Disampaikan pada:

WS Review Pencegahan Kecurangan (Fraud) Program JKN

Dinkes Kabupaten Gunung Kidul
Aveon Hotel Yogyakarta, 13 Juli 2022

Fraud Layanan Kesehatan Dalam Program

JKN: Pengertian& Strategi
Pengendalian
drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan (FK KMK) UGM
PERKENALA
N
drg., Puti Aulia Rahma, MPH,
CFE • Jakarta, 6 September 1985

• Dokter Gigi  Fakultas Kedokteran Gigi – UGM (2003 –

2010)

• MPH  Magister Manajemen Rumah Sakit (MMR) –

IKM FK KMK UGM) (2008 – 2010)

• Konsultan Manajemen Kesehatan  Ikatan Konsultan

Konsultan & Peneliti Bidang Anti Fraud Kesehatan
Kesehatan Indonesia (IKKESINDO) (2018)
di Pusat Kebijakan & Manajemen Kesehatan (PKMK)
FK KMK UGM (sejak 2010)
• Certified Fraud Examiner (CFE)  Associated of

Certified Fraud Examiner (ACFE) Global

(2018)
 Keterlibatan dalam Pengembangan Upaya Pencegahan Fraud JKN

2014 2015 2016 – 2017 2018 2019

• Edukasi & Sosialisasi • Penyusunan Alat • Membentuk dan mengelola
Anti Fraud kepada BPJS Diagnostik Community of Practice (CoP) • Narsum penyusunan
Kesehatan & Faskes • Mengembangkan software deteksi
Pemenuhan PMK No. Anti Fraud Layanan PMK No. 16/ 2019
36/ 2015 di FKRTL potensi fraud dengan teknik analisis
Kesehatan
bersama KPK data klaim
• Narsum penyusunan
• Pembahas & reviewer untuk
PMK No. 36/ 2015 • Deteksi potensi fraud di > 30
pedoman-pedoman turunan PMK No.
RS 16/ 2019
• Mengembangkan software deteksi
• Membantu potensi fraud dengan teknik clinical
investigasi internal di content analysis untuk Rumah Sakit
6 RS
SISTEMATIKA PRESENTASI
 SISTEMATIKA PRESENTASI
1. Pengantar
2. Regulasi Anti Fraud
3. Pengertian Fraud
4. Pelaku Fraud
5. Faktor Penyebab Terjadinya Fraud
6. Strategi Pengendalian Fraud dengan Fraud Risk Management (FRM)
7. Komponen, Prinsip, dan Contoh Penerapan FRM:
1. Control Environment
2. Risk Assessment
3. Control Activities
4. Information & Communication
5. Monitoring Activities
PENGANTA
R
Kita perlu memahami tentang fraud karena
…
Fraud Layanan Kesehatan Belum Akan
Berakhir …
Kasus Fraud Layanan Kesehatan di Seluruh Dunia Periode 2010 -
2020
10.00%

