FRAUD RISK ASSESSMENT &

PENILAIAN KESIAPAN FASKES UNTUK

MEMBANGUN SISTEM PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN

Disampaikan oleh:
Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE
Hanevi Djasri, dr., MARS, FISQua
PKMKFKKMK UGM
Sistematika Penyampaian Materi
1. Penilaian Kesiapan Faskes untuk Membentuk
Sistem Pencegahan KecuranganJKN
2. Cara Penggunaan Instrumen Penilaian Kesiapan
Faskes untuk Membentuk Sistem Pencegahan
Kecurangan JKN
3. Pengantar Fraud RiskAssessment
4. Cara Penggunaan Instrumen Fraud RiskAssessment
5. Diskusi
Penilaian Kesiapan Faskes untuk Membentuk
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN
 Penyusunan Instrumen Kepatuhan Implementasi PMK
No. 36/ 2015  kerjasama KPKdan PKMK FK
UGM
 “Kemurahan hati” KPK menilai apakah PMK 36/
2015 implementatif
 Fraud dalam JKN seperti gunung es  175.774
klaim Juni 2015 dengan nilai sebesar Rp. 440
Milyar yang terduga Fraud (data BPJSKesehatan,
per Juni 2015)  Per Februari 2017, sudah
mencapai 1 juta klaim terdeteksi fraud.
 Tujuan:
 Mendapatkan alat diagnostik dan evaluasi untuk
memetakan tingkat implementasi sistem pencegahan
fraud yang diimplementasikan di FKRTL.
 Mendapatkan panduan untuk langkah-langkah
pembangunan sistem pencegahan fraud yang dapat
digunakan oleh seluruh FKRTLdi Indonesia  untuk
meminimalkan variasi “selera” FKRTL
 Laporan lengkap kegiatan penyusunan instrumen
dapat diunduh di:
https://acch.kpk.go.id/id/pengkajian/pembanguna
n-alat-diagnostik-dan-petunjuk-pelaksanaan-
pencegahan-korupsi-di-fkrtl
ATAU di:
http://www.mutupelayanankesehatan.net/ 41-cop-
fraud/2408-edukasi-anti-fraud-system-cek-ricek-
sudahkah-rumah-sakit-anda-patuhi-amanat-
permenkes-no-36-tahun-2015
 Model alat diagnostik menyerupai instrumen survey
akreditasi RS agar mudah dikenali dan
ditindaklanjuti oleh rumah sakit
 Alat diagnostik terdiri dari:
 4 poin utama amanat Permenkes No. 36 tahun 2015
 10 standar yang harus dipatuhi

