PERKUMPULAN

AHLI MANAJEMEN JAMINAN Model: A

DAN ASURANSI KESEHATAN
INDONESIA PAMJAKI
(INDONESIAN ASSOCIATION

OF HEALTH INSURANCE AND MANAGED CARE)

Fraud
(FR)

KOMISI PENGUJI

UJIAN GELAR PROFESIONAL KEANGGOTAAN

UJIAN PERIODE 50 NOVEMBER 2019

JUM'AT, 29 NOVEMBER 2019
WAKTU : 08.30 - 10.30
1. Pada pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sekaligus untuk beberapa jenis pemeriksaan,
provider pelayanan kesehatan menagih ke perusahaan asuransi di mana seolah-olah pemeriksaan
dilakukan terpisah dengan tanggal yang berbeda. Jenis fraud seperti ini dikenal sebagai: (KUK: 1.1)

A. abuse
B. phantom billing
C. unbundling
D. upcoding

2. Seorang dokter gigi yang bekerja sama dengan asuransi kesehatan dengan sistem pembayaran fee-
for-service melakukan tindakan penambalan lubang gigi pada peserta asuransi kesehatan.
Kemudian dia mengajukan klaim atas peserta tersebut kepada perusahaan asuransi dengan
tindakan perawatan saluran akar gigi yang kunjungannya berulang dan biayanya jauh lebih tinggi.
Tindakan yang dilakukan oleh dokter gigi tersebut, dapat dikategorikan sebagai jenis fraud: (KUK:
1.1)

A. upcoding
B. unbundling
C. repeat billing
D. readmission

3. Application fraud adalah jenis fraud asuransi yang sering ditemui dalam penyelenggaraan asuransi
kesehatan. Fraud yang termasuk kategori application fraud dapat dilihat pada contoh salah satu
pernyataan berikut. (KUK: 1.1)

A. Perusahaan mendaftarkan peserta yang bukan karyawan agar bisa mendapat asuransi sebagai
karyawan
B. Provider merekayasa program tagihan komputer dengan maksud memperoleh pembayaran
asuransi yang lebih besar
C. Pengaju klaim mengajukan klaim untuk anggota keluarga yang tidak berhak
D. Calon tertanggung memalsukan usia yang sebenarnya untuk mendapatkan premi yang lebih
murah

4. Salah satu bentuk fraud yang terjadi pada asuransi disabilitas pendapatan (disability income
insurance) adalah malingering. Faktor pendorong terjadinya malingering ini antara lain karena:
(KUK: 1.1)

A. penerima manfaat asuransi disabilitas pendapatan biasanya akan mendapat pelatihan untuk
persiapan karir yang baru
B. penerima manfaat asuransi disabilitas pendapatan masih dapat menerima manfaat dari
asuransi kesehatan lainnya
C. manfaat asuransi disabilitas pendapatan sama besar atau lebih tinggi dari penghasilan ketika
bekerja
D. asuransi disabilitas pendapatan memberikan manfaat kesehatan yang lengkap dan berjangka
panjang

5. Kecurangan atau fraud terjadi pada berbagai upaya dan kegiatan manusia, sehingga definisi fraud
menjadi sangat beragam. Namun demikian fraud mempunyai elemen fundamental yang sama,
yakni berupa: (KUK: 1.1)
 I. Orang yang menerima pernyataan palsu tersebut diharapkan dapat percaya
II. Pelaku secara sadar membuat pernyataan palsu
III. Pelaku membuat pernyataan palsu untuk menipu

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

6. Salah satu jenis fraud yang dikenal adalah internal fraud. Contoh internal fraud adalah sebagai
berikut: (KUK: 1.2)

A. agen asuransi mengantongi uang premi dari konsumen dan tidak menyampaikan laporan calon
peserta kepada perusahaan asuransi
B. pimpinan di rumah sakit mengetahui adanya kecurangan tetapi tidak melakukan tindakan apa-
apa
C. peserta menyembunyikan kondisi kesehatannya yang tidak memenuhi syarat untuk bisa
dijamin asuransi
D. penawaran pemeriksaan fisik gratis oleh fasilitas kesehatan dengan tujuan ingin mendapatkan
data calon peserta

