PROGRAM KERJA TIM PENCEGAHAN

KECURANGAN (FRAUD)

RUMAH SAKIT UMUM

HIDAYAH

RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH BOYOLALI

Kragilan-Mojosongo-Boyolali, Telp.(0276) 324614, Fax. (0276)325220

2022
 PROGRAM KERJA

TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH BOYOLALI

I. PENDAHULUAN
Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang
tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online
Dictionary).
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan
Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan
dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta
penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang
tidak sesuai dengan ketentuan.
Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk
mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak
sepantasnya (HIPAA Report, 1996).

II. LATAR BELAKANG

Pada saat ini semakin muncul gejala di Indonesia dokter dan manajemen Rumah Sakit
melakukan coping strategy. Strategi ini ada karena dalam sistem klaim, ada asumsi
rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud. Selain itu, juga
keinginan mendapat lebih banyak keuntungan dari sistem klaim akan mendorong adanya
fraud. Juga belum adanya aturan administrasi dan belum adanya sistem penindakan
terhadap pelanggar.
Kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat kecurangan perlu dicegah dengan kebijakan
program.

2
 Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL ,
meliputi:
a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. klaim palsu/phantom billing;
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e. e.pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
f. rujukan semu/selfs-referals;
g. tagihan berulang/repeat billing;
h. memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;
n. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
o. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;

III.TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
1. Memberikan pemahaman kepada seluruh staf RSU Hidayah Boyolali dampak
yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya
2. Memberikan pemahaman kepada seluruh staf RSU Hidayah Boyolali mengenai
fraud dalam layanan kesehatan
3. Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RSU Hidayah
Boyolali
4. Menyediakan panduan bagi RSU Hidayah Boyolali dan regulator untuk mencegah
dan mengurangi fraud yang terjadi di RSU Hidayah Boyolali

3
 B. TUJUAN KHUSUS
1. Pengembangan kemampuan untuk pencegahan dan penindakan fraud di RSU
Hidayah Boyolali sebagai bagian dari edukasi
2. Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di RSU Hidayah Boyolali

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pembentukan Tim Anti Fraud di lingkungan Pelayanan Medis RSU Hidayah Boyolali
a. Penetapan anggota dan tupoksi tim
b. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit
2. Menentukan aspek-aspek terkait fraud
a. Menyusun daftar tindakan medis yang dapat dianggap sebagai fraud
b. Mencari tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari timbulnya
fraud
c. Membuat usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan fraud di
lingkungan RSU Hidayah Boyolali
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari Tata Kelola
Klinik dilakukan melalui
a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical pathway
c. Audit klinis
d. Penetapan prosedur klaim

V. RINCIAN KEGIATAN & SASARAN

NO RINCIAN KEGIATAN SASARAN

1. Pembentukan Tim Anti Fraud - SK Direktur
2. Penetapan anggota dan tupoksi -SK Direktur
tim
3. Melaksanakan pendidikan anti Seluruh Staf yang memberikan pelayanan pasien
fraud bagi staf rumah sakit. JKN
4. Menyusun daftar tindakan Kabag pelayanan medis dan komite medik

4
 medis yang dapat dianggap
sebagai fraud
5. Mencari tinjauan akademik Tim fraud
mengenai berbagai aspek yang
mendasari timbulnya fraud
6. Membuat usulan berbagai aspek - Jajaran Manajemen
pencegahan, deteksi dan - Komite medik
penindakan fraud di lingkungan
RSU Hidayah Boyolali

VI. JADWAL KEGIATAN

No Jenis kegiatan Waktu pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 12
0 1
1. Pembentukan Tim Anti Fraud
2. Penetapan anggota dan tupoksi
tim
3. Melaksanakan pendidikan anti
fraud bagi staf rumah sakit.
4. Menyusun daftar tindakan medis
yang dapat dianggap sebagai
fraud
5. Mencari tinjauan akademik
mengenai berbagai aspek yang
mendasari timbulnya fraud
6. Membuat usulan berbagai aspek
pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud di lingkungan
RSU Hidayah Boyolali
VII. PENCATATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

5
Melaporkan setiap kegiatan kepada direktur RSU Hidayah Boyolali.Membuat pelaporan
kegiatan setiap triwulan, dan setiap ada kejadian fraud.

Mengetahui,
Ketua Tim Anti Fraud

dr.Darmawan Wijayanto