Workshop:

PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD

DALAM JAMINAN KESEHATAN DI
RS

Jakarta, 7 Juli 2014

Isi
1. Pengantar workshop: Peran Pedoman dan
Edukasi
2. Sistematika draf pedoman pencegahan
fraud di rumah sakit
3. Peran berbagai pihak dalam pencegahan
fraud di rumah sakit
4. Diskusi: Identifikasi berbagai bentuk
kegiatan dengan potensi fraud di rumah
sakit
*
1. Pengantar workshop:

◻ Peran Pedoman
dan Edukasi
◻ Mengapa
diperlukan
?

*
 Latar Belakang Penyusunan
Pedoman
◻ Ada gejala di Indonesia dokter dan
manajemen RS melakukan coping
strategy. Strategi ini ada karena ◻ Perlu ada
dalam sistem klaim, ada asumsi pedoman
rendahnya tarif INA CBG dibanding untuk
tarif RS mendorong terjadinya fraud; mencegah
◻ Juga keinginan mendapat lebih dan
banyak dari sistem claim. Mendorong mengurangi
adanya fraud; fraud di RS
◻ Belum adanya aturan administrasi
dan belum adanya sistem
penindakan;
Lerberghe et al. 2002
Tujuan Penyusunan Pedoman
Pencegahan Fraud di RS
1. Memberikan pemahaman kepada RS dampak
yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait
dengan kendali mutu dan biaya;
2. Memberikan pemahaman kepada RS
mengenai fraud dalam layanan kesehatan;
3. Menyediakan panduan mengenai apa yang
disebut sebagai fraud di RS;
4. Menyediakan panduan bagi RS dan regulator
untuk mencegah dan mengurangi fraud yang
terjadi di RS.
Ada kerjasama antara DitJen BUK
dengan Universitas Gadjah Mada

◻ Penyusunan Secara paralel

Pedoman untuk dilakukan kegiatan:
Pencegahan dan ◻Pengembangan
Penindakan Fraud di Kemampuan untuk
RS Pencegahan dan
Penindakan Fraud di
RS sebagai bagian dari
Edukasi

*
7 RS Pemerintah
◻ RS Cipto Melakukan dengan
Mangunkusumo sukarela untuk
◻ RS Karjadi menyusun Tim Anti
Fraud yang:
◻ RS Sardjito
◻Diharapkan dapat
◻ RS Wahidin
melatih klinisi dan staf
Sudirohusodo
RS masing-masing;
◻ RS Sanglah
◻Diharapkan dapat
◻ RS Suradji melatih RS-RS lain
Tirtonegoro mengenai Pencegahan
◻ RS Moewardi dan Penindakan
* Fraud
Tujuan:
Memahami: Melakukan:
◻ Pengertian dan bentuk ◻Pembentukan tim anti
fraud dalam Jaminan fraud di masing-masing
Kesehatan Nasional rumah sakit
◻aspek hukum pidana fraud
◻Melakukan penelitian
◻Apa yang telah dilakukan
tentang fraud dari data
diberbagai negara untuk
pencegahan dan
klaim rumah sakit
pemberantasan fraud sebagai awal tindakan
◻Pelaksanaan upaya
penyelidikan.
pencegahan fraud di rumah
sakit *
jadual
Juni Juli Agustus September

Penyusunan Pedoman
Penelitian- Penentuan Draft Pedoman Pedoman
penelitian Daftar Fraud Pencegahan Pencegahan
dan dapat disusun
Penindakan di dan
RS disebarluaskan

Pengembangan Unit Anti Fraud di 7 RS

Tahap 1: Modul 2 dan Tahap 2: Modul 6
Pendafataran Modul 3 Modul 4
Peserta dan Modul 5
Modul 1
*
Proses Pengembangan Tim Anti
Fraud di RS
Terdiri dari:
◻Pekerjaan Tim

◻Pengembangan Individual (10 sd 15 peserta)

Diharapkan mempu menjadi pelatih untuk RS

lainnya

Pengembangan Unit Anti Fraud di 7 RS

Tahap 1: Modul 2 dan Tahap 2: Modul 6
Pendafataran Modul 3 Modul 4
Peserta dan Modul 5
Modul 1
*
Menggunakan Model Blended
Learning
Metode Campuran antara
◻Belajar melalui Web, termasuk menggunakan

