Sistem Pencegahan Fraud Rumah Sakit

dr. Bradley Jimmy Waleleng, Sp.PD-KGEH

Satuan Pengawas Internal
RSUP Prof. dr. R.D.Kandou
Pendahuluan
• Perubahan Sistem Pembiayaan (JKN) menuntut rumah sakit dan
SDMnya untuk dapat beradaptasi dengan sistem pembiayaan JKN
untuk dapat bertahan.
• Perlunya perubahan pandangan dari pelaku kesehatan, berupa:
• Fokus berorientasi pada peserta
• Moralitas
• Kualitas pelayanan, keamanan pasien, cost effective yang mengacu pada
penerapan Pedoman Pelayanan Klinik dan Clinical Pathway yang telah
disesuaikan dengan pembiayaan JKN
• Komitmen dalam menyukseskan JKN
• Pemahaman akan manajemen klaim (Coding, grouping, costing, dan klaim)
DEFINISI FRAUD

• Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

• Pihak yang berpotensi sebagai pelaku fraud dalam pelaksanaan Program JKN
• Peserta
• BPJS Kesehatan
• Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan
• Penyedia obat dan alat kesehatan
• Pemangku kepentingan lain
 Jenis • Dapat terjadi di
Fraud oleh • Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
Pelayanan • Fasilitas Kesehatan
Kesehatan Tingkat Lanjutan
Jenis Tindakan Fraud di FKTP
a. Memanfaatkan dana kapitasi dan klaim tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan yang berlaku;
b. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi;
c. Menerima komisi atas rujukan ke FKTL;
d. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah terjamin dalam
biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang
ditetapkan;
e. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu;
Contoh Tindakan Fraud di FKTL
• Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding);
- pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang
lebih tinggi dari yang seharusnya.
• Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);
- Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang
sudah ada.
• Klaim palsu (phantom billing);
- Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan
• Penggelembungan tagihan obat dan alkes (inflated bills);
- Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari
biaya yang sebenarnya.
Contoh Tindakan Fraud di FKTL
• Pemecahan episode pelayanan (services unbundling or fragmentation);
Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya
menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang sama atau menagihkan
beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan
bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim
lebih besar pada satu episode perawatan pasien
• Rujukan semu (selfs-referals);
Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan di dalam rumah sakit atau
rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain, kecuali dengan
alasan kompetensi dan/atau fasilitas
• Tagihan berulang (repeat billing);
Klaim yang diulang pada kasus yang sama;
Contoh Tindakan Fraud di FKTL
• Memanipulasi lama perawatan (length of stay);
Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat
perubahan lama hari perawatan inap;
• Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge);
Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat
perbedaan kelas perawatan
• Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled services);
Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan;
Contoh Tindakan Fraud di FKTL
• Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value);
• Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care);
• Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu (unnecessary
treatment);
• Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
• Tidak melakukan visitasi yang seharusnya (phantom visit);
• Tidak melakukan prosedur yang seharusnya (phantom procedures);
• Admisi yang berulang (re-admisi);
• Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu; dan
• Memanipulasi tanggal pelayanan.
 Prevention
• Mencegah Fraud di semua lini organisasi

Deterrence
Tujuan • Menangkal pihak yang mencoba melakukan kecurangan
hingga membuat jera

Pencegahan Disruption
• Mempersulit gerak langka pelaku fraud sejauh mungkin
Kecurangan Identification
yang Efektif • Mengidentifikasi kegiatan berisiko tinggi dan kelemahan
pengendalian
Civil action prosecution
• Melakukan tuntutan dan penjatuhan sanksi yang setimpal
atas perbuatan curang kepada pelakunya
Sistem
Pencegahan
Fraud dalam
Program JKN
 Perlu kerjasama seluruh pihak,
mulai dari peserta, BPJS Kesehatan,
FKTP, FKTL, pemberi kerja, penyedia
obat, alat kesehatan, dan
Implementasi pemangku kepentingan
Pencegahan
Kecurangan Penerapan implementasi
pencegahan kecurangan di FKTL,
mencakup 4 langkah strategis.
Implementasi Pencegahan Kecurangan

1. Penerapan Kebijakan pencegahan Fraud dan Pedoamn

Pencegahannya
a. Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good
Clinical Governance
- Penetapan kewenangan dan urain tugas secara jelas
- Penetapan dan penerapan SOP
- Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim
Implementasi Pencegahan Kecurangan
1. Penerapan Kebijakan pencegahan Fraud dan Pedoamn
Pencegahannya
b. Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelsaian terhadap fraud
termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku fraud:
- Penguatan peran Pengawasan Internal dan Sistem Pengendalian
internal
- Mekanisme Pengaduan masyarakat dan tindak lanjutnya
- Sistem IT
- Melakukan surveilans data atau audit rutin
- Meningkatkan kemampuan dokter dan petugas lain terkait klaim
- Meningkatkan kemampuan koder
Implementasi Pencegahan Kecurangan

