FRAUD DALAM ASURANSI

KESEHATAN
 Keuangan perusahaan
Manajemen klaim
asuransi

- Identifikasi kecurangan
klaim
- review utilisasi yg benar
dan berkesinambungan

Data general accounting office (1992) besaran fraud yankes

adl 10% dari uang yg dibelanjakan selama setahun
Fraud/ kecurangan

Adl kesengajaan melakukan kesalahan thd kebenaran

untuk tujuan mendapatkan sesuatu yg bernilai atas
kerugian orang lain atau mendapatkan nya dg
membelokkan hukum atau kesalahan representasi
suatu fakta, baik dg kata atau tindakan; kesalahan
alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan
kriminal), menutupi sesuatu yg hrs terbuka,
menerima tindakan atau sesuatu yg salah dan
merencanakan melakukan sesuatu yg salah kepada
orang lain sehingga dia bertindak diatas hukum yg
salah Blacks law dictionary
Prasyarat fraud

Adanya kesalahan
Orang yg berbuat mengetahui bahwa hal tersebut
salah
Kesalahan tersebut direncanakan
Orang lain diharapkan melakukan tindakan salah
tersebut
Kesalahan tersebut diharapkan mendapatkan
sesuatu yg bernilai -> merugikan pihak lain
Kecurangan pelayanan kesehatan

Mnrt National health care anti fraud assosiation

(NHCAA) kesengajaan melakukan kesalahan atau
memberikan keterangan yg salah oleh seseorang
atau entitas yg mengetahui hal itu dan dapat
menghasilkan sejumlah manfaat yg tidak legal kpd
individu, entitas atau pihak lain
Bentuk umum fraud pernyataan yg salah,
keterangan yg salah atau dg sengaja menghilangkan
fakta
Pelaku fraud

1. PPK
bentuk kecurangan :
- tagihan jasa yg tidak diberikan
- tagihan tidak disertai dokumen pendukung
- kecurangan diagnosa/ tgl
- obat nama dagang dg obat generik
2. Konsumen
- memberikan keterangan palsu pada aplikasi asuransi
- kesalahan pencatatan pekerjaan atau eligibilitas -> untuk mendptkn
jaminan yg bukan haknya
a. menambah daftar anggota yg mendpt jaminan
b. membentuk perusahaan palsu untuk membeli produk asuransi
- pemalsuan klaim -> tagihan dibesarkan
3. Agen
- menerima pembayaran tetapi tidak dilaporkan ke
perusahaan
- memberikan informasi yg salah tentang cakupan
polis
- menciptakan peserta fiktif dalam catatan jaminan
kepesertaan
Penyalahgunaan pelayanan kesehatan

Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktik ->

menggunakan fisik pasien sbg medium u/ mebuat
klaim palsu -> tindakan/ pengobatan tdk pernah ada
Underutilisasi dan overutilisasi
- underutilisasi -> menahan pengobatan yg
seharusnya dibutuhkn scr medis
- overutilisasi -> pengobatan yg tdk dibutuhkn dan
diberikan berulang-ulang
apabila didasari dg niat tulus abuse
(penyalahgunaan), pembuktiannya susah
Contoh investigasi fraud/abuse
1. Apakah PPK melihat hasil test yg diorder
2. Apakah PPK mengerti hasil test yg diorder
3. Apakah pengobatan berbeda atas dasar test lab tsb
Over biasanya terjadi pada sistem FFS
Usaha anti fraud

Penggunaan program komputer

Melakukan review dan audit klaim
Mengembangkan hotline konsumen
Penyuluhan konsumen dan kesadaran karyawan ttg
fraud
Review klaim yg meragukan
Peraturan dan perundang-undangan
tentang fraud

1. NAIC insurance fraud prevention model act (UU model

pencegahan kecurangan asuransi)
pencegahan kecurangan:
- mewajibkan perusahaan melaporkan dugaan kecurangan asuransi
- memberikan imunitas sipil pelapor
- kecurangan asuransi sbg kriminal
- menuntut scr hukum restitusi finansial
2. UU praktik tidak jujur dlm penentuan klaim menekankan
penyelidikan kecurangan
3. Kerahasiaan informasi asuransi perusahaan melindungi RM dg
aman
4. Hukum kekebalan melindungi perusahaan yg melaporkan
Hukum fraud di indonesia ??

KUH Perdata -> ps 1365 -> perbuatan melawan

hukum
UU no 8 tahun 1999 -> perlindungan konsumen
Teknik investigasi dan preparasi kasus

Fraud susah untuk dideteksi

Teknik investigasi :
1. deteksi
dasar ->sebagian besar kecurangan tidak terdeteksi.
instrumen yg digunakan:
- Audit red flags -> merupakan usaha pemeriksaan pertama, baik
manual atau komputerisasi.
contoh red flags yg membutuhkn investigasi lanjut:
a. tanggal layanan tampak diubah
b. tagihan pada hari minggu/ libur
c. Ketik ulang/koreksi pada tagihan
d. Harga tidak konsisten
e. Biaya jasa pada kuitansi tdk konsisten
- instrumen otomatis ->software komputer
- rujukan review medis
fraud susah diidentifikasi, diperlukan medikal
asisten personal perusahaan mempunyai staf
medis
- informasi investigasi intelejen
2. preparasi kasus
pemeriksa menentukan bahwa kecurangan
yankes diperlukan penyelidikan maka pemeriksa
harus melakukan preparasi kasus review catatan
penting :
- pencatatan penanganan klaim
- pencatatan riwayat medis dan pembayaran
- informasi latar belakang tsk
- catatan perijinan dll
3. berkas kredensialing (proses pemantuan) PPK
dapat digunakan untuk investigasi
4. investigasi kecurangan ->
- interview
- penyampaian informasi
- bukti yg dikumpulkan
- surveilan
- rekaman dll
Kasus kecurangan

Contoh :
Kasus 1
peserta asuransi X berobat ke RS Y ditangani oleh SpB. Dokter menyarankan
untuk operasi di kliniknya dan pasien setuju. Kemudian pasien mengajukan
reimbursment atas tindakan yg didapat dg tagihan lebih besar.
prosedur investigasi
- apakah SpB tadi ada PKS dg asuransi X
- kaji dokumen kontrak pembedahan hanya dilakukan di RS
- tindakan tidak sesuai dg kontrak
- biaya klinik lebih mahal drpd di RS Y
- telaah dokumen klaim tdk memenuhi syarat pembayaran
kesimpulan
PPK melakukan kecurangan u/ mendapatkan keuntungan yg lebih
Kasus 2
perusahaan asuransi menerima klaim dari Ny.S dg dx thypiod fever,
lama ranap 14 hr, paket asuransi memberikan jaminan perawatan
investigasi
kuitansi berasal dari klinik bersalin yg tidak berhak melayani ranap.
Hasil investigasi ke bidan bahwa biaya tersebut untuk persalinan
bukan thypoid. Klaim atas thypoid dibuat atas permintaan pasien.
Bidan tidak mengetahui efek thd perusahaan asuransi
kesimpulan
beserta tdk berhak atas benefit namun berusaha mempengaruhi orla
u/ merubah kode dx
PPK tdk menyadari dapat merugikan perusahaan asuransi
 I M A
TE R
S I H
K A