Nama : Devi Angreni Batubara

NIM : 20170301108

LATIHAN
1) Cari dari berbagai sumber tentang kondisi fraud asuransi kesehatan di negara lain
(selain Indonesia).
Jawaban:
- Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya
bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan
Medicaid) dan askes swasta. Amerika Serikat yang merupakan salah satu
kiblat sistem asuransi kesehatan di dunia pun mengalami kerugian akibat
fraud. Besaran Fraud kesehatan di USA pada tahun 2006 mencapai 20% dari
volume industri kesehatan USA yang bernilai US$ 2 triliun pertahun, setara
dengan US$ 400 Milyar. Sistem pengawasan fraud di amerika serikat yang
begitu hebatnya masih bisa terjadi fraud dengan jumlah yang tidak sedikit.
Berdasarkan pengalaman di Amerika Serikat, jenis fraud yang paling sering
dilakukan oleh provider adalah memalsukan diagnosa dan tanggal pelayanan
yang mencapai 43 % dari kasus. Disamping itu fraud yang dilakukan untuk
meningkatkan tagihan klaim dengan membuat tagihan terhadap pelayanan
yang tidak diberikan mencapai 34 % (Data dari penelitian University of
Portsmouth).
- Di Inggris angka fraud adalah sebesar 3 – 8 % dari dana yang dikelola
(Data dari penelitian University of Portsmouth).
- Fraud juga menimbulkan kerugian sebesar 0,5 – 1 juta dollar Amerika di
Afrika Selatan (data dari lembaga investigasi fraud)
2) Cari definisi Fraud dari sumber pustaka selain yang disebutkan pada artikel ini.
Jawaban:
a. Fraud menurut BPK RI (2007) adalah sebagai satu jenis tindakan melawan
hukum yang dilakukan dengan sengaja untuk memperoleh sesuatu dengan
cara menipu.
b. Fraud menurut Karyono (2013:4-5) ialah dapat diistilahkan sebagai
kecurangan yang mengandung makna suatu penyimpangan dan perbuatan
melanggar hokum (illegal act), yang dilakukan dengan sengaja untuk tujuan
tertentu misalnya menipu atau memberikan gambaran keliru (mislead) kepada
 pihak-pihak lain, yang dilakukan oleh orang-orang baik dari dalam maupun
dari luar organisasi.
c. Fraud adalah perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk menghilangkan
uang atau harta dengan cara akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak
wajar (BPK, 2012).
d. Pengertian fraud atau kecurangan didalam JKN adalah tindakan yang
dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi
pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam
sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan.

3) Carilah teori penyebab Fraud dari sumber yang belum disebutkan dalam artikel
ini.
Menurut Simanjuntak(2008) terdapat beberapa faktor yang mendorong adanya
kecurangan atau fraud.

1. Fraud akibat faktor Generik/Umum

Yang menjadi korban dari kecurangan atau fraud berdasarkan faktor

generik / umum adalah yang memiliki keterkaitan dengan organisasi. Faktor –
faktor generik ini dapat berupa:

a. Kesempatan (Opportunity)

Pada umumnya muncul sebagai akibat dari lemahnya pengendalian

internal di dalam organisasi tersebut. Selain itu terbukanya kesempatan ini juga
bisa menggoda individu maupun kelompok yang sebelumnya tidak memiliki
motif untuk melakukan kecurangan.

b. Pengungkapan (Exposure)

Suatu kecurangan yang terjadi belum tentu dapat menjamin untuk tidak
akan terulang kembali kecurangan tersebut baik itu dilakukan oleh pelaku yang
sama maupun oleh pelaku yang lainnya. Maka dari itu untuk setiap pelaku
kecurangan haruslah di kenakan sanksi apabila perbuatannya tersebut dapat
terungkap.
 2. Fraud akibat faktor Individu

Faktor individu dapat berupa sebagai berikut:

a. Serakah (Greed)

Sifat yang serakah atau tamak sangat merugikan diri sendiri. Ini dipengaruhi
oleh pandangan hidup dan lingkungan yang menjadi pembentukan
kepribadian seseorang

b. Kebutuhan (Need)

Kebutuhan akan pandangan atau pikiran dan keperluan pegawai atau pejabat
yang terkait dengan aset suatu perusahaan atau lembaga tempat bekerja
berhubungan dengan faktor kecurangan. Adanya tekanan dari luar yang
diberikan dapap mengubah pola pikir orang yang awalnya jujur menjadi
melakukan kecurangan.