1. Penerapan Kebijakan pencegahan Fraud dan Pedoamn

Pencegahannya
c. Pelaksanaan manajemen risiko kecurangan (fraud risk management)
- Membangun komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko fraud
- Melakukan identifikasi dan penilaian risiko kecurangan secara komprehensif
- Menetapkan rencaana pengendalian risiko kecurangan
- Mengkomunikasikan potensi fraud yang telah teridentifikiasi
- Melaksanakan tindakan korektif dalam menanganani fraud dengan cepat
dan tepat
- Melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan manajemen risiko secara berkala
Implementasi Pencegahan Kecurangan

2. Pengembangan budaya pencegahan fraud:

• Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas
untuk seluruh pegawai FKTL termasuk pimpinan FKTL
• Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik
progesi dan standar perilaku pegawai FKTL
• Melaksanakan edukasi budaya anti fraud untuk
seluruh pegawai FKTP
• Sosialisasi kegiatan pencegahan Fraud
Implementasi Pencegahan Kecurangan

3. Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan biaya:

• Pembentukan tim Kendali mutu dan kendali biaya
• Penguatan tugas dan fungsi tim kendali mutu dan kendali biaya
• Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
• Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan
clinical pathway
• Penetapan prosedur klaim
• Monev tim kendali mutu dan kendali biaya
• Penerapan konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan
• Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu
memonitor dan mengevalusi pelayanan JKN secara real time
Implementasi Pencegahan Kecurangan

4. Pembentukan Tim Pencegahan Fraud dalam program JKN yang

bertugas:
• Melakukan deteksi dini fraud dan meneruskannya ke SPI
• Melaksanakan sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru
yang berorientasi pada kendali mutu dan biaya
• Mendorong pelaksanaan tata Kelola organisasi dan tata Kelola
klinik yang baik
• Meningkatkan kemampuan koder serta dokter dan petugas lain
yang berkaitan dengan klaim
• Monev pelaksanaan pencegahan Fraud
• Pelaporan pelaksanaan pencegahan fraud
Langkah Strategis Pelaksanaan
Pencegahan Fraud
 1. Pengembangan Pedoman

• Melakukan review kembali kelengkapan dan pembuatan pedoman di Rumah

sakit seperti:
• Pedoman koding
• Pedoman administrasi klaim BPJS
• Pedoman Kendali Mutu
• Pedoman Biaya
• Pedoman Kelengkapan Rekam Medik
• Pedoman Telaah Klaim
• Pedoman Pedoman Praktik Klinis dan Clinical Pathway
 Melakukan
Melakukan
telaah pada
investigasi
setiap potensi
2. Pembentukan fraud (red flag)
dugaan

dan Pendayagunaan
Tim Pencegahan
Sosialisasi hasil
Fraud Pelaporan hasil investigasi hasil
investigasi telaah
potensial fraud
 Dilakukan oleh Tim Pencegahan Fraud

3. Sosialisasi
Pencegahan Dilakukan secara berkala

Fraud Meningkatkan pemahaman tentang jenis-jenis

Secara fraud, peningkatan kemampuan SDM seperti
kemampuang koding

Berkala Dilakukan juga saat melaporkan hasil investigasi

fraud
4. Pembinaan dan Pengawasan

Pembinaan dan Pengawasan
dilakukan di RS melibatkan
dewan pengawas RS, PERSI,
dan organisasi profesi
Melakukan pembinaan
terhadap pelaku Fraud dan
penindaklanjutan sesuai
dengan Undang-Undang yang
berlaku serta bila diperlukan
diberikan sanksi administratif
5. Penggunaan Teknologi Informasi

•Penggunaan sistem teknologi informasi

untuk mengurangi potensi fraud, yang
diperiksa secara real time dan pelaporan
secara lebih efisien
Kesimpulan

• Pencegahan Fraud penting untuk diaplikasikan agar tidak terjadi

tindakan Fraud
• Pembentukan Tim dan Pedoman Pencegahan Fraud
• Kerjasama dengan semua pihak
• Penegakkan komitmen bersama untuk anti Fraud
• Peningkatan kualitas SDM
• Investigasi potensi fraud, Sosialisasi hasil investigasi, dan
monitoring evaluasi berkala
Terima Kasih