9.00%

8.00%

7.00%

6.00%

5.00%

4.00%

3.00%

2.00%

1.00%

0.00%
2010 2012 2014 2016 2018 2020

*Sumber: ACFE Report to The Nation 2010 - 2020

80% manusia
bersifat kompromis
…*

*Dra. Reni Kusuma Wardhani, M. Psi., Psikolog – Ketua Apsifor

Fraud juga membawa dampak negatif…
 1. Dampak Terhadap
Finansial
• Perkiraan di seluruh dunia, sebesar 7,29% dana kesehatan hilang akibat pelayanan yang
terbukti fraud.
• Menurut FBI di Amerika Serikat, dana yang hilang mencapai 3 – 10%.
• Sedangkan dalam kajian Simanga Msane dan Qhubeka Forensic Services (lembaga investigasi
fraud) di Afrika Selatan, dana yang diperkirakan hilang akibat perbuatan fraud adalah sebesar
0,5 – 1 juta dollar Amerika.
• Di Indonesia sendiri, KPK menyatakan dalam satu semester pada tahun 2015, ada sekitar 175
ribu klaim dari pelayanan kesehatan ke BPJS dengan nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada
kecurangan. Hingga saat ini sudah ada 1 juta klaim yang terdeteksi.
 2. Dampak Terhadap Mutu Layanan
1. Kesehatan*
Resistensi Antimikroba.
• Data di 28 negara-negara Eropa yang menunjukkan bahwa tingginya angka fraud
layanan kesehatan, berkaitan erat dengan tingginya kejadian resistensi antibiotik di antara
negara-negara ini.
2. Rujukan yang tidak dibutuhkan pasien.
• Klinisi dapat melakukan fraud dengan cara merujuk pasien ke provider lain untuk
mendapatkan bayaran. Dampaknya, pasien seringkali harus membayar mahal biaya
perawatan di faskes baru dengan mutu yang sama saja atau bahkan lebih buruk.
3. Tingginya tindakan Sectio Caesarea (SC) yang tidak sesuai indikasi.
• Angka tindakan SC yang tidak sesuai indikasi, di seluruh dunia mencapai 6,2 juta.
Sepertiga dari kasus ini ditemukan di Cina. Tindakan bedah yang tidak perlu, termasuk
SC, terbukti memberi dampak buruk bagi kesehatan pasien jangka panjang.
*Transparency International, 2019
 3. Dampak Terhadap Citra & Nama
Baik
• Pelaku fraud kerap kali mendapat sanksi etik dari organisasi profesi berupa pencabutan ijin
praktek atau operasi*.
• Di Indonesia, sanksi yang diterapkan kepada pelaku fraud, seperti yang dilaporkan di media-
media massa nasional sepanjang tahun 2017 – 2019 diantaranya terwujud dalam bentuk
pemutusan kerja sama dan denda.
• Pemberitaan media massa periode 2014 – 2018 juga menyebutkan terdapat 8 kasus korupsi
pengelolaan dana kapitasi Puskesmas di 8 daerah. Kerugian negara mencapai Rp. 5,8 M.
Jumlah tersangka total 14 orang yang terdiri dari kepala daerah, kepala dinas
kesehatan, kepala Puskesmas, dan bendahara Puskesmas. Para pelaku ini sudah mendapat
sanksi pidana atas perbuatannya.

*Data dari National Health Care Anti-fraud Association (NHCAA)

Kita juga bisa menjadi
korban fraud…
REGULASI ANTI
FRAUD LAYANAN
KESEHATAN
 Berbagai Regulasi Anti Fraud
Layanan Kesehatan
Berbagai regulasi anti fraud layanan kesehatan, yang ada di Amerika Serikat:

1. The Federal False Claims Act (FCA)

2. The Anti-Kickback Statute (AKS)
3. The Physician Self-Referral Law (Stark Law)
4. The Criminal Health Care Fraud Statute
5. The Exclusion Statute
6. The Civil Monetary Penalties Law
 Regulasi anti fraud layanan kesehatan, yang ada di Indonesia:

Permenkes No. 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan

Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan
(Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

Regulasi tentang gratifikasi di lingkungan Kementerian Kesehatan:

Permenkes No. 14 tahun 2014 tentang Pengendalian Gratifikasi

Di Lingkungan Kementerian Kesehatan
PENGERTIAN
FRAUD
Pengertian Kecurangan (Fraud) dalam Law
Dictionary

“Fraud consists of some deceitful practice or willful device, resorted

to with intent to deprive another of his right, or in some manner to
do him an injury”
 Pengertian Kecurangan (Fraud) menurut
ACFE – AICPA - IIA

“Any intentional act or omission design to deceive others, resulting

in the victim suffering a loss and/ or the perpetrator achieving a
gain”
 Kecurangan (Fraud) JKN dalam PMK No.
16/2019*

“… tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh … untuk

mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan
dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang
yang tidak sesuai dengan ketentuan”

*Regulasi ini menggantikan PMK No.

36/2015
PELAKU
FRAUD
 Pelaku Fraud Layanan Kesehatan*
• Peserta
• Petugas BPJS Kesehatan
• Pemberi pelayanan kesehatan
• Penyedia obat dan alat kesehatan
• Pemangku kepentingan lainnya

*Berdasarkan PMK No.

16/2019
 10
%
10% Medical
8% Professional
Facility

Consumer
72%

Other

America’s Health Insurance Program

 4%

33%
Medical Doctor
59% Dentist
Miscellaneous
4%
Chiropractor

America’s Health Insurance Program

FAKTOR PENYEBAB
Kemungkinan Penyebab Timbul Fraud
1. Tenaga medis bergaji rendah
2. Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan
kesehatan
3. Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai
4. Kekurangan pasokan peralatan medis
5. Inefisiensi dalam sistem
6. Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan
7. Faktor budaya
*Sumber: Sahriari, 2010
*Cetak tebal = hasil diskusi dengan RS-RS di Indonesia
DISKUSI
 STRATEGI PENGENDALIAN
FRAUD DENGAN FRAUD
RISK MANAGEMENT (FRM)
 Penting!