Webinar. Semua materi ada di web yang dapat

diakses:
■ Dimana saja
■ Kapan saja
■ Oleh siapa saja
Kegiatan Tatap Muka
◻

*
Kontributor
◻ Kontributor berasal dari Universitas Gadjah
Mada dan beberapa narasumber lain dengan
bidang keahlian yang beragam:
⬜ Asuransi/Jaminan Kesehatan (Julita Hendrartini)
⬜ Mutu pelayanan (Adi Utarini, Tjahyono Koentjoro,
Hanevi Djasri, Puti AR)
⬜ Epidemiologi RS (Trisasi Lestari)
⬜ Teknologi Informasi (Anis, Lutfan, Agus
Mutamakin, Guardian)
⬜ Perilaku Ekonomi (Laksono Trisnantoro)
⬜ Hukum (Rimawati, Elastria Widita)
⬜ Transparansi publik (Rimawan)
⬜ Manajemen Obat (Iwan Dwiprahasto, Jarir Atthobari)
⬜ Budaya (Siwi Padmawati)
⬜ Klinisi (Fathema Djan Rachmat)
SISTEMATIKA
Pedoman Pencegahan Fraud di
RS
◻ BAB I: Pendahuluan
◻ BAB II: Fraud dalam Sektor Kesehatan
⬜ (berisi literatur review untuk memahami fraud secara detail)
◻ BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan
Kesehatan Nasional
⬜ Daftar tindakan yang dapat dianggap sebagai Fraud
⬜ tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari
timbulnya fraud dan
⬜ Usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan
fraud dalam JKN
◻ BAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam
Sistem Kesehatan
⬜ (berisi pedoman bagi RS dan regulator untuk menjalankan
kegiatan teknis pencegahan dan pengurangan fraud)
BAB I: Pendahuluan

*
Pengertian Fraud
◻ Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan
kriminal menggunakan metode-metode yang
tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari
orang lain (Merriam-Webster Online
Dicionary).
⬜ Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan
didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk
mencurangi atau mendapat manfaat program
layanan kesehatan dengan cara yang tidak
sepantasnya (HIPAA Report, 1996).
◻ BAB II: Fraud dalam
Sektor Kesehatan

*
◻ Peran berbagai pihak dalam
Pencegahan dan
Penindakan fraud di rumah
sakit

*
Para Aktor dalam Sistem
Pencegahan dan Penindakan Fraud
◻ Dalam laporan Transparancy International
Bulgaria (2005), aktor-aktor yang ada dalam
Pencegahan dan Penindakan fraud adalah:
⬜ Regulator (kementerian kesehatan, parlemen,
maupun komisi pengawas);
⬜ Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial,
dan asuransi kesehatan). Pihak pembayar ini dapat
dicurangi oleh “aktor” lain maupun mencurangi aktor lain.
Pihak pembayar dapat melakukan fraud dengan memberi
uang tunai langsung ke provider (dokter) agar bersedia
memberi pelayanan tertentu kepada peserta asuransinya;
⬜ Provider layanan kesehatan (rumah sakit, dokter,
perawat, dan farmasi). Provider layanan kesehatan sangat
berpeluang untuk melakukan fraud karena mereka memiliki
pengaruh yang kuat dalam membuat keputusan medis seperti
peresepan obat, menentukan lama waktu perawatan, serta
merujuk pasien untuk perawatan lain atau pemeriksaan
laboratorium;
⬜ Pasien. Bentuk-bentuk fraud yang dapat dilakukan pasien
adalah menyuap dokter agar bersedia memberi pelayanan lebih
cepat, penggunaan kartu asuransi kesehatan milik orang lain,
maupun memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar
biaya asuransi terlalu besar;
⬜ Supplier (produsen peralatan medis, atau
perusahaan farmasi). Perusahaan farmasi dapat
mendorong provider untuk menggunakan produknya dengan
cara-cara yang kurang pantas
Plus:
Penegak Hukum yang dapat derdiri dari:
◻Kejaksaan

◻Polisi

◻Komite Pemberantasan Korupsi (di Indonesia)

*
BAB III: Aspek-Aspek Terkait
Fraud dalam Jaminan
Kesehatan Nasional

*
Jenis-jenis Fraud di sektor
kesehatan
◻ Fraud di pelayanan primer
◻ Fraud di pelayanan rujukan (RS)
◻ Fraud di Industri Obat
◻ Fraudi di lembaga keuangan untuk menjamin
asurans1
◻ Fraud di masyarakat

*
15 Jenis-Jenis Fraud (NCHAA) sebagai contoh
Fraud di RS (fokus ada billing)

Nama Tindakan Batasan Operasional

1. Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak

akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks
atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga
menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2. Cloning Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan
membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk
secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan
gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua
pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
3. Phantom billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan

4. Inflated bills Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan

yang
digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-
obatan
 Nama Tindakan Batasan Operasional

5. Service unbundling or Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang

fragmentation seharusnya
dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan,
untuk
mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode
perawatan pasien
6. Self-referral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya
sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan,
umumnya disertai insentif uang atau komisi

7. Repeat billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-
obatan dan
alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
8. Length of stay Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak
berada di
rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk
meningkatkan nilai
klaim
 Nama Tindakan Batasan Operasional

9. Type of room charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas
perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya
digunakan pasien

10. Time in OR Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata

maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya.
Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat
daripada reratanya.

