INSTRUMEN MO

SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) PROGRAM JAMINAN K

Nama Satker : PUSKESMAS/DINKES………………….

Tahun : 2018

No Standar Penilaian Kriteria Penilaian

I Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN

1 Ada Kebijakan anti kecurangan (fraud) dan Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical
pedoman pencegahan, kecurangan Governance

2 Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan
penyelesaian terhadap kecurangan (fraud)
termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan
pelaku kecurangan (fraud),
1. Mekanisme pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak
lanjutnya.
2. Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line / terintegrasi).
3. Melakukan pemeriksaan kelengkapan dan validitas atas klaim yang
diajukan oleh bidan dan laboratorium jejaring

3 Pelaksanaan manajemen risiko kecurangan (fraud c Manajemen risiko kecurangan (fraud risk management) telah dilaksanakan
risk management). di FKTP

II Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud) dalam program JKN

1 Menandatangani dan melaksanakan pakta Seluruh pegawai FKTP termasuk unsur pimpinan manajemen telah
integritas untuk seluruh pegawai FKTP termasuk menandatangani pakta integritas
unsur pimpinan FKTP
No Standar Penilaian Kriteria Penilaian

2 Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik Kode etik dan standar perilaku pegawai FKTP menjadi landasan dalam
profesi dan standar perilaku pegawai FKTP pelaksanakan tugas profesi

3 Melaksanakan edukasi budaya anti kecurangan Ada program edukasi budaya anti kecurangan kepada pegawai FKTP dan
(fraud) dalam program JKN kepada seluruh pasien JKN
pegawai FKTP dan peserta JKN di FKTP

4 Sosialisasi kegiatan pencegahan kecurangan egiatan sosialisasi pencegahan kecurangan di FKTP

(fraud) di FKTP

III Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya (DINKES)
1 Membuat alur pelayanan yang efektif dan efisien

Memanfaatkan sistem informasi elektronik secara optimal untuk efektivitas

Penerapan konsep lean management dalam 2 dan efisiensi pelayanan
1
pelaksanaan pelayanan kesehatan
Menerapkan perbaikan kualitas berkelanjutan (continuous quality
improvement)
3

2 Melaksanakan audit klinis dan utilization review audit klinis dan utilization reviu dilakukan secara periodik

3 Pelayanan berbasis bukti Pengisian rekam medis secara segera, lengkap dan jelas

IV Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program JKN

1 Sosialisasi kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya

2 Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang
baik

Tim pencegahan kecurangan (fraud) JKN 3 melakukan upaya deteksi dan meneruskan dugaan kecurangan JKN
melaksanakan seluruh tugasnya dengan baik kepada pengawas internal (APIP)
(DINKES)
 Tim pencegahan kecurangan (fraud) JKN
melaksanakan seluruh tugasnya dengan baik
(DINKES)
No Standar Penilaian Kriteria Penilaian

4 menyelesaikan perselisihan (dispute) JKN

5 monitoring, evaluasi dan pelaporan program pencegahan kecurangan JKN

Kriteria Peniliaian :
Skor 1 : Jika ≤ 40% bukti penilaian di penuhi oleh FKTP/ belum ada
Skor 2 : Jika > 40% sd 80 % Bukti penilaian dipenuhi oleh FKTP/ Proses
Skor 3 : Jika ≥ 80% bukti penilaian dipenuhi oleh FKTP/ lengkap

Formula Perhitungan Skor setiap kriteria penilian

Jumlah bukti penilaian yg dipenuhi FKTP
X 100
Jumlah keseluruhan bukti penilaian

Kesimpulan Penilaian :
Total Skor < 30 : Sistem Pencegahan Kecurangan Sangat Lemah
Total Skor 31 sd 40 : Sistem pencegahan kecurangan Lemah
Total Skor 41 sd 50 : Sistem pencegahan kecurangan Sedang
Total Skor 51 sd 60 : Sistem pencegahan kecurangan Cukup
Total Skor > 60 : Sistem pencegahan kecurangan Kuat
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
KECURANGAN (FRAUD) PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Bukti Penilaian Skor