 27 kriteria penilaian

 43 bukti penilaian yang harus tercapai

 Form instrumen
 Uji coba di 2 RSPemerintah di wilayah Indonesia
Barat dan Timur pada tanggal 8 – 10 Desember
2015.
 Tim narasumber dari RS direktur, wakil direktur,
bidang yanmed, bagian keuangan, komite medik,
koder, dan SPI.
 Tim survey  3 orang dari Tim Pencegahan KPK
dan 1 orang narasumber dari PKMK FKUGM.
Cara Penggunaan Instrumen
 Penilaian dengan cara memberi kategori ada,
sebagian, dan tidak ada sama sekali.
 “ada”  terpenuhi bukti penilaian sepenuhnya.
 Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a “tersedia
kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN”
akan mendapat nilai “ada” bila terdapat bukti 1.1.a.i
“tersedia SKdirektur tentang kebijakan pencegahan
kecurangan JKN” DAN bukti 1.1.a.ii “tersedia dokumen
pedoman pencegahan kecurangan JKN”.
 “sebagian”  tidak semua bukti dapat terpenuhi
hanya berlaku untuk kriteria penilaian yang
mensyaratkan lebih dari 1 bukti penilaian
 Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a “tersedia
kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN”
akan mendapat nilai “sebagian” bila hanya terdapat
salah satu bukti, misal, hanya bukti 1.1.a.i “tersedia SK
direktur tentang kebijakan pencegahan kecurangan
JKN” ATAUbukti 1.1.a.ii “tersedia dokumen pedoman
pencegahan kecurangan JKN”.
 “tidak ada sama sekali”  tidak ada bukti yang
dapat dipenuhi.
 Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a “tersedia
kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN”
akan mendapat nilai “tidak ada sama sekali” bila
TIDAKADA satupun bukti, baik 1.1.a.i DAN 1.1.a.ii
yang terpenuhi.
Pengantar Fraud Risk Assessment
Pengantar
 Bila sebuah organisasi menghendaki upaya
pengendalian kecurangan (fraud) yang efektif, maka
semua resiko fraud harus diidentifikasi menggunakan
prosedur penilaian resiko fraud (fraud risk assessment).
 Fraud risk assessment (FRA) bila dikerjakan dan
digunakan dengan baik akan menjadi instrumen
proaktif yang memadai untuk mengendalikanfraud.
 Hasil kajian dalam FRA,nantinya akan membantu
dalam pengembangan dan pemeliharaan efektivitas
program anti fraud.
Pengertian Resiko Fraud
 Resiko fraud (fraud risk)  kerentanan yang dihadapi
oleh sebuah organisasi akibat perilaku individu yang
mampu mengkombinasikan 3 komponen fraud (motif,
kesempatan, danrasionalisasi).
 Dua jenis resiko  inherent risk dan residual risk.
 Inherent risk adalah resiko yang muncul sebelum ada
inisiatif/ program pengendalian.
 Residual risk adalah resiko yang masih tersisa setelah ada
inisiatif/ program pengendalian.
 Program pengendalian fraud yang efektif bertujuan
untuk menciptakan residual risk <<< inherentrisk.
Faktor yang Mempengaruhi Resiko
Fraud
Banyak faktor yang mempengaruhi kerentanan suatu
organisasi terhadap fraud. Beberapa faktor utama adalah:
1. Sifat alamiah bisnis  Resiko fraud akan berbeda pada
organisasi satu dengan yang lain. Resiko fraud di
organisasi kesehatan berbeda dengan organisasi
perbankan , konstruksi, maupun pendidikan.
2. Lingkungan operasional bisnis  Profil resiko fraud
pada organisasi dengan pelayanan berbasis online, akan
berbeda dengan orgnasasi dengan pelayanan berbasis
tatap muka. Grup rumah sakit lokal akan memiliki resiko
fraud yang berbeda dengan grup rumah sakit
internasional.
Faktor yang Mempengaruhi Resiko
Fraud
3. Efektivitas kontrol internal  Sistem internal kontrol yang
baik, yang merupakan keseimbangan antara pencegahan
dan proses deteksi, akan membantu menurunkan
kerentanan organisasi terhadap fraud.
4. Etika dan tata nilai yang dikembangkan di organisasi dan
staf yang ada di dalamnya.
Pengertian & Tujuan Fraud Risk
Assessment
 Adalah:
 Proses yang bertujuan untuk mengidentifikasi secara aktif
dan menilai kerentanan institusi terhadap kejadian fraud
baik secara internal maupun external
 Tujuan:
 Meningkatkan komunikasi dan kesadaran tentang fraud
 Mengidentifikasi titik/ tempat paling riskan terjadi fraud
 Mengetahui siapa yang paling berpotensi melakukan fraud
 Mengembangkan rencana untuk memitigasi resiko
 Mengembangkan teknik untuk investigasi
 Menilai kontrol internal
 Mematuhi regulasi dan standar profesional
Cara Penggunaan Instrumen Fraud
Risk Assessment
 Kerangka Fraud Risk Assessment

Nama Unit/ Bentuk Kemungkinan Dampak Ketersediaan Penilaian Sko Respon

Organisasi Potensi Terjadi (B) Kontrol Anti Efektivitas r
Terkait Fraud yang (A) Fraud Kontrol Anti (E)
Mungkin (C) Fraud (D)
Muncul/
Dilakukan

Catatan:
A: Semakin besar kemungkinan, nilai semakin besar (skala 1 –10)
B: Semakin besar dampak kerugian/ kerusakan, nilai semakin besar (skala 1 – 10)
C: Bila tersedia, nilai kecil (1). Bila tidak tersedia, nilai besar (10)
D: Semakin efektif, nilai semakin kecil (skala 1 – 10)
E:Hasil total A x Bx C x D
Cara Penggunaan Instrumen
 Tetapkan nama unit/ organisasi terkait
 Tetapkan bentuk potensi fraud yang mungkin
muncul/ dilakukan di masing-masing unit/
organisasi terkait  masing-masing unit mungkin
memiliki bentuk potensi fraud yang sama
 Beri skoring sesuai petunjuk
TERIMA KASIH
putiauliarahma@gmail.com