SISTEM DAN INFRASTRUKTUR PENCEGAHAN FRAUD

PADA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Disampaikan Oleh :
Edward Harefa, SE, MM, CFrA, QIA, QCRO
Inspektur I Inspektorat Jenderal Kemenkes
HASIL INVESTIGASI
 Celah
Korupsi dana
Kapitasi
Potensi Kebocoran
Sebanyak 898 Rumah Sakit mengajukan
pembayaran kelas lebih tinggi, Perkiraan
kerugian Rp6 triliun.

Pembayaran perawatan tak perlu (unnecessary

treatment) 5-10 persen atau Rp10 triliun

25.326 perusahaan memanipulasi data upah

karyawan. Perkiraan kerugian Rp6.19 triliun
 Memberikan komisi kepada kl
inik yang merujuk pasiennya
ke rumah sakit mereka, ni
lainya Rp70 ribu per pasien Nilainya hanya Rp50 ribu per pa
pada April 2017 sien buat rujukan pada 13 April
2017

Modus Cito Dan Rujukan

 Prediksi?

Fraud dalam pelaksanaan fraud akan menjadi

Kerugian negara
JKN sudah ada dan budaya kerja tenaga
Bertambah dan manajer RS, Peserta
mungkin menjadi namun bukti sulit didapat
bertambah dan Petugas BPJS
Kesehatan
5
 BAGAIMANA MEMBANGUN
SISTEM PENCEGAHAN FRAUD
YANG HANDAL ?
 Tujuan Umum Pencegahan Fraud
Prevention
mencegah terjadinya
Kecurangan (fraud) secara 1
nyata pada semua lini organisasi Identification
Mengidentifikasi kegiatan berisiko
Deterrence
4 tinggi dan kelemahan pengendalian
Menangkal pihak-pihak yang
akan mencoba melakukan 2
tindakan kecurangan sehingga Civil action prosecution
membuat jera Melakukan tuntutan dan
5 penjatuhan sanksi yang
setimpal atas perbuatan curang
Disruption
kepada pelakunya
Mempersulit gerak langkah
pelaku Kecurangan (fraud) 3
sejauh mungkin
 Definisi “Fraud” dalam Program JKN
(Permenkes 36 tahun 2015, pasal 1)
tindakan yang dilakukan
dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan
finansial dari program
Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).
2
 Siapa saja yang bisa berbuat curang/fraud?

Pemberi Penyedia
Peserta Petugas BPJS Pelayanan Obat dan
BPJS Kesehatan Kesehatan Alat Kesehatan

(Permenkes 36 tahun 2015, pas3al 1)

 DEFINISI
Kecurangan (fraud)
JKN …?
KECURANGAN (FRAUD)

Tindakan yang dilakukan dengan

SENGAJA untuk MENDAPATKAN
KEUNTUNGAN FINANSIAL dari
program Jaminan Kesehatan dalam
Sistem JaminanSosial Nasional melalui
PERBUATAN CURANG yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 Siapa saja yang bisa berbuat curang/fraud?

Peserta Petugas Pemberi Penyedia Pemangku

BPJS BPJS Pelayanan Obat & kepentingan
Kesehatan Kesehatan Alkes lain
 • Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan
01 Kecurangan (fraud) JKN.
• Pengembangan budaya pencegahan

Monev Fraud Ruang

Lingkup
kecurangan (fraud) dalam program JKN.
• Pengembangan pelayanan berorientasi kendali
mutu dan kendali biaya dalam program JKN.
JKN • Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan
(Fraud) dalam program JKN

02
• Pengukuran menggunakan alat
instrumen Monev dengan
Metodologi pendekatan kuantitatif (skoring)
• Pembuktian dokumen
• Wawancara

