Coding Compliance

Strategis and
Reporting

CIKA HASANAH.,SST.RMIK.,MM.RS
SAPTA L.,SPd.,SST.RMIK.,MM.RS.

JAMINAN
KESEHATA
N
NASIONAL
Apakah Fraud
Itu
Apaka
h
Yang
Anda

Lihat
?
 Introduksi Fraud dan Abuse

Sejalan dengan perkembangan jaminan kesehatan berbagai

pihak juga berusaha untuk memperoleh manfaat yang sebesar-
besarnya.
Kemungkinan terjadi perbuatan atau tindakan yang tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku demi memperoleh dengan
memanfaatkan celah2 yang bisa dimanfaatkan dalam upaya
untuk mencari keuntungan.
 Pengalaman perusahaan asuransi kesehatan di Amerika
Serikat menunjukkan bahwa fraud dan abuse dalam
asuransi/jaminan kesehatan dapat mencapai 10% dari total biaya
pelayanan kesehatan setiap tahun.
4
 Fraud & Abuse (1)
Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya
yang secara sengaja dilakukan dengan
menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat
merugikan pihak lain.
“Health care fraud is an intentional deception or
misrepresentation that the individual or entity
makes knowing that the misrepresentation could
result in some unauthorized benefit to the
individual, or the entity or to some other party.”
(National Health Care Anti-Fraud
Association’s/NHCAA)
5
 Fraud & Abuse (2)

•Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal2

atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses
pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan
kesehatan dan pembiayaannya sehingga merugikan pihak
pembayar.
•Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang dapat
merugikan dalam pelayanan kesehatan Penyalah gunaan
yang dilakukan dalam proses pelayanan sehingga merugikan .
•Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.
•Seringkali tidak dapat dibedakan secara spesifik antara fraud
dan abuse.
6
 Fraud dalam Jaminan Kesehatan

Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai

konsumen
Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
Fraud oleh perusahaan asuransi
Fraud dapat dilakukan oleh para pihak yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan sehingga
perlu ditelusuri dari pihak mana saja yang telah
melakukan fraud tersebut

7
Fraud Yang Biasa Dilakukan oleh Peserta

Seseorang membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas

(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan
kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim.
Pada asuransi komersial berbasis penggantian (indemnity) peserta
membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaim

8
Fraud Yang biasa dilakukan oleh PPK:
Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau
tindakan yang tidak diberikan  misalnya menambah Dx
sekunder yang tidak ada
Melakukan manipulasi terhadap diagnosa (Upcoding)
mis. appendectomy ditagihkan sebagai appendectomy
dengan komplikasi yang memerlukan operasi besar
Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan mis.
pengajuan klaim berulang dengan tanggal perawatan yang
berbeda, pd pola pembayaran fee for service, perdiem
Melakukan penagihan klaim dengan tarip yang lebih besar
dari yang seharusnya  misalnya tagihan AMHP
Melakukan double klaim, pasien RJTL yang langsung
dirawat
9
Abuse

•Abuse  Dikenakan pada hal-hal yang tidak penting. Misalnya

mendapat jaminan kaca mata gratis  dimanfaatkan untuk sering ganti-
ganti kaca mata hanya karena fashion saja, padahal tidak perlu (tidak
ada gangguan visus pada mata).

Berdasarkan pengalaman di A.S

Jenis fraud yang paling sering dilakukan oleh provider adalah
memalsukan diagnosa dan tanggal pelayanan yang mencapai 43 % dari
kasus Di Indonesia...??
Disamping itu fraud yang dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim
dengan membuat tagihan terhadap pelayanan yang tidak diberikan
mencapai 34 %.

10
Peran Pemerintah Dalam Pencegahan Fraud dan Abuse:

Menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang tentang

fraud yang mencantumkan tentang hukuman yang dapat
dikenakan kepada yang melakukan fraud tersebut.
Menetapkan standar pelayanan, standar terapi, standar obat
dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan dalam semua
tindakan pelayanan kesehatan.

11
Peran PPK Dalam Pencegahan
Fraud dan Abuse:
•Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan
kepercayaan perusahaan asuransi terhadap pelayanan yang
diberikan dan diwujudkan dalam bentuk pengajuan klaim
yang sesuaidengan pelayanan yang diberikan dan akurat.
•Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan
kepercayaan pasien atau peserta asuransi dengan
memberikan pelayanan sesuai dengan standar2 yang telah
ditetapkan serta manfaat yang seharusnya menjadi hak
peserta dengan baik.