7. Salah satu cara mengikut-sertakan peserta asuransi untuk ikut mengawasi dan mencegah
terjadinya fraud klaim adalah dengan mengirimkan dokumen explanation of benefit (EOB). Yang
dimaksud dengan EOB adalah: (KUK: 1.2)

A. penjelasan tentang pelayanan yang ditanggung maupun pelayanan yang tidak ditanggung oleh
perusahaan asuransi
B. penjelasan yang diberikan perusahaan asuransi tentang tata dan syarat-syarat cara pengajuan
klaim
C. penjelasan tentang pokok-pokok kontrak antara perusahaan asuransi dan provider yang harus
diketahui tertanggung
D. informasi dari perusahaan asuransi kepada tertanggung tentang pelayanan dan jumlah yang
telah dibayarkan kepada provider atas pelayanan yang diterimanya

8. Bila perusahaan asuransi membawa suatu gugatan perdata, tetapi melakukannya atas nama
pemerintah untuk selanjutnya membawa kasusnya ke pengadilan, penyelesaian sengketa fraud
semacam ini di AS dikenal dengan istilah: (KUK: 1.2)

A. pelaporan whistleblowing
B. penuntutan pidana
C. pengadilan perdata
D. pengadilan qui tam

9. 9. 9. Profil dokter atau penyedia layanan (physician or provider profiling) adalah upaya untuk
mengukur kinerja dokter dan penyedia layanan kesehatan dengan memberikan informasi kepada
pihak yang berkepentingan tentang struktur, proses, dan hasil perawatan kesehatan. Sistem
provider profiling yang memanfaatkan teknologi komputer, dapat melakukan hal-hal berikut untuk
mencegah fraud: (KUK: 1.2)
 I. Mengidentifikasi penyimpangan provider
II. Menurunkan tagihan provider
III. Membuat profil pola-pola praktek provider

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

10. Overutilization yang dilakukan provider layanan kesehatan bisa digolongkan sebagai fraud, bisa
juga tidak. Overutilization yang dapat digolongkan fraud, adalah seperti contoh berikut ini. (KUK:
1.2)

A. Pasien diberikan obat yang murah dengan periode penggunaan yang terbatas
B. Dokter meminta untuk dilakukan tes-tes tertentu tetapi tidak pernah memeriksa hasilnya
C. Pasien diminta melakukan pemeriksaan ulangan karena hasil yang tidak akurat
D. Konsumen diminta membayar lebih dari tarif yang berlaku untuk umum

11. Ketika perbuatan kecurangan pemberi pelayanan kesehatan (PPK) sudah dapat dibuktikan,
tindakan penyelesaiannya bisa dilakukan dengan berbagai cara, salah satunya adalah tindakan
internal. Contoh tindakan internal yang dilakukan oleh perusahaan asuransi adalah: (KUK: 1.2)

A. menuntut pelaku kecurangan melalui institusi keamanan setempat

B. menyerahkan penyelesaian kasus kecurangan kepada instansi pemerintah untuk diteruskan
kepada lembaga pengadilan
C. menangguhkan pembayaran klaim sampai PPK yang terbukti curang mengganti kerugian yang
terjadi
D. menyebarkan hasil investigasi kepada asosiasi anti-fraud antar perusahaan asuransi

12. Fraud oleh provider (pemberi pelayanan kesehatan, PPK) adalah jenis yang paling umum dan mahal
dalam fraud pelayanan kesehatan Hal ini terutama disebabkan oleh: (KUK: 1.3)