03 • 24 s.d. 28 September 2018

Waktu • 30 September s.d. 7 Oktober 2018

Pelaksanaan • 14 s.d. 21 Oktober 2018
INDIKATOR
KP/RS Vertikal Dinas Kesehatan Provinsi
Indikator/Satker
/RSU/RSUD / Kabupaten
Kuat >60 >50
Cukup 51 - 60 46 - 50
Sedang 41 - 50 40 - 45
Lemah 31 - 40 31 - 39
Sangat Lemah <30 <30
 SIMPULAN HASIL MONEV
• Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) pada Program JKN di
Dinas Kesehatan berada di tingkat sangat lemah sebesar 25%,
tingkat lemah sebesar 62,5% dan tingkat cukup sebesar
12,5%.
• Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) pada Program JKN di
Rumah Sakit berada di tingkat lemah sebesar 36,4%, tingkat
sedang sebesar 36,4% dan tingkat cukup sebesar 27,2%.
• Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) pada Program JKN di
Puskesmas berada di tingkat sangat lemah sebesar 47,5% dan
tingkat lemah sebesar 52,5%.
PERMASALAHAN
Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN
• Belum terdapat pedoman internal
terkait pencegahan, deteksi, dan
tindak lanjut kecurangan JKN
• Belum terdapat pedoman manajemen
risiko khususnya manajemen risiko
kecurangan
• Belum terdapat Sistem IT sebagai
pendukung (otomasi on-line /
terintegrasi) dalam pencegahan dan
deteksi kecurangan (fraud)
• Belum terdapat risk register (daftar
risiko) kecurangan (fraud) JKN
• Belum terdapat rencana pengendalian
risiko kecurangan.
• Belum seluruhnya pegawai
berkomitmen dalam mengelola risiko
kecurangan (fraud) yang dituangkan
bentuk pakta integritas atau bentuk
lainnya
• Belum terdapat SOP untuk
pengaduan masyarakat
(whistleblowing) dan tindak lanjutnya
PERMASALAHAN
Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud) dalam program JKN
• Belum adanya program edukasi
budaya anti kecurangan untuk
pegawai & pasien/peserta JKN
• Belum dilaksanakannya edukasi
budaya anti kecurangan kepada
pegawai & pasien/peserta JKN
• Belum dilaksanakannya
sosialisasi kegiatan
pencegahan kecurangan (fraud)
• Belum ditandatanganinya Pakta
Integritas oleh seluruh pegawai
termasuk pimpinan
• Belum adanya Standar Perilaku
Pegawai/Karyawan
• Belum adanya laporan dugaan
pelanggaran etik dan
pelanggaran standar perilaku
pegawai
PERMASALAHAN
Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
• Belum adanya SK Tim kendali mutu dan
kendali biaya (KMKB)
• Belum ada program kerja tim KMKB
yang ditetapkan
• Belum adanya monitoring & evaluasi tim
KMKB
• Belum ada Program lean
management/TQM/ Quality Improvement
pelayanan kesehatan di RS
• Belum seluruhnya pelayanan/tindakan
yang diberikan kepada pasien RS
telah terintegrasi dalam SIMRS dan
real time
• Belum dilaksanakannya audit klinis
dan utilization reviu
• Belum adanya SOP Analisis data
klaim dan Prosedur Pengajuan Klaim
• Belum ada evaluasi pengisian
kelengkapan rekam medis
PERMASALAHAN
Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program JKN
• Belum dilaksanakannya
program pencegahan
kecurangan JKN di RS
• Belum dilakukannya sosialisasi
kebijakan, regulasi, dan budaya
baru yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya
• Belum dilakukannya kegiatan
deteksi dini berdasarkan data
klaim
• Hasil deteksi dini terhadap
kecurangan belum disampaikan
kepada SPI
• Belum terdapat rekomendasi/saran
perbaikan sistem pencegahan
kecurangan RS dari Tim
Pencegahan Kecurangan
• Belum disusunnya prosedur (SOP)
deteksi kecurangan JKN dan
pelaporan hasilnya
 SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

BPJS Kesehatan, Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota,
dan FKRTL yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan harus
membangun Sistem
Pencegahan Kecurangan
(fraud)
Prinsip & Infrastruktur Pencegahan Fraud JKN

Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan fraud

Penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud)

dengan prinsip Good Corporate Governance dan
Good Clinical Governance

Penyusunan pedoman manajemen risiko

Kecurangan (fraud risk management)
Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud)

Membangun budaya integritas, nilai etika dan

01 standar perilaku

Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan

02 Kesehatan tentang
kesadaran anti Kecurangan (fraud)

Menciptakan lingkungan penyelenggaraan

03 program Jaminan
Kesehatan yang positif.
Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud)

Pembentukan tim kendali mutu

dan kendali biaya
1

Implementasi konsep
2 manajemen mutu dalam
pelayanan kesehatan
 Pembentukan Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud
Tingkat
Pusat:Kemenkes;BPJSKesehatan;
KPK;K/LTerkait(Adhoc) SK Menteri
Sub TimPencegahan danSub Tim
Penanganan

Tingkat Provinsi:Dinkes Provinsi,

Tim Pencegahan BPJS Kesehatan,Inspektorat Daerah
Provinsi
dan Penanganan SK Gubernur
Sub Tim Pencegahan dan Sub Tim
Fraud Dalam Penanganan
Prog. Jaminan
Kesehatan Tingkat Kab/Kota: DinkesKab/Kota, BPJS
Kes, Asosiasi Faskes, Organisasi Profesi, SK Walikota /
Unsur lainnya Bupati

Tingkat FKRTL
SK Direktur RS
 Tugas Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud

Melakukan
Mendorong pelaksanaan
penanganan
tata kelola organisasi Monitoring dan
dan tata kelola klinis yang
Kecurangan (fraud)
Evaluasi
baik

Meningkatkan budaya Melakukan upaya

pencegahan deteksi dan
Kecurangan (fraud) TIM penyelesaian
Kecurangan (fraud)
PUSAT/
PROVINSI
Menyosialisasikan
regulasi, dan budaya yang
berorientasi pada kendali Pelaporan
mutu dan kendali biaya TIM KAB/KOTA
 KRITERIA DAN INDIKATOR PENILAIAN
MATURITAS SISTEM PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN KECURANGAN (fraud)
Kriteria
Kantor RS Vertikal/ Dinkes Dinkes
No. Kriteria
Pusat RSU/RSUD Provinsi Kabupaten
1 Penyusunan Kebijakan & Pedoman v v v v
Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN
2 Pengembangan budaya pencegahan v v v v
kecurangan (fraud) dalam program JKN
3 Pengembangan pelayanan berorientasi v v v v
kendali mutu dan kendali biaya
4 Pembentukan Tim Pencegahan v v
Indikator
Kecurangan (fraud) dalam program JKN KP/RS Vertikal Dinas Kesehatan Provinsi/
Indikator Hasil
/RSU/RSUD Kabupaten/Kota
Kuat >60 >50
Cukup 51 - 60 46 - 50
Sedang 41 - 50 40 - 45
Lemah 31 - 40 31 - 39
Sangat Lemah <30 <30
 HASIL NILAI MATURITAS PADA MONEV TH 2019

