Disampaikan pada:

Serial Webinar 2 Pengendalian Fraud JKN: Kesiapan Dinkes & Faskes

Menghadapi Tantangan Pengendalian Fraud JKN Pascapandemi Covid-19
Selasa, 21 Februari 2023

Reminder:
Amanat PMK No. 16/2019 dalam
Pengendalian Fraud Program JKN
drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan (FK KMK) UGM
PERKENALAN
 drg., Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
• Jakarta, 6 September 1985

• Dokter Gigi  Fakultas Kedokteran Gigi – UGM (2003 –

2010)

• MPH  Magister Manajemen Rumah Sakit (MMR) –

IKM FK KMK UGM) (2008 – 2010)

• Konsultan Manajemen Kesehatan  Ikatan Konsultan

Konsultan & Peneliti Bidang Anti Fraud Kesehatan
Kesehatan Indonesia (IKKESINDO) (2018)
di Pusat Kebijakan & Manajemen Kesehatan (PKMK)
FK KMK UGM (sejak 2010)
• Certified Fraud Examiner (CFE)  Associated of

Certified Fraud Examiner (ACFE) Global (2018)

 Keterlibatan dalam Pengembangan Upaya Pencegahan Fraud JKN

2014 2015 2016 – 2017 2018 2019 - …

• Edukasi & Sosialisasi • Penyusunan Alat • Membentuk dan mengelola
Anti Fraud kepada BPJS Diagnostik Community of Practice (CoP) • Narsum penyusunan • Mengembangkan software deteksi
Kesehatan & Faskes Pemenuhan PMK No. Anti Fraud Layanan PMK No. 16/ 2019 potensi fraud dengan teknik analisis
36/ 2015 di FKRTL Kesehatan
bersama KPK data klaim
• Narsum penyusunan
PMK No. 36/ 2015 • Pembahas & reviewer untuk
• Deteksi potensi fraud di > 30 pedoman-pedoman turunan PMK No.
RS 16/ 2019
• Mengembangkan software deteksi
• Membantu investigasi potensi fraud dengan teknik clinical
internal di 6 RS content analysis untuk Rumah Sakit
• Edukasi & sosialisasi konsep & strategi
pengendalian fraud layanan kesehatan
• Penelitian terkait potensi fraud JKN
SISTEMATIKA PRESENTASI
 SISTEMATIKA PRESENTASI
1. Sistem & Prinsip Pencegahan Kecurangan JKN
2. Contoh Penerapan Upaya Pencegahan Kecurangan JKN:
SISTEM & PRINSIP PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN
Prinsip-Prinsip Pencegahan Kecurangan JKN
1. Penyusunan kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud),
antara lain:
a. Penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dengan prinsip Good Corporate
Governance dan Good Clinical Governance.
b. Penyusunan pedoman manajemen risiko Kecurangan (fraud risk management) paling
sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud).
2. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud), antara lain:
a. Membangun budaya integritas, nilai etika dan standar perilaku.
b. Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan Kesehatan tentang kesadaran anti Kecurangan
(fraud).
c. Menciptakan lingkungan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan yang positif.
3. Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali
biaya, antara lain:
a. Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari tim koordinasi dan
tim teknis
b. Implementasi konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan.
4. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud) yang disesuaikan dengan
kebutuhan dan skala organisasi.
CONTOH PENERAPAN UPAYA
PENCEGAHAN FRAUD
 1. Penyusunan kebijakan (policy) dan pedoman
pencegahan Kecurangan (fraud):
• Prinsip:
• Penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dengan prinsip Good
Corporate Governance dan Good Clinical Governance.
• Penyusunan pedoman manajemen risiko Kecurangan (fraud
riskmanagement) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan
penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud).
Contoh:
 2. Pengembangan budaya pencegahan
Kecurangan (fraud)
• Prinsip:
• Membangun budaya integritas, nilai etika dan standar perilaku.
• Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan Kesehatan tentang kesadaran anti
Kecurangan (fraud).
• Menciptakan lingkungan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
yang positif.
Contoh:
Sumber:

https://www.cms.gov/Outrea
ch-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNProducts/Download
s/Avoiding_Medicare_FandA_
Physicians_FactSheet_905645.
pdf
Sumber:

https://www.cms.gov/Outre
ach-and-
Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNProducts/downloa
ds/Fraud_and_Abuse.Pdf
Sumber: ACFE, Report to The Nation, 2022
Berbagai Jenis
& Tren
Mekanisme
Pengaduan

Sumber: ACFE, Report to The Nation, 2022

Contoh Saluran Pengaduan:

Bentuk sarana pengaduan

kecurangan pelayanan
kesehatan dapat
menggunakan contoh dari
website pengaduan fraud
Medicare:

https://www.medicare.gov
/forms-help-and-
resources/report-fraud-
and-abuse/report-
fraud/reporting-
fraud.html)
 Contoh Model Deteksi:
Deteksi dilakukan menggunakan data mining 
“ …. sophisticated data search capability that uses statistical algorithms to discover
patterns and correlations in data …”

Beberapa teknik data mining:

• Discovery  proses menggali database untuk mencari pola tersembunyi tanpa
didahului hipotesis
• Predictive Modelling  proses mengambil pola yang dicari dari database dan
menggunakan data tersebut untuk memprediksi kejadian
• Forensic Analysis  Proses penerapan data yang telah diesktrak untuk mencari
anomaly
• Kunci Penting:

Proses analisis data yang komprehensif dan metodis

 Dari hasil analisis rata-rata LOS terlihat ada potensi fraud di RSUD A,
B, D, dan E.
Rata-Rata LOS di RSUD A
4,25
4,20
4,15
4,10
4,05
Rata rata LOS di RSUD B
4,00 6
3,95 5
3,90
3,85 4

3,80 3
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14
2

0
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14
 Rata-Rata LOS di RSUD D
5,55
5,5
5,45
5,4
5,35
5,3
5,25
5,2
5,15
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14

Rerata LOS di RSUD E

5,20

5,10

5,00

4,90

4,80

4,70

4,60
Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14
 3. Pengembangan pelayanan kesehatan
berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
• Prinsip:
• Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari tim
koordinasi dan tim teknis
• Implementasi konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan.
 Contoh:

• Menerapkan program PMKP di faskes dengan sepenuh hati

• Memastikan peningkatan mutu berkelanjutan dengan siklus P-D-C-
A
4. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud) yang
disesuaikan dengan kebutuhan dan skala organisasi
• Pembentukan tim sesuai dengan kondisi sumber daya yang dimiliki organisasi
 TERIMA KASIH
putiauliarahma@gmail.com
0813 293 58583