4) Berikan satu contoh fraud pada pelayanan kesehatan di Puskesmas, dan jelaskan
penyebabnya menurut teori yang diberikan oleh Department of Justice Health
Care AS.
Jawaban:
Kota Semarang mempunyai 37 puskesmas yang menjadi fasilitas kesehatan
tingkat pertama pada sistem JKN ini. Peserta JKN yang berada dilingkup wilayah
kerja puskesmas kota Semarang sejumlah 104.232 jiwa peserta Non Penerima
Bantuan Iur (PBI) dan 268.935 jiwa peserta PBI. Dana kapitasi total yang
dikucurkan kepada puskesmas wilayah kota semarang sejumlah Rp.
24.884.142.000,-. Rata-rata dana kapitasi setiap puskesmas di kota semarang
adalah Rp. 672.544.378,-. Dari dana yang ada tentu saja memicu terjadinya fraud
dana kapitasi puskesmas.
Penyebab terjadinya fraud:
Bentuk-bentuk fraud terdiri atas empat kelompok besar, yaitu kecurangan
pelaporan yang terdiri atas :
1. Kecurangan laporan keuangan dan laporan kecurangan lain,
2. Penyalahgunaan aset yang tediri atas kecurangan kas dan kecurangan
persediaan dan aset lain;
3. Korupsi terdiri atas pertentangankepentingan, penyuapan, hadiah tidak sah
dan pemerasan ekonomi;
4. Kecurangan yang berkaitan dengan komputer.
Fraud Triangle Theory mendeskripsikan bahwa ada tiga kondisi yang umumnya
hadir pada saat fraud terjadi, yaitu Insentif atau tekanan untuk melakukan fraud
(pressure), Peluang atau kesempatan untuk melakukan fraud (opportunity), dan
Dalih untuk membenarkan tindakan fraud (rationalization).
1. Insentif atau tekanan untuk
Melakukan fraud (pressure) Pada umumnya tekanan muncul karena
kebutuhan atau masalah finansial, kebutuhan yang tidak terduga, tekanan dari
lingkungan kerja seperti kurang dihargainya prestasi atau kinerja, gaji rendah
dan tidak puas dengan pekerjaan. Dalam pengelolaan dana kapitasi
puskesmas di kota semarang potensifraud dari unsur tenakan untuk
melakukan kecurangan antra lain:
a. Meningkatkan anggaran di rencana pendapatan & belanja dana
kapitasi puskesmas
b. Meningkatkan poin untuk jumlah jasa pelayanan
2. Peluang atau kesempatan untuk melakukan fraud (opportunity)
Kesempatan untuk melakukan kecurangan timbul karena lemahnya
pengendalian internal untuk mencegah dan mendeteksi dari kecurangan itu
sendiri, bisa juga dapat terjadi karena lemahnya sanksi, dan ketidak mampuan
untuk menilai kualitas kerja. Dari kondisi-kondisi tersebut jika dimasukan ke
dalam sistem pengelolaan dana kapitasi puskesmas maka potensi fraud dana
kapitasi puskesmas di kota semarang dari unsur peluang untuk melakukan
kecurangan antara lain:
a. Markup biaya pembelian barang untuk mendukung operasional
puskesmas
b. Kolusi dengan pihak ketiga terkait pengadaan aset puskesmas dari
dana bantuan operasional puskesmas
c. Membeli barang-barang yang tidak diperlukan
d. Belanja fiktif untuk aset puskesmas
e. Kecurangan pelaporan penggunaan dana kapitasi puskesmas
f. Kecurangan dalam pelaporan persediaan obat, alat kesehatan dan
bahan-bahan medis habis pakai
3. Dalih untuk membenarkan tindakan fraud (rationalization)
 Para pelaku fraud meyanikini bahwa tindakannya bukan merupakan
suatu fraud tetapi adalah suatu yang memang merupakan haknya, bahkan
kadang pelaku merasa telah berjasa karena telah berbuat banyak untuk
organisasi. Pengelolaan dana kapitasi puskesmas memungkinkan untuk
terjadianya fraud dari unsur rasionalisasi untuk melakukan kecurangan, antara
lain:
a. Penambahan poin bagi petugas puskesmas yang melakukan tugas
rangkap
b. Melakukan penggunakan dana bantuan operasional puskesmas yang
juga didanai oelh dana BOK serta APBD.
c. Memanfaatkan sisa dana kapitasi masuk ke dalam dana jasa
pelayanan.
5) Carilah contoh pencegahan fraud di negara selain Indonesia.
Asosiasi Asuransi Umum Jepang (GIAJ) telah menggunakan kompilasi
data untuk melakukan pertukaran informasi guna meminimalisir terjadinya fraud
Asuransi. Partner GIAJ, Mamoru Otsubo mengatakan asosiasi memiliki data base
yang dapat digunakan sebagai sarana pertukaran informasi. Data itu, lanjut
Otsubo, mencakup kontrak, data klaim, data pemegang polis dan obyek asuransi.
Data tersebut sangat dirahasiakan dan akses terbatas di internal GIAJ saja,
sehingga hanya orang terdaftar yang bisa mengakses informasi.
"Data tersebut dibagikan dan dipertukarkan sesama perusahaan asuransi
anggota GIAJ sebagai upaya pencegahan fraud, di samping melakukan edukasi
dan sosialisasi," katanya di Nusa Dua, Jumat (13/10/2017). Melalui data base
tersebut, pertukaran informasi akan disebarkan kepada 32.000 staf ahli yang
menangani klaim. Apabila terjadi klaim yang memiliki kecenderungan fraud, tim
langsung melakukan investigasi lebih lanjut. "Ciri-ciri yang memiliki potensi
fraud adalah memiliki beberapa polis asuransi, memiliki nilai pertanggungan
dalam jumlah besar, dan mengajukan klaim terus menerus”.
Direktur Pengawasan Asuransi dan BPJS Kesehatan Otoritas Jasa
Keuangan (OJK) Ahmad Nasrullah mengatakan OJK berharap asosiasi asuransi
lebih proaktif dalam meminimalir kecurangan atau fraud.
Daftar Pustaka
https://askes.wordpress.com/fraud-dalam-asuransi-kesehatan/
https://zahiraccounting.com/id/blog/penyebab-terjadinya-fraud/
Karyono. Forensic Fraud. Yogyakarta: andi; 2013.
http://finansial.bisnis.com/read/20171014/215/699144/kecurangan-asuransi-begini-cara-
jepang-tangani-fraud