A. pengetahuan mereka tentang perhitungan premi dan pemahaman mereka tentang proses
klaim asuransi kesehatan menempatkan mereka pada posisi yang menguntungkan untuk
melakukan fraud
B. pengetahuan mereka tentang medis dan pemahaman mereka tentang proses klaim asuransi
kesehatan menempatkan mereka pada posisi yang menguntungkan untuk melakukan fraud
C. pasien yang memerlukan fisioterapi dua kali seminggu serta pasien yang memerlukan terapi
oksigen bisa dilipatgandakan tarifnya tanpa disadari oleh konsumen
D. semua pasien baik yang sakit kronis maupun bukan kronis bisa dikenakan tarif yang tidak
semestinya

13. Sebuah praktik fraud yang terjadi ketika klaim pasien sengaja dikelompokkan dalam kategori kasus
yang lebih tinggi, sehingga rumah sakit dapat memperoleh pembayaran DRG (diagnosis related
group) yang lebih tinggi dari pada yang seharusnya. Kecurangan ini biasa disebut: (KUK: 1.3)

A. DRG over
B. DRG error
C. DRG creep
D. DRG unbundling
14. Seorang dokter melakukan tagihan atas beberapa kunjungannya (visite) ke pasien yang dirawat
inap yang sebenarnya tidak dia dilakukan. Tindakan dokter ini merupakan salah satu contoh jenis
fraud yang paling umum dan besaran klaimnya mahal dalam fraud pelayanan kesehatan. Hal ini
terjadi karena: (KUK: 1.3)

I. dokter merasa lebih mengetahui tentang masalah medis

II. perusahaan asuransi otomatis menyetujui klaim yang diajukan secara benar terlepas dari
keabsahannya
III. pasien selalu memahami dan membaca teliti tagihan rumah sakit sebelum menandatanganinya

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

15. Bentuk fraud dengan menggunakan skema pemeriksaan gratis, paling sering menggunakan rolling
labs scam. Indikasi kecurangan dari rolling labs ini adalah: (KUK: 1.3)

A. pemeriksaan diberikan oleh tenaga kesehatan laboratorium yang bukan ahlinya

B. data pasien yang diperiksa dikumpulkan kemudian digunakan dalam kegiatan kecurangan klaim
C. hasil pemeriksaan akan digunakan untuk tujuan kejahatan kriminal bagi orang tertentu
D. tujuan sebenarnya adalah untuk menjual produk kesehatan yang tidak berkualitas secara masal

16. Seorang konsumen sengaja membeli atau memperoleh beberapa polis asuransi kesehatan agar dia
dapat menerima pembayaran manfaat ganda untuk satu pengeluaran biaya kesehatan. Perbuatan
semacam ini disebut sebagai: (KUK: 1.4)

A. insurance speculation
B. twisting
C. insurance misrepresentation
D. churning

17. Perusahaan asuransi perlu melakukan kampanye kepada masyarakat dengan menyadarkan mereka
akibat fraud terhadap kenaikan premi. Selain kegiatan kampanye seperti itu perusahaan asuransi
juga dapat melaksanakan program bounty yang intinya berupa: (KUK: 1.4)

A. memberikan insentif keuangan langsung untuk konsumen yang melaporkan dugaan fraud yang
mereka temukan
B. melakukan kampanye anti-fraud langsung kepada masyarakat dengan melibatkan institusi
pendidikan
C. memberikan insentif keuangan untuk peserta yang selama satu tahun penuh tidak mengajukan
klaim
D. memberikan diskon premi yang cukup besar bagi peserta yang melaporkan dugaan fraud yang
mereka temukan

18. Bu Rita adalah seorang calon peserta asuransi kesehatan yang menceritakan kepada agen
perusahaan asuransi bahwa dia sudah lima tahun berobat untuk penyakit kencing manis yang
dideritanya. Agen tersebut menerangkan kalau hal itu tidak akan jadi masalah. Ketika polis
 diterbitkan, ternyata premi yang dikenakan lebih tinggi dari yang ia ketahui. Tindakan agen dalam
kasus ini disebut: (KUK: 1.5)