12
Peran Peserta Dalam Pencegahan
Fraud dan Abuse:

Melengkapi identitas sebagai peserta dengan

sebenarnya dan tidak memberi peluang untuk
disalahgunakan oleh yang tidak berhak.
Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan
oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan, dokter dan perawat.

13
Peran Penyelenggara/Tim Pengelola Dalam Pencegahan
Fraud dan Abuse

•Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan

secara acak dengan melakukan cross check terhadap
medical record.
•Melakukan konsultasi kepada Medical Advisory Board
(MAB) terhadap klaim yang diajukan atau jenis tindakan
dan terapi yang diberikan oleh provider  Juga sebagai
second opinion terhadap tindakan yang akan diberikan
PPK (idealnya demikian)

14
 Data &
• Fakta
Sampai dengan 30 Juni 2015 tercatat
175.724 dengan metode
konvensional dapat mengenali
kejadian terindikasi fraud dan abuse
di Provider JKN yang berdampak
“inefisiensi” sebesar Rp
440.063.860.917. (sumber: BPJS Kes)
• Kejadian tsb:
– Up-coding,
– service unbundling,
– keystroke mistake,
– type of room charge,
– unnecessary treatment
 Fraud Triangle Theory dan
Teori Terjadinya Tindak Pidana

Motivas
i/
Tekanan
Nia
t
Rasionalis
asi Frau
d
Actio
n
Kesempat Kesempat
an an
Dean, Gonzales, Fricker:
2013
 Fraud Triangle
MOTIVTheoryRASIONALISASI
ASI
• KEUNTUNG KESEMPATAN
• INDIKASI / • JAMINAN
AN KOMPREHEN
“MUDAH” KEBUTUH SIF
• PEKERJA
MENGHARG • AN
SAFETY • PENYESUAI
• KELEMAHAN
AN IT
AI
AN • MEDIS
HAK PASIEN • KELEMAHA
CODING
BERAT
• STANDA N
• REMUNERAS R REGULASI
I TIDAK TERTING DAN
SEPADAN GI ADMINISTR
ASI
(ETIK)
• INKOMPETE
NSI CODER
-
 Pencegahan
Fraud Permenkes
36/2015)
MOTIV RASIONALIS KESEMPAT
ASI
• ETIK ASI AN
PROFESI • PANDUAN • BUDAYA
• FRAUD=PID KLINIK, CP, ANTI
FRAUD
ANA
• REMUNERAS • ETIK
HAK
(ZERO
I SEPADAN/ • SAFETY •• KEBIJAKAN
TIM
TOLERANCE)
PASIEN SOSIALISASI
DAN
ADIL DAN MONEV
• PRIVILEGI REGULASI
• STRUKTUR NG, • DETEKSI,
TARIF DISCIPLINI CEGAH,
RASIONAL NG PELAPORAN
• AUDIT
MEDIS,
SANKSI DENDA DAN PROFESI SELAIN
AUDIT
PIDANA/PERDATA KLAIM
Fraud Dan Dan
Fraud Fenomena Gunung
Fenomena
Es Es
Gunung IInnvve
&sestitig
(Pengalaman U.S) Diseles
gaasisi
aikan
(20%)

Diindentifikasika
n Sebagai
Potensial Fraud
(40%)

Tidak
Terdete
ksi
(40%)
kuntjoro adi
purjanto
gombong
19/05/2010
Dimana Dapat Terjadi
Fraud Itu
Lokus Dapat Terjadinya
Fraud
Provide
r:
-
Institusi
-Individu

JK
Badan N Peser
Penyele
ng- ta 1
2
JAMINAN
KESEHATA
gara
N
NASIONAL
 Fraud Pada
Provider
1.Institusional:
Fraud yang dilaksanakan atas policy
manajemen/ kelembagaan (bagian, SMF,
dll), dapat dilaksanakan atas perintah
atasan atau bersama2 beberapa
pelaksana dan secara sistem

