PERAN PERSI DALAM

PENCEGAHAN FRAUD DI
RUMAH SAKIT

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
 DAMPAK FINANSIAL FRAUD

Kesehatan adalah target FRAUD

• Medicaid: $ 415.000.000.000 per tahun;
• Medicare (skema federal untuk orang tua), hampir $ 600
miliar.
• Total pengeluaran kesehatan di Amerika adalah besar
2700000000000 $, atau 17% dari PDB.
• THN 2012 Donald Berwick, mantan kepala Pusat Medicare
dan Medicaid Services (CMS), dan Andrew Hackbarth dari
RAND Corporation, diperkirakan bahwa FRAUD $
98.000.000.000, (10 % Total pengeluaran Medicare dan
Medicaid/thn)
 THE COST OF HEALTH CARE FRAUD IN US

• In 2007, the US spent $2.26 trillion on health care

(16% of gross domestic product).
• By 2016, US will spend more than $4 trillion on health
care.
• The National Health Care Anti-Fraud Association
estimates that 3% is lost to fraud.
• The Government Accounting Office (GAO) and other
government sources estimate it may be as high as
10%.

3
 Dr. Salomon
Melgen, seorang
dokter mata North
Palm Beach, 46 di
tuduh melakukan
fraud dalam
yankes,
Dr Melgen
menyatakan antara
lain bahwa ia
mengajukan klaim
palsu kepada
Medicare antara
2004 dan 2013,
dan menerima
pembayaran $
105. juta
Dr Ben
Harris
Echols
Dipenjara
63 tahun
karena
health care
fraud
 Dr Kenneth Thaler,
61, dari Westminster,
dijatuhi hukuman
penjara oleh Kepala
Hakim Distrik
Amerika Serikat
George H. King.
Thaler, mengaku
sekitar 60 pasien per
bulan termasuk
beberapa yang tidak
memerlukan rawat
inap ditagihkan ke
Medicare,
Dia juga didenda
untuk membayar
sekitar $ 11 juta
pengembalian
pada untuk program
Medicare
 DEFINISI FRAUD
• “An array of irregularities and illegal acts characterized by intentional
deception”:
• Sekumpulan tindakan yang tidak diizinkan dan melanggar hukum yang
ditandai dengan adanya unsur kecurangan yang disengaja.
The Institute of Internal Auditor

Pembohongan atau penipuan (deception) yang dilakukan demi

kepentingan pribadi
Webster’s New World DictionarY
Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang
secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu keuntungan yang tidak
seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak
lain.

“Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the

individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in some
unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.”
 4 KRITERIA FRAUD
1. Tindakan tersebut dilakukan oleh pelaku
secara sengaja
2. Adanya korban
3. Korban menuruti kemauan pelaku
4. Adanya kerugian yang dialami oleh korban
 FRAUD & ABUSE
Fraud
Fraud upaya yang secara
sengaja dilakukan dengan
menciptakan suatu
keuntungan yang tidak
seharusnya, dinikmati baik
oleh individu atau institusi
dengan merugikan pihak lain.
Abuse
• Abuse merupakan
penggunaan prosedur
diagnostik atau terapi dalam
program jaminan kesehatan
pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang tidak
berdasarkan indikasi medis
yang relevan,
 RS SANGAT RAWAN TUDUHAN FRAUD

1. DI RS BANYAK YANG BELUM PAHAM APA

ITU FRAUD
2. PERILAKU STAF DALAM MENULIS REKAM
MEDIS , ..DATA TAK LENGKAP, ILLEGIBLE
HAND WRITING
3. DOKUMENTASI SALAH
4. PERILAKU MENULIS RM MASIH JELEK ………
5. IT TIDAK MENDUKUNG,
6. BANYAK DOKTER TAK PAHAM FRAUD
7. SISTEM PENCEGAHAN FRAUD BELUM ADA
1. Pedoman tentang fraud dari pemerintah masih
baru
2. Beberapa tarif INA CBGs masih rendah…
dijadikan alasan upcoding : tanpa sengaja,
dengan alasan supaya tak rugi
3. Verifikator BPJS  bagaimana memperkecil
tagihan, seharusnya mencegah fraud
4. RS belum memiliki system anti fraud
PERAN PIMPINAN RS DALAM
STANDAR AKREDITASI BARU Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS
TIM
PENCE
GAHAN
FRAUD
Sistem monev
terhadap regulasi Menjamin
yg ditetapkan kepatuhan staf
pimp terhadap regulasi yg
ditetapkan oleh
pimpinan

Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan

PERAN PERSI DALAM PENCEGAHAN FRAUD

• Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana

dimaksud dalam ayat (4) huruf l memiliki
tanggung jawab pembinaan terhadap
anggota dalam pencegahan fraud,
sosialisasi dan komunikasi pencegahan
fraud;
 MASUKAN PERSI DALAM Pencegahan Fraud
dalam pelayanan JKN
• secara umum mengikuti tahapan sebagai berikut :
– Pemetaan
– Penyusunan rencana aksi
– Rekomendasi Generik
• Membangun dan memperbaiki implementasi kode etik pegawai
• Membangun Tunas Integritas (agent of change)
• Membangun program ANTI gratifikasi
• Meningkatkan Efektifitas dan Efisiensi menggunakan E-procurement
• Memperbaiki Pengelolaan SDM (rekruitmen, promosi, dan mutasi yang
transparan)
• Melakukan Sosialisasi anti fraud di internal dan juga kepada pemangku
kepentingan
• Membangun mutu dan perbaikan terus menerus
– Mengembangkan Sistem Deteksi Dini, pengawasan, evaluasi dan
koreksi yang dilakukan oleh pengawas internal dan external
 MASUKAN PERSI UNTUK
PEDOMAN IMPLEMENTASI PENCEGAHAN FRAUD
DI MASING – MASING INSTITUSI
1. Kebijakan Makro terpadu (fraud control strategy)
2. Struktur penanggungjawaban (responsibility structure)
3. Penilaian Risiko Fraud (Fraud risk assessment)
4. Kepedulian Pegawai (Employee awareness)
5. Kepedulian Pelanggan dan Masyarakat (Customer and
Community awareness)
6. Sistem Pelaporan Fraud (fraud reporting system)
7. Pengungkapan yang dilindungi (protected disclosure)
8. Peringatan Ke pihak luar terkait (external notification)
9. Standar Investigasi (investigation standard)
10.Standar Perilaku dan Disiplin (Conduct and disciplinary standard)
 SOSIALISASI GABUNGAN TERENCANA
UNTUK STAF KLINIS, STAF REKAM MEDIK
DAN STAF KEUANGAN RUMAHSAKIT
SEBAGAI BERIKUT:
 PENGEMBANGAN PEDOMAN
• Dilakukan oleh unsur-unsur terkait kelompok tatakelola organisasi
bersama kelompok tatakelola klinis beserta kelompok tatalaksana KMKB di
rumahsakit, dengan merujuk pada pedoman-pedoman yang diterbitkan
PERSI.
• Mereviu pedoman-pedoman yang sudah ada untuk menghasilkan
pedoman-pedoman rumahsakit sebagai berikut:
– Pedoman Koding
– Pedoman Administrasi klaim BPJS
– Pedoman Kendali Mutu
– Pedoman Biaya
– Pedoman Kelengkapan Rekam Medik Pasien
– Pedoman Telaah Klaim
– Pedoman Praktik Klinik dan Alur Penanganan Klinik (Clinical Pathway).
PENETAPAN TIM PENCEGAHAN FRAUD BESERTA
TUGAS-TUGASNYA:

• Tim Pencegahan Fraud dibentuk di tiap rumahsakit/FKTL dengan fungsi

melakukan pencegahan fraud melalui tugas-tugas berikut:
– Telaah klaim, untuk melihat kesesuaian antara indikasi tindakan dengan standar
biaya. Dilakukan terhadap data rekam medik dan paket biaya yang diterapkan atas
diagnosis dan tindakan yang dilakukan pada setiap kasus yang dirawat. Hasil
telaah klaim atas setiap kasus purna rawat adalah catatan “teruskan klaim” atau
“bicarakan klaim”
– Investigasi dugaan, dengan melakukan pembahasan atas klaim yang mendapat
catatan “bicarakan klaim” untuk perbaikan klaim atas dugaan/kemungkinan fraud.
– Pelaporan hasil, yang dibuat oleh tim pencegahan fraud setelah memperoleh
hasil investigasi dugaan. Catatan pada pelaporan adalah “Fraud” atau “Bukan
Fraud”.
– Sosialisasi pelaporan hasil telaah klaim pada seluruh personil internal rumahsakit
dari unit-unit terkait untuk kejelasan tentang dugaan klaim dan pencegahan fraud.
 SOSIALISASI PENCEGAHAN FRAUD

• Dilakukan oleh Tim Pencegahan Fraud

rumahsakit melalui forum-forum pertemuan
internal dengan staf klinis, staf rekam medik
dan staf keuangan; baik pada saat permulaan
berlakunya upaya pencegahan fraud, ketika
ditemukan bentuk-bentuk tertentu dugaan
fraud, dan pelaporan hasil telaah klaim guna
memantapkan upaya pencegahan fraud
selanjutnya.
 PERAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
1. MEMBANGUN SISTEM UNTUK MENCEGAH FRAUD DENGAN :
TIM PENCEGAHAN FRAUD
2. MEMBUAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR UNTUK MENCEGAH
FRAUD
3. MENINGKATKAN PEMAHAMAN TTG FRAUD: SOSIALISASI
DAN EDUKASI
4. SUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIK  CLINICAL PATHWAY
5. MONITOR KEPATUHAN TERHADAP KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR
6. BANGUN SISTEM PENGAWASAN INTERNAL : KEPATUHAN
TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
 SEKIAN
TERIMA KASIH