Pada RSUD yang dilakukan sampling

Nilai Tingkat Maturitas
No. Nama FKTP
Naive Aware Define Manage Enable
1 RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang 23
2 RSUD Banyumas 22
3 RSUD Kota Mataram 17
4 RSUD Kabupaten Bintan 15
5 RSUD Ratumbuysang Manado 4
6 RSUD Beriman Balikpapan 19
Jumlah FKTP 1 3 1 1 0
 HASIL NILAI MATURITAS PADA MONEV TH 2019
Pada FKTP/Puskesmas yang Dilakukan Sampling
Nilai Tingkat Maturitas
No. Nama FKTP
Naive Aware Define Manage Enable
1 Puskesmas Toapaya 18
2 Puskesmas Teluk Sasah 22
3 Puskesmas Kuala Sempang 17
4 Puskesmas Sungai Lekop 20
5 Puskesmas Tanjung Uban 14
6 Puskesmas Kawal 19
7 Puskesmas Sario 4
8 Puskesmas Bahu 11
9 Puskesmas Wenang 16
10 Puskesmas Ranotana Weru 15
11 Puskesmas Tikala Baru 6
12 Puskesmas Ranomuut 9
13 Puskesmas Sepinggan 29
14 Puskesmas Gunung Bahagia 25
15 Puskesmas Mekarsari 34
16 Puskesmas Karangrejo 29
17 Puskesmas Margo Mulyo 28
18 Puskesmas Baru Tengah 33
19 Puskesmas Cakranegara 24
20 Puskesmas Pagesangan 23
21 Puskesmas Mataram 24
22 Puskesmas Karang Pule 22
23 Puskesmas Dasan Agung 23
24 Puskesmas Tanjung Karang 23
25 Puskesmas Purwokerto Barat I 30
26 Puskesmas Purwokerto Utara I 28
27 Puskesmas Baturraden I 31
28 Puskesmas Cilongok I 31
29 Puskesmas Sumpiuh I 31
30 Puskesmas Banyumas 31
31 Puskesmas Sikumana 23
32 Puskesmas Pasir Panjang 29
33 Puskesmas Kupang Kota 18
34 Puskesmas Oesapa 23
35 Puskesmas Manutapen 21
36 Puskesmas Oepoi 20
Jumlah Puskesmas 3 1 10 12 10
Penerapan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan (Fraud)

Tidak ada tuntutan / arahan khusus (dari pimpinan) untuk menyusun dan menerapkan
kebijakan khusus terkait pencegahan kecurangan
Pimpinan memahami konsep fraud namun belum menetapkan
langkah-langkah konkrit pencegahannya

Pengembangan Budaya Pencegahan Kecurangan

Telah dilakukan sosialisasi pencegahan kecurangan oleh Komite Medis

terhadap tim medis
Penerapan kode etik profesi mengikuti kode etik yang berlaku untuk masing-
masing profesi
 • Pengembangan Pelayanan
Pengembangan Kesehatan Berorientasi Kendali Mutu
dan Kendali Biaya
Pelayanan Kesehatan
• Tidak semua RS telah membentuk
Berorientasi Kendali Tim KMKB
Mutu dan Kendali Biaya

 Tim terbentuk karena dorongan

pihak luar (BPJS Kesehatan),
bukan motivasi internal (pimpinan Pembentukan Tim
organisasi)
 Keterbatasan jumlah SDM
Pencegahan Kecurangan
sehingga tim anti fraud rangkap JKN
jabatan
 Tim anti fraud tidak paham tugas
Pencegahan adalah Penindakan Paling Efektif untuk JKN Bebas Fraud…
Penindakan adalah Pencegahan Paling Efektif untuk JKN Bebas Fraud…
Jadi
Cegah dan Tindak harus berjalan bersama-sama
 SE MENKES RI NO. 34/2020
TENTANG
PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD] DALAM PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN DI TINGKAT PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA

Bersama ini disampaikan kepada para Gubemur, Bupati / Walikota untuk melakukan langkah-langkah
sebagai berikut :
• Membangun sistem pencegahan kecurangan (fraud} dalam program Jaminan Kesehatan yang salah
satunya membentuk tim pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud} di tingkat provinsi oleh
Gubemur dan tim pencegahan kecurangan (fraud} di tingkat kabupaten / kota oleh Bupati / Walikota;
• Mendorong setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk
membentuk tim pencegahan kecurangan {fraud} di masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.
• Membantu pelaksanaan sosialisasi, monitoring dan evaluasi upaya pencegahan dan penanganan
kecurangan (fraud} dalam program Jaminan.
• Menginformasikan pelaksanaan surat edaran ini kepada Kementerian Kesehatan melalui Inspektur
Jenderal Kementerian Kesehatan selaku Ketua Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud}
di Tingkat Pusat.
Terima Kasih