A. fake advertisement
B. misrepresentation of coverage
C. churning
D. insurance speculation

19. Praktik fraud oleh agen dan broker umumnya terlibat dalam beberapa kategori fraud. Kategori
fraud dimaksud adalah: (KUK: 1.5)

I. misrepresentasi pertanggungan dan penggantian yang tidak tepat

II. fraud aplikasi dan iklan palsu
III. fraud rancangan produk dan besaran premi

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

20. Ada kalanya fraud juga dilakukan oleh agen dan broker sebagai pihak penanggung. Kondisi tertentu
yang menciptakan potensi fraud pada agen dan broker, adalah: (KUK: 1.5)

I. agen dan broker memiliki pengetahuan sebagai ahli asuransi

II. agen dan broker mendapatkan komisi dan pendapatan lain dari perusahaan asuransi
III. agen dan broker memperoleh kepercayaan baik dari perusahaan asuransi maupun konsumen

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

21. Untuk memperoleh komisi baru, seorang agen membujuk konsumen dari agen lain agar mengganti
polis yang ada dengan polis baru, dengan mengatakan bahwa polis yang lama sudah tidak
memadai, padahal sedikit atau tidak ada perbedaan antara kedua polis tersebut. Kecurangan yang
dilakukan oleh agen ini dikenal sebagai: (KUK: 1.5)

A. misrepresentation
B. twisting
C. collusion
D. churning

22. Dr A adalah seorang dokter anak yang dikontrak oleh MCO untuk memberikan pelayanan kepada
peserta asuransi dengan biaya kapitasi. Dr A sering merujuk bayi dengan infeksi telinga ke spesialis
THT. Sebagian besar pasiennya hanya memerlukan perawatan rutin, yang dapat disediakan oleh Dr
A sendiri dan dia sebenarnya memiliki kewajiban kontraktual untuk menyediakan pelayanan
tersebut. Dalam kasus ini terjadi Dr A telah melakukan fraud berupa: (KUK: 2.1)

A. rujukan tidak tepat

B. diagnosa palsu
 C. malingering
D. misrepresentasi aplikasi

23. Fraud bisa terjadi di semua jenis asuransi kesehatan, baik traditional maupun managed care.
Berikut ini adalah contoh-contoh fraud yang dilakukan oleh peserta dalam program managed care:
(KUK: 2.1)

I. meminjamkan kartu pengenalnya kepada orang lain yang bukan peserta untuk mendapatkan
pelayanan medis
II. melakukan penagihan selisih biaya (balance billing)
III. mengubah tanggal kedaluwarsa kartunya

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

24. Seorang dokter gigi di rumah sakit menyuruh pasiennya meminta rujukan dokter gigi di layanan
primer untuk pencabutan giginya yang sehat guna perawatan orthodontic (pemasangan kawat gigi)
supaya giginya lebih rapi. Tindakan dokter gigi di rumah sakit tersebut termasuk kategori fraud
yang disebut: (KUK: 2.1)

A. phantom Billing
B. cream skimming
C. upcoding
D. false diagnosis

25. PPK yang menerima peserta program managed care biasanya dibayar dengan tarif yang berbeda
dengan pasien umum. PPK adakalanya meminta peserta membayar selisih biaya antara tarif
managed care dengan tarif pasien umum. Tindakan provider ini dapat digolongkan sebagai
tindakan fraud dengan jenis: (KUK: 2.1)

A. cost shifting
B. coinsurance
C. upper limit coinsurance
D. balance billing

26. Pada asuransi disabilitas pendapatan sering dijumpai seseorang berpura-pura, karena berbagai
alasan seperti kompensasi finansial, menghindari sekolah, pekerjaan atau ataupun hal lainnya. Hal
ini dikenal dengan istilah: (KUK: 2.2)