Fraud Risk Management lebih dari sekedar Fraud Risk Assessment

 Pengertian Fraud Risk Management
(FRM)
“a process … design to identify potential events that may affect the
entity, and manage risk to be within its risk appetite, to provide
reasonable assurance regarding the achievement of entity
objective”

**********

“sebuah proses … yang didesain untuk mengidentifikasi kejadian

yang berpotensial berpengaruh terhadap entitas, dan mengelola
resiko sesuai tingkat resiko-nya, untuk menjamin tercapainya tujuan
entitas”
 Pihak yang Bertanggung Jawab dalam
Penerapan FRM
Seluruh pihak yang berada dalam organisasi:

mulai dari jajaran direksi – jajaran manajemen – staf di seluruh level –

termasuk internal auditor

Bertanggungjawab untuk mengelola resiko fraud dalam organisasi

Tim Anti Fraud JKN Kabupaten  berperan sebagai pengawas, mediator, maupun
investigator hingga penetapan sanksi sesuai dengan regulasi dan
kewenangan
 Ciri Keberhasilan Penerapan
FRM
• Terwujud & diterapkan kebijakan pengendalian fraud dengan tepat
• Terbentuk suasana dan budaya anti-fraud
• Terlaksana fraud risk assessment (FRA) secara berkala
• Terlaksana berbagai proses dan prosedur pencegahan fraud sehari-
hari
• Terdapat aksi nyata terhadap bukti-bukti dugaan fraud, termasuk,
bila ada, tindakan bagi semua pelaku yang terlibat dalam kasus
fraud
 KOMPONEN, PRINSIP, Dan
CONTOH PENERAPAN FRM*

*Menggunakan kerangka FRM dari COSO (Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission).
COSO merupakan inisiatif gabungan yang bertujuan untuk memberantas fraud korporat.
Kerangka ini sudah diadopsi dalam PMK No. 16/2019.
Komponen
FRM
• Model Proses FRM yang Komprehensif dan
Berkelanjutan:
 1.A. Control Environment (Pengendalian Lingkungan
Organisasi)
• Prinsip:
• Organisasi menetapkan dan mengkomunikasikan program-program
FRM yang menggambarkan harapan dari dewan direksi dan
manajemen senior.
• Program FRM yang dibentuk ini juga sebagai bukti komitmen
pimpinan puncak terkait integritas tinggi dan nilai-nilai etik dalam
mengelola resiko fraud.
1.B. Contoh Penerapan Control
Environment (Pengendalian
Lingkungan Organisasi)
Sumber:

https://www.cms.gov/Outrea
ch-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNProducts/Download

s/Avoiding_Medicare_FandA_

Physicians_FactSheet_905645.

pdf
Sumber:

https://www.cms.gov/Outre
ach-and-
Education/Medicare-
Learning-Network- MLN/
MLNProducts/downloa
ds/Fraud_and_Abuse.Pdf
Sumber:ACFE,ReporttoTheNation,2022
 2.A. Fraud Risk Assessment (Penilaian Resiko
Fraud)
• Prinsip:
• Organisasi menyelenggarakan penilaian resiko fraud komprehensif
untuk mengidentifikasi skema-skema dan resiko fraud spesifik.
• Pada tahap ini dilakukan penilaian kemungkinan terjadi, signifikansi,
evaluasi kegiatan pengendalian fraud yang sudah ada, dan
menerapkan tindakan untuk memitigasi resiko fraud.
 2.B. Contoh Penerapan Fraud Risk Assessment
(Penilaian Resiko Fraud)
Identifikasi Skema Pemilik Resiko Kemungkinan Dampak Ketersediaa Penilaian Skor Respon
Fraud (Pihak yang Terjadi (B) n Kontrol Efektivitas (E)
Paling (A) Anti Fraud* Kontrol
Bertanggung (C) Anti Fraud
Jawab untuk (D)
Mengatasi
Resiko)