2.Individual:
Fraud yang dilakukan oleh individu
pemberi pelayanan/pelaksana
administrasi (koder, petugas klaim, dll),
tidak terkoordinir, dapat menjadi mindset
Fraud Pada Badan
Penyelenggara
• Memanipulasi manfaat yang seharusnya
didapat peserta tetapi tidak diberikan.
• Mengurangi manfaat yang seharusnya
menjadi hak peserta
• Memberikan laporan pemanfaatan dana
pelayanan kesehatan (medical cost)
yang tidak akurat
Fraud Apa Dapat Terjadi
di RS
 Potensi Fraud Dalam Pembayaraan
Dengan INA-CBG

Pendapatan
RS berupaya
meningkatkan
pendapatan (up-
coding; penarikan
biaya
Tarif
Total Rasional
Biaya

Pembayaran INA-
Menguran CBG
g i costs (Efektif/Efisien,)

LOS
Rmenguran
gi LOS
1
7
1.Service
Unbundling/Fragmentation
• Menagihkan beberapa prosedur secara
terpisah untuk mendapatkan nilai klaim
lebih besar pada satu episode perawatan
pasien
2. Repeat Billing
• Menagihkan lebih dari satu kali untuk
prosedur, obat-obatan dan alkes yang
sama padahal hanya diberikan satu
3. Extending LOS
• Menagihkan biaya perawatan pada saat
pasien tidak berada di rumah sakit atau
menaikkan jumlah hari rawat untuk
5. Cancelled Services
•Penagihan terhadap obat, prosedur
atau layanan yang sebelumnya sudah
direncanakan namun kemudian
dibatalkan
6. No Medical Value
• Penagihan untuk layanan yang tidak
meningkatkan derajat kesembuhan
pasien atau malah memperparah kondisi
pasien, khususnya yang tidak disertai
bukti efikasi secara ilmiah
7.Unstandard of Care
• Penagihan layanan yang tidak sesuai
standar kualitas dan keselamatan pasien
8. Unnecessary
•Treatment
Penagihan atas pemeriksaan atau terapi
yang tidak berdasarkan indikasi medis
pasien
9. Phantom
• Klaim atasProcedures
sesuatu tindakan tida
yang dikerjakan/tidak terindikasi k
dan tidak tercatat
10. Readmission ole
• pihak
Pasien rumah
diadmisikan
sakit untuk
kembali h
ke
mendapatkan
rumah klaim
sakityang lebih besar
11. Upcoding:
RS X
Tipe C
“Mengganti dx
sekunder sbg dx
primer untuk
keuntungan
peningkatan biaya”
• Dx utama:
Dispepsia K30
• Dx sekunder
malaria Seharus
tersiana nya:
• Cephalgia R51
Koreksi:
• Diagnosis utama
tidak tepat sesuai
regulasi WHO
morbidity reference
group
• Seharusnya yang
menjadi diagnosis
utama adalah
Bagaimana Mencegah
Fraud
Manajemen Stratejik Pencegahan
Fraud
Lintasan Menuju
Fraud
 Pencegahan Fraud (Sistem
Makro)
• Tata Kelola & Monev CBG
Pengembang
an Norma dan
• Klasifikasi dan standar Standar
• Standarisasi Koding • Biaya
• Standarisasi Kosting • Tarif
• Desain sistem & • Kualitas &
strategi Keselamatan
pembayaran pasien
• Program perbaikan • Outcome
tarif tahunan
• Pemetaan proses
• Melibatkan
pemangku
 Pencegahan di Tiap
Level

Pongpirul and Robinson. Hospital manipula^ons in the DRG system a systema^c

scoping review. Asian Biomedicine vol 7 no. 3. June 2013. 301@310
 Tujuan Pencegahan
Fraud
1) Prevention: mencegah terjadinya fraud,
2) Deference: menangkal pelaku potensial.
3) Description: mempersulit gerak
langkah pelaku fraud.
4) Recertification: mengidentifikasi
kegiatan beresiko tinggi dan kelemahan
pengendalian internal
5) Civil action prosecution: tuntutan
kepada pelaku
 Pengungkapan
Fraud
Report ACFE (Association of Certified
• ½ Kasus Fraud terungkap dari
Fraud Examiner)

whistleblowers,
• ¼ Kasus Fraud terungkap
karena internal audit,
• ¼ Kasus Fraud terungkap karena
adanya proses internal control
atau bahkan tidak sengaja.
Mengelola Dispute Karena
Dugaan Fraud