1 2 3

1. Ada SK/Surat Edaran/Instruksi Pimpinan Organisasi tentang

Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam program JKN
2. Pedoman internal pencegahan, deteksi dan tindaklanjut kecurangan
(fraud) JKN.
3. Ada Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan
dan non-kesehatan
4. Ada Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure 0 0 3
(SOP) pelayanan di RS
5. Ada Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim non kapitasi
6. Laporan penggunaan dana kapitasi

1. SOP pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak

lanjutnya.
2. Media yang digunakan untuk pengaduan masyarakat
3. Laporan tindaklanjut atas pengaduan masyarakat
4. Ada Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line / terintegrasi)
dalam pencegahan dan deteksi kecurrangan (fraud)
5. SOP tentang pemeriksaan & verifikasi klaim yang diajukan oleh
bidan dan laboratorium jejaring 0 0 3
6. Bukti pemeriksaan & verifikasi klaim yang diajukan oleh bidan &
laboratorium jejaring
7. Feed Back hasil pemeriksaan & verifikasi klaim kepada bidan &
laboratorium jejaring

1. Pedoman manajemen risiko khususnya manajemen risiko

kecurangan (fraud risk manageemnt)
2. Komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko kecurangan (fraud)
dalam bentuk pakta integritas atau bentuk lainnya
3. Risk register (daftar risiko) kecurangan (fraud) JKN
4. Rrencana pengendalian risiko kecurangan.
5. Bukti Sosialisasi Risk Register kepada seluruh petugas di FKTP
6. Bukti tindakan korektif dalam menangani kecurangan dengan cepat 0 0 3
dan tepat.
7. Hasil evaluasi kinerja terhadap pelaksanaan manajemen risiko
secara berkala.

Jumlah 0 0 9

Pakta Integritas yang telah ditandatangani oleh seluruh pegawai

termasuk pimpinan
0 0 3
 Bukti Penilaian Skor
1 2 3
1. SK Penetapan dan Pemberlakukan Kode etik profesi, Standar
Perilaku Pegawai/Karyawan FKTP
2. Pedoman/standar kode etik profesi, Standar Perilaku
Pegawai/Karyawan FKTP 0 0 3
3. Laporan dugaan pelanggaran etik dan pelanggaran standar perilaku
pegawai FKTP

1. Program edukasi budaya anti kecurangan untuk pegawai FKTP &

pasien/peserta JKN
2. Bukti pelaksanaan edukasi budaya anti kecurangan kepada pegawai 0 0 3
FKTP & pasien/peserta JKN

Bukti sosialisasi kegiatan pencegahan kecurangan (fraud)

0 0 3
Jumlah 0 0 12

Alur pelayanan pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,

pelayanan penunjang yang sesuai dengan kondisi FKTP 0 2 0

1. SIM Puskesmas
2. Pemanfaatan SIM Puskesmas 0 2 0
3. P-Care
1. Sertifikat akreditasi puskesmas atau ISO 90001 : 2015
2. Hasil survei kepuasan pasien/pelanggan
0 2 0
3. Laporan hasil evaluasi penerapan SOP/Standar/Pedoman internal
FKTP

1. Kebijakan internal FKTP untuk audit klinis dan utilization reviu

2. Program audit klinis dan utilization reviu 0 2 0
3. Laporan Hasil audit klinis & utilization reviu

1. Rekam medis yang lengkap dan jelas minimal : nama, umur, jenis
kelamin, No RM, diagnosis, tindakan dan terapi, tanta tangan pemberi
0 2 0
pelayanan)
2. Laporan evaluasi pengisian kelengkapan rekam medis

Jumlah 0 10 0

Bukti sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi

pada kendali mutu dan kendali biaya 0 0 3

1. Informasi jenis layanan dan dokter pemberi pelayanan

2. Informasi waktu buka pelayanan
3. Standar/Prosedur pelayanan di FKTP
4. Hak & kewajiban pasien 0 0 3
5. Hak & Kewajiban Pemberi pelayanan
6. Informasi tarif pelayanan