Catatan:
A: Semakin besar kemungkinan, nilai semakin besar (skala 1 – 10) C: Bila tersedia, nilai kecil (1). Bila tidak tersedia, nilai besar (10)
B: Semakin besar dampak kerugian/ kerusakan, nilai semakin besar (skala D: Semakin efektif, nilai semakin kecil (skala 1 – 10)
1 – 10) E: Hasil total A x B x C x D
*Jenis-Jenis
Kontrol
Anti
Fraud

Sumber:ACFE,ReporttoTheNation,2022
 3.A. Fraud Control Activities (Aktivitas
Pengendalian Fraud)
• Prinsip:
• Organisasi menyeleksi, mengembangkan, dan menerapkan kegiatan
pengendalian fraud dalam bentuk pencegahan dan deteksi potensi
fraud untuk memitigasi resiko fraud yang mungkin tidak terdeteksi
dengan patut.
 3.B. Contoh Penerapan Fraud Control Activities
(Aktivitas Pengendalian Fraud)
• Kegiatan yang dapat diselenggarakan diantaranya adalah
membuka saluran pengaduan & respon serta membangun sistem
deteksi potensi fraud
• Tren sistem pengaduan mengarah pada bentuk Email & Web-
Beased/Email form
Berbagai
Jenis &
Tren
Mekanism
e
Pengaduan
Sumber:ACFE,ReporttoTheNation,2022
Contoh Saluran Pengaduan:

Bentuk sarana pengaduan

kecurangan pelayanan
kesehatan dapat
menggunakan contoh dari
website pengaduan fraud
Medicare:

https://www.medicare.go
v
/forms-help-and-
resources/report-fraud-

and-abuse/report-
fraud/reporting-
fraud.html)
Contoh Model Deteksi:
 Dari hasil analisis rata-rata LOS terlihat ada potensi fraud di RSUD A,
B, D, dan E.
Rata-Rata LOS di RSUD A
4.25
4.20
4.15
4.10
4.05
Rata rata LOS di RSUD B
4.00 6
3.95 5
3.90
3.85 4

3.80 3
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14
2

0
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14
 Rata-Rata LOS di RSUD D
5.55
5.5
5.45
5.4
5.35
5.3
5.25
5.2
5.15
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14

Rerata LOS di RSUD E

5.20

5.10

5.00

4.90

4.80

4.70

4.60
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14
 4.A. Information & Communication
(Informasi & Komunikasi)
• Prinsip:
• Organisasi mengembangkan proses komunikasi untuk mendapat
informasi tentang potensi fraud.
• Menyiapkan pendekatan yang lebih terkoordinasi untuk pelaksanaan
investigasi dan tindakan koreksi untuk mengkomunikasikan fraud
dengan patut dan pada waktu yang tepat
 4.B. Contoh Penerapan Information &
Communication
• Merupakan respon dari pelaporan fraud atau laporan hasil deteksi.
• Dalam investigasi semua proses harus didokumentasikan dengan
baik.
• Melibatkan pihak yang kompeten  Investigative Unit
• Dapat berupa pengembangan dari kegiatan audit rutin
• Tetapkan tindakan koreksi setelah proses investigasi selesai
 5.A. Fraud Risk Managemen Monitoring Activities
(Monitoring Program FRM)
• Prinsip:
• Organisasi memilih, mengembangkan, dan menyelenggarakan evaluasi
berkala untuk memastikan seluruh komponen & prinsip pengendalian
fraud tersedia dan berfungsi.
• Organisasi mengkomunikasikan kekurangan-kekurangan dalam
pelaksanaan program-program pengendalian fraud untuk
mendorong adanya perbaikan oleh pihak-pihak yang
bertanggungjawab (termasuk manajemen senior dan dewan
direksi)
 5.B. Contoh Penerapan Fraud Risk Managemen
Monitoring Activities (Monitoring Program
FRM)
• Manajemen harus menetapkan waktu pelaksanaan Monev program
FRM secara berkala
• Monev bertujuan untuk memastikan bahwa program FRM berjalan
sesuai tujuan serta segera melakukan perbaikan bila ada kegiatan
yang tidak efektif atau melenceng dari tujuan program.
Contoh Matriks Monev FRM:
Kegiatan Pengendalian Fraud Score Catatan
1 2 3

Catatan Skor:
1: Tersedia &/ Berjalan
2: Tersedia namun Tidak Berjalan atau Berjalan namun Tidak Tersedia
3: Tidak tersedia/Tidak berjalan
DISKUSI
 TERIMA
KASIH
putiauliarahma@gmail.com
0813 293 58583