11. Keystroke mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau
prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar
atau lebih kecil
12. Cancelled services Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang
sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian
dibatalkan
13. No medical value Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat
kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi
pasien.
Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
 Nama Tindakan Batasan Operasional

14. Standard of care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan
keselamatan pasien yang berlaku

15. Unnecessary treatment Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak
terindikasi
untuk pasien

Catatan:
Akan dibahas pada diskusi ini.
Apakah di Indonesia ada 15 macam fraud ini, ataukah lebih sedikit, ataukah
lebih banyak (kreativititas RS tinggi)
Dampak Fraud dalam Sistem
Kesehatan
Di Indonesia: memperparah ketimpangan geografis.
◻ Provinsi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas
kesehatan yang memadai tidak akan optimal
menyerap dana BPJS
◻ Penduduk di daerah sulit di Indonesia tidak memiliki
akses yang sama terhadap pelayanan. Bila mereka
harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang
harus ditanggung akan sangat besar
◻ Dana BPJS akan tersedot ke daerah-daerah maju dan
masyarakat di daerah terpencil akan semakin sulit
mendapat pelayanan kesehatan yang optimal
Institusi dan Peran Masing-masing dalam
Pencegahan dan Penindakan Fraud

Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
KPK

BPJS: Unit Pelayanan

Pencegahan Kesehatan.
Fraud RS, pelayanan
primer,
industri
farmasi
Pembagian peran
◻ Kemenkes – Dinas Kesehatan Propinsi dan
Kabupaten → melakukan pengawasan teknis
kesehatan ke BPJS dan RS, pelayanan primer, serta
industri farmasi dll. Penindakan di sini terkait dengan
sangsi administratif.
◻ Penegak hukum (Kejaksaaan, KPK, Pengadilan, dan
Polisi) → mengawasi aspek pidana dan menangani
perdata.
◻ BPJS → melakukan tindakan pengawasan untuk
pencegahan fraud dan penindakan. Penindakan dalam
hal ini adalah dalam hal pemutusan kontrak.
◻ RS, pelayanan primer, dan industri farmasi →
berperan untuk mencegah fraud. Dalam beberapa kasus
RS, puskesmas, dan industri farmasi dapat mengawasi
BPJS sebagai mitra.
BAB IV: Pencegahan dan
Pengurangan Fraud dalam
Sistem Kesehatan

*
Pedoman Pencegahan dan
Pengurangan Fraud di RS
◻ Langkah I: Regulasi Pencegahan dan
Pengurangan Fraud
◻ Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya
Pencegahan dan Pengurangan Fraud
◻ Langkah III: Tim Anti Fraud di Rumah Sakit

*
Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan
Fraud
1. Menyusun daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud

2. Delegasi wewenang pengawasan fraud dari

Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kabupaten
3. Kerjasama antara Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinkes

Kabupaten dengan tim independen untuk melakukan

pengawasan
4. Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor

Regional BPJS
5. Memperkuat peran pengawas internal dan eksternal RS
Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya
Pencegahan dan Pengurangan Fraud
1. Kerjasama antara Kementerian Kesehatan

dan perguruan tinggi untuk penyusunan materi

dan pelatihan
2. Menetapkan anggaran dan sumber dana

pelatihan
3. Pelaksanaan program TOT untuk para pelatih
di berbagai perguruan tinggi
Langkah III: Pembentukan Tim Anti Fraud di Rumah
Sakit
1. Penetapan anggota dan tupoksi tim

2. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan

anti fraud bagi staf rumah sakit
3. Pelaksanaan program deteksi dan investigasi internal
untuk terjadinya fraud: monitoring dan evaluasi
ketepatan klaim INA-CBG
4. Pelaksanaan program tindakan: pelaporan dan
pengembalian dana
5. Pelaksanaan program penelitian: menggunakan data
klaim RS untuk penelitian tentang fraud
Pelatihan yang ada:
Fokusi pada:
Langkah III: Pembentukan Tim Anti
Fraud di Rumah Sakit

*
Diskusi:

Identifikasi berbagai
bentuk kegiatan dengan
potensi fraud di rumah
sakit

*
Terimakasih
Draf lengkap dapat dibaca di
www.mutupelayanankesehatan.net

tanggapan dapat dikirim ke:

hanevi_pmpk@yahoo.com
putiauliarahma@gmail.com
*