Pendahuluan

• Fraud layanan kesehatan merupakan salah satu resiko dalam

penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional.
• Sekitar 3 – 10 % dana kesehatan hilang akibat fraud.
• Pelaku fraud terancam sanksi administrasi hingga pidana.
• Fraud menimbulkan kerugian baik dari aspek finansial, mutu (keselamatan
pasien), maupun merusak citra pelaku.

Fraud berdampak pada buruknya mutu pelayanan kesehatan (merugikan

pasien).
 Dasar hukum
• PMK 16/2019 ttg Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan
Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan

Detil upaya-upaya pengendalian fraud:

• Penerapan kerangka manajemen resiko fraud
• Metode pemberian sanksi bagi pelaku
• Alur kerja dan pembagian peran berbagai pihak dalam membangun sistem pencegahan
kecurangan (kerjasama dan partisipasi)

mewujudkan layanan kesehatan bermutu dengan resiko fraud yang terkendali

PMK 36/2015 ttg Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pencegahan Fraud Dalam Sistem JKN
Perpres 19 Tahun 2016 dan PMK 16 Tahun 2019 (psl 3)

Penyusunan
kebijakan dan
pedoman
pencegahan fraud)

Pembentukan tim Pengembangan

Sistem Pencegahan budaya
pencegahan fraud
Fraud JKN pencegahan fraud

Pengembangan
pelayanan kesehatan
yang berorientasi
kpd kendali mutu
dan kendali biaya

BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kab /Kota, dan Fasilitas Kesehatan harus membangun Sistem Pencegahan Fraud
Sanksi
1. Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis; dan/atau
c. perintah pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (fraud) kepada
pihak yang dirugikan
2. Denda
3. Pencabutan izin
4. Pidana
 Pencegahan Kecurangan (Fraud)
• Prevention; mencegah terjadinya Kecurangan (fraud) secara nyata pada
semua lini organisasi.
• Deterrence; menangkal pihak-pihak yang akan mencoba melakukan
tindakan kecurangan sehingga membuat jera.
• Disruption; mempersulit gerak langkah pelaku Kecurangan (fraud)
sejauh mungkin.
• Identification; mengidentifikasi kegiatan berisiko tinggi dan kelemahan
pengendalian.
• Civil action prosecution; melakukan tuntutan dan penjatuhan sanksi
yang setimpal atas perbuatan curang kepada pelakunya.
 472.322 jiwa
Kota Manado 23.751

105.02%

497.073
Kota Manado
15
48 (9,6%)
(30,7%)

93
(59,6%)
 JAMINAN KESEHATAN DI KOTA MANADO

2008 2009 2014 2017 (23.595)

Klaim PT Askes Klaim (250.856) 2018 UHC (110.000)
Jamkesda Jamkesda Jamkesda UC JKN – BPJS

PMK 59/2014 STP JKN Fraud:

•RS: klaim bermasalah • Peserta
•Iur biaya • BPJS Kesehatan
Potensi Fraud •Peserta : luar wilayah • Fasilitas Kesehatan
•Pemangku kepentingan • Penyedia obat dan alat
kesehatan
• Pemangku kepentingan
•Pengaduan JKN lainnya
 Pencegahan Fraud di Kota Manado

2008 2009 2014 2016

Klaim PT Askes Klaim (6 RS + BKMM) JKN
Jamkesda Jamkesda Jamkesda SK Walikota

•Verifikator •Verifikator
•Bid. Yankes •Tim Pengelola Jamkesda

•Tim Pengaduan

SK Walikota Manado 28/Kep/D.02/Kes/2020 ttg Pembentukan Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi
Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan di Kota Manado
Masalah
1. Rendahnya komitmen pengendalian fraud Dinas Kesehatan dan Faskes
(FKTP/FKTL)
2. Kurang pengetahuan dan keterampilan terkait kecurangan JKN.

Beberapa contoh:
• Petugas tdk memahami (coder dan DPJP)
• Nakes tidak memiliki SIP
• Perubahan regulasi
• Iur biaya
Solusi
Upaya meminimalisir fraud atau kecurangan dalam pelayanan kesehatan

• Penerapan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud);

• Pengembangan Budaya Pencegahan Kecurangan
• Pengembangan Pelayanan Kesehatan Berorientasi Kendali Mutu dan
Kendali Biaya
• Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan JKN
 Implementasi PMK 16/2019
Dinas Kesehatan Kota Manado
Scanned by CamScanner

• Dinas Kesehatan dan Faskes menyusun kebijakan tingkat daerah terkait pencegahan
kecurangan JKN
• Membentuk Tim Pencegahan kecurangan JKN (Dinas Kesehatan dan Faskes)
• Komitmen untuk menerapkan upaya-upaya pengendalian kecurangan JKN
• Meningkatkan kompetensi Tim Pencegahan Kecurangan JKN melalui program edukasi dan
training terkait JKN
• Pencegahan – bimbingan teknis, sosialisasi dan monev
• Pelayanan pengaduan dan tindak lanjutnya (kerjasama dgn TKMKB Kota Manado)

Perwako Manado 39 Thn 2019 ttg Pemanfaatan Dan Pengelolaan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Di Kota Manado
Implementasi PMK 16/2019 di Faskes (FKTP dan FKTL)
1.Pembentukan fraud control plan sudah dilakukan namun belum semua
berfungsi optimal
2.Pengawasan internal sudah membaik
3.Sudah terbentuk Tim Fraud JKN walaupun belum semua berfungsi
optimal
4.Upaya pencegahan sudah dilakukan (misalnya CCTV)
5.Sarana pengaduan layanan termasuk kecurangan (Fb, messenger, wa,
telepon, sms, telpon, dll)
Tim pencegahan Kecurangan (fraud) Kota Manado :
1. mengsosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali
mutu dan kendali biaya;
2. meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud);
3. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola
klinis yang baik;
4. melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud);
5. monitoring dan evaluasi; dan
6. pelaporan.
 Bimbingan teknis ke FKTP

Diskusi dan penyelesaian masalah potensi fraud

Kolaborasi Tim Antifraud Kota Manado dgn TKMKB Cabang Manado
Rapat Koordinasi Bintek ke Faskes

Mediasi Penyelesaian masalah potensi

fraud
Penutup
• Pencegahan adalah yang terbaik; Tim Pencegahan Kecurangan (TPK) JKN
merupakan ujung tombak implementasi program-program pengendalian
fraud.
• Perlu meningkatkan komitmen dan budaya pencegahan kecurangan
• Penyelesaian masalah fraud dengan solusi yang terbaik
• Kasus potensi fraud cenderung berkurang