratifikasi
No.14/2014
Gratifikasi adalah : Pemberian uang, barang,
rabat (discount), komisi pinjaman tanpa bunga,
tiket perjalanan, fasilitas penginapan,
perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma,
dan fasilitas lainnya baik yang diterima di
dalam negeri maupun di luar negeri dan yang
dilakukan dengan menggunakan sarana
elektronik atau tanpa sarana elektronik yang
berhubungan dengan jabatan atau
kewenangan (penjelasan Pasal 12 B Ayat(1) UU
31/1999 jo UU 20/2001)
 Penjatuhan sanksi  penjeraan
Pembuktian
• Berdasarkan keyakinan
hakim pidana :
– Sekurang-kurangnya 2 alalt
bukti sah
– Keyakinan bahwa fraud sbg
tipikor telah terjadi &
terdakwa yg bersalah
melakukannya
KETENTUAN KHUSUS TIPIKOR :
Pengecualian dari UU KUHAP, krn
sifat pidana nya yg khusus
Alat bukti (KUHAP)
• Keterangan saksi (ps 185,
pasal 1 butir 27)
• Keterangan ahli (pasal 187,
ps 1 butir 28)
• Surat (pasal 187)
• Petunjuk (pasal 186)
• Keterangan terdakwa (pasal
189)
BUKTI AUDIT INVESTIGATIF
SEBAGAI DASAR
 SANKSI HUKUM FRAUD
KONSTRUKSI HUKUM PERDATA
• Dasar permenkes No 36/15 :
ketentuan ttg fraud dgn
lingkup keberlakuannya 
denda pengembalian kerugian
pihak yg dirugikan, dhi :
Negara.
• diantara 4 pihak bisa saling
mengadukan  yg dirugikan
bisa gugatan sesuai ps 1365
KUHPerdata jo ps 1313, 1320
& 1338 KUHPer
SANKSI HUKUM : SANKSI ADMINISTRASI, TUNTUTAN GANTI RUGI, ANCAMAN PIDANA
KONSTRUKSI HUKUM PIDANA
• Mengandung unsur pidana :
penipuan;
• Ada PMH : oleh orang/orang2
dari dalam +/ luar organisasi (4
pihak pelaku fraud) dg maksud
menguntungkan pribadi +/
kelompoknya yg secara
langsung/tidak langsung
merugikan pihak lain
• Ciri tersembunyi & unsur
penipuan/rekayasa (cakupan >
luas) saat/setelah audit
investigasi sesuai SOP & kode
etik
 Sanksi atas perbuatan khusus
• S. Administratif bisa lebih menjerakan
dibandingkan pidana :
– Pencabutan ijin praktek Dr dan RS
– Pembatalan / penundaan pembayaran klaim bagi RS
• SELAIN SANKSI PIDANA TIPIKOR, PENCURIAN (365
KUHP), PENIPUAN (378 KUHP), PERNYATAAN
SALAH, S. Pidana bisa o/ kelalaian berat, dll
• Fraud berat bisa dituntut perdata juga
(persidangan kolateral)
• Tak menutup sanksi disiplin & sanksi etik
SANKSI HUKUM
Pasal 12B ayat (2) UU No. 20 Tahun 2001

PENERIMA GRATIFIKASI

Pidana penjara seumur hidup atau

pidana penjara paling singkat
4 (empat) tahun dan paling lama
20 (dua puluh) tahun, dan pidana
denda paling sedikit
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta
rupiah) dan paling banyak
Rp1.000.000.000,00 (satu milyar
rupiah)
SANKSI HUKUM
(Pasal 13 UU No. 31 Tahun 1999)

PEMBERI GRATIFIKASI

Pidana penjara paling lama 3 (tiga)

tahun dan atau denda paling banyak
Rp150.000.000,00 (seratus lima puluh
juta rupiah)
PENGECUALIAN SANKSI HUKUM GRATIFIKASI
(Pasal 12 C ayat (1) UU No. 20 Tahun
2001
Sanksi Hukum Tidak berlaku, jika
lapor Komisi Pemberantasan Korupsi
 KESIMPULAN
• Sanksi hukum fraud dapat berbentuk sanksi
administratif, perdata maupun pidana dgn tak
menutup kemungkinan sanksi disiplin dan
etika bagi pelakunya yg tenaga medik/nakes.
• Konstruksi hukum sanksi fraud ke pidana
melalui penipuan, pencurian dan/atau
penyesatan yg merugikan negara sehingga
masuk delik tipikor, termasuk diantaranya
gratifikasi.