Bimbingan Teknis Tentang Memahami tentang Fraud di rumah sakit

Bimbingan teknis di Yogyakarta

Pertemuan 1

Rumah sakit harus membuat tim Anti Fraud untuk menjaga penyelewengan
atau kecurangan yang terjadi di rumah sakit
Mulai memahami tentang UU No 36.
Mulai melakukan deteksi dini tentang potensi fraud di rumah sakit
Membuat system pelaporan potensi kejadian fraud dari pasien di rumah sakit
melalui website rumah sakit
Fraud yang disebabkan tentang system bukan dikatakan fraud
Perpes baru no 17 th 2016 tentang iuran
Masih ada waktu sampai 2019 untuk memperbaik system pelayanan RS
terutama system Fraud
Permenkes no 28 tentang koding

Pertemuan 2

JKN di import dari America serikat

INA-Cbgs import
System pembiayaan import America
10% dana JKN di America terancam fraud berdasarkan system anti fraud
disana
14 jenis potensi fraud di America di uji di Indonesia dihasilkan ada potensi
fraud di Indonesia sesua 14 jenis potensi tersebut
Fraud bisa dilakukan bukan hanya terjadi oleh pengelola rumah sakit, tetapi
bisa juga pasien dan pihak BPJS serta penyedia alkes
Titik pangkal permasalahan JKN di Indonesia adalah tidak ada rasa memiliki
BPJS oleh masayarakt
Selalu ingat kendali biaya dan mutu harus tetap ada dalam melakukan
pelayanan JKN di rumah sakit
Sengaja, berbuat curang, ada keuntungan finansial 3 kata kunci fraud
Sengaja dan tidak sengaja susah di predeksi bisa dikatakan fraud atau
tidak
Yang diperlukan utk latihan : Data Klaim BPJS, clinical audit data rekam
medis, PPK (pedoman praktek klinis), berdasarkan laporan-laporan keluhan
pelanggan.
Rumah sakit harus memberikan laporan kekosongan obat fornas ke pihak
pemerintah
Mendeteksi potensi fraud di rumah sakit perlu dilakukan secara berkala
Apabila ada pengaduan masyarakat tentang KTD potensi fraud
melakukan investigasi fraud
 Harus mengetahui fraud by system contoh pasien rujukan dari puskesmas
ke rumah sakit

Pertemuan 3

Data klaim dapat dilihat dr LOS tetapi data ini belum ada secara lengkap
Data keuangan bisa potensi fraud dpt diketahui dengan temuan-temuan
oleh KPK atau BPK
Mendeteksi potensi fraud tidak bisa melihat dari 15 data yang diperlukan
yang telah dikeluarkan sesuai uu no 36
Audit klinik harus sesuai dengan PPK (clinical pathway)
o Dapat menilai potensi fraud
Deteksi potensi Fraud dengan audit klinik disesuai dengan penilaian kriteria
dari yang disesuaikan dengan data dalam rekam medis dan acuan PPK
(clinical pathway)
Pengertian kode 1 n 2 bagus penilaian sedang 3 (tidak ada data) 5
kurang bagus tidak sesuai
o Penilaian angka yg didapat 80% sudah bagus dan dibawah 80%
perlu dilakukan investigasi
Diagnosa primer dan sekendur juga ada potensi fraud melihat data 3 bulan
terakhir atau 6 bulan terakhir
o Dilihat dari jenis2 penyakit yg didata oleh rumah sakit

Pertemuan 4

Perlu membedakan antara kendali mutu (Patient Safety) dengan fraud (suatu
kejahatan)
Menjalankan agar program/system anti fraud bisa jalan di rumah sakit;
kuncinya adalah pada saat investigasi dilaksanakan karena ada potensi fraud
di rumah sakit
Diperhatikan juga siklus fraud pada pertemuan bimtek hari pertama
Diperhatikan juga plan of action untuk program anti fraud

Pertemuan 5

5 untuk pelaksanaan anti fraud

Penyusunan program anti fraud dapat di download di website kpk
Self assement perlu disesuaikan dengan dokumen yang ada di rumah sakit
Perlu melengkapi dokumen dokumen untuk pembuatan tentang kecurangan
JKN
Pertemuan 6

Perlu dilakukan plan of action (rencana kegiatan setela bimbingan teknik)

Waktu yang diatur harus disesuaikan dengan wkt di rumah sakit