1. Prosedur deteksi kecurangan JKN (SOP)

2. Prosedur peLaporan hasil deteksi kecurangan JKN (SOP)
3. Bukti laporan atas hasil deteksi potensi kecurangan kepada APIP 0 0 3
 Bukti Penilaian Skor
1 2 3
Berita Acara/Notulensi terkait dengan penyelesaian perselisihan
(dispute) Jika ada 0 0 3

1. Laporan hasil monev pelaksanaan program pencegahan kecurangan

JKN oleh FKTP
2. Laporan hasil monev disampiakan kepada pimpinan instansi dan 0 0 3
unit terkait lainnya

Jumlah 0 0 15
Kumulattif skor per standar penilain 0 10 36
Total Skor / Kesimpulan 46
ILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Keterangan Pemenuhan Kriteria & Bukti Penilian

diisi tentang bukti penilaian yg tidak dipenuhi oleh RS berserta alasan/kendala/permasalahannya

9
Keterangan Pemenuhan Kriteria & Bukti Penilian

12

10
 Keterangan Pemenuhan Kriteria & Bukti Penilian

15

Sistem Pencegahan Sedang

 Uraian Standar Penilaian Nilai Nilai Min
Hasil Monev Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program JKN di FKTP
Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN 9 3
Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud) dalam program JKN 12 4
Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program JKN 5
Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya 10 5
Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program JKN 15 5
Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
Standar Penilaian

5
10

1
Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud) dalam program JKN 4
1

9
Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN 3
9
0 2 4 6 8 10 12
Nilai

Nilai Nilai Min Nilai Max

 Nilai Max
N di FKTP
9
12 15
15 15
15
15
10

12
12

9
9
6 8 10 12 14 16
NO URAIAN 2017 2018
1 Jumlah Dana Kapitasi yang diterima 100,000.00 TOTAL 200,000.00
OPERASIONAL JASA PELAYANAN OPERASIONAL JASA PELAYANAN
2 Jumlah Dana kapitasi yang digunakan 50,000.00 25,000.00 75,000.00 500 150000
3 Saldo dana kapitasi 25,000.00 49,500.00

PERMASALAHAN TERKAIT DANA KAPITASI

1 …………………………………………………………………………………………………………………………..
2 …………………………………………………………………………………………………………………………..
3 …………………………………………………………………………………………………………………………..
4 …………………………………………………………………………………………………………………………..
5 …………………………………………………………………………………………………………………………..
6 …………………………………………………………………………………………………………………………..
7 …………………………………………………………………………………………………………………………..
8 dst
TOTAL

150,500.00
49,500.00
NO NAMA PUSKESMAS SKOR Hasil Monev Sistem Pencegahan Kecurangan di FKTP
1 Puskesmas kodong 40
2 Puskesmas kodang 25 Puskesmas kodung 43

3 Puskesmas koding 57
Puskesmas kodeng 60
4 Puskesmas kodeng 60
5 Puskesmas kodung 43

Puskesmas
Puskesmas koding 57

Puskesmas kodang 25

Puskesmas kodong 40

0 10 20 30 40 50 60 70
Skor
KESEPAKATAN TERKAIT MONEV SISTEM ANTI FARUD DI FKRTL & FKTP (PROVINSI, KAB/KOTA)
1 Tim provinsi melakukan monev di RS yang telah ditetapkan
2 Tim Kabupaten melakukan monev di RS Kabupaten/Kota yang sudah ditetapkan dan juga dinas kesehatan terkait dengan Tim Pencegahan Kecurangan yang dibentuk oleh Dinas Kesehatan
3 Jumlah FKTP yang harus dilakukan monev adalah 5 Puskesmas per Kabupaten
4 Pemilihan puskesmas di dasarkan pada :
a. Mewakili puskesmas rawat inap dan non rawat inap
b. Untuk puskesmas rawat inap sebanyak 2 puskesmas dan puskesmas non rawat inap 3 puskesmas
c. Jika di kabupaten tersebut tidak ada puskesmas rawat inap, maka diganti dengan puskesmas non rawat inap
d. Masuk dalam 5 besar penerima dana kapitasi
e. Memiliki klaim terbesar
g dibentuk oleh Dinas Kesehatan