A. fibromyalgia
B. hypochondriasis
C. malinger
D. fatigue syndrome

27. Seorang majikan atau pemberi kerja menyatakan pada aplikasi asuransi disabilitas pendapatan
kumpulan, bahwa bisnisnya adalah pengembangan perangkat lunak. Sebenarnya perusahaan ini
bergerak dalam pembuangan bahan-bahan berbahaya yang digunakan untuk membuat chip silikon.
Karena berbahaya, jenis perusahaan seperti ini tidak dapat diasuransikan dan perusahaan asuransi
 tidak akan menawarkan pertanggungan jika tahu keadaan yang sebenarnya. Fraud semacam ini
merupakan: (KUK: 2.2)

A. fraud industri
B. fraud klaim
C. fraud aplikasi
D. fraud underwriting

28. Seorang pengacara mengajukan aplikasi untuk polis asuransi disabilitas pendapatan. Dalam
menjawab pertanyaan medis pada aplikasi, ia tidak mengungkapkan sejarah depresi yang
dialaminya, dan masih dalam perawatan yang lama. Tidak dicantumkannya informasi ini sangat
mempengaruhi keputusan underwriter. Hal ini termasuk dalam misrepresentasi faktor: (KUK: 2.2)

A. riwayat kesehatan
B. tingkat pendapatan
C. usia tertanggung
D. pekerjaan atau profesi

29. Dalam pelaksanaan program JKN ternyata terdapat banyak potensi fraud yang dilakukan oleh
berbagai pihak. Berdasarkan pengalaman JKN selama ini, potensi fraud yang paling banyak terjadi
dilakukan oleh: (KUK: 3.1)

A. peserta
B. apotik
C. laboratorium
D. rumah sakit

30. Bentuk lain dari kecurangan provider adalah pemberian pelayanan yang sama kepada sejumlah
besar pasien di fasilitas kesehatan yang sama pada tanggal yang sama, fraud ini dikenal dengan
istilah: (KUK: 3.1)

A. data mining
B. ping pong referrals
C. gang visits
D. diagnosis shifting

31. Berkas credentialing merupakan informasi yang kaya akan data yang dapat digunakan untuk
investigasi fraud. Namun untuk menghindari masalah hukum kerahasiaan dan privacy, maka
penyidik harus melakukan konsultasi dengan: (KUK: 3.1)

A. jaksa di pengadilan negeri

B. pengacara
C. otoritas jasa keuangan
D. unit investigasi khusus

32. Pelaksanaan program anti-fraud bisa saja tidak dilakukan seluruhnya oleh perusahaan sendiri. Bila
program anti-fraud akan dialihdayakan (outsourcing), maka hal penting yang harus dipastikan
adalah: (KUK: 4.1)

A. program anti-fraud menjadi hak paten dari perusahaan asuransi

 B. penyidik luar memiliki profesionalisme yang sama atau lebih dari personil sendiri
C. masa waktu untuk penyelidikan fraud tidak lebih dari satu tahun
D. penyidik adalah mereka yang pernah bekerja di bidang perasuransian

33. Perusahaan asuransi atau MCO perlu mempunyai program anti-fraud. Dan sebagian besar program
anti-fraud umumnya memiliki komponen sebagai berikut: (KUK: 4.1)

I. pernyataan kebijakan anti-fraud dan rencana anti-fraud

II. unit investigasi khusus dan pelatihan karyawan
III. prosedur anti-fraud dan kerja sama antar unit kerja

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

34. Rekam medis (medical record) memberikan peran yang penting dalam investigasi fraud. Hal ini
disebabkan: (KUK: 4.1)

A. rekam medis memuat riwayat penyakit dan tindakan medis oleh provider
B. rekam medik biasanya dijadikan lampiran bukti penagihan klaim
C. rumah sakit biasanya menyimpan rahasianya dalam rekam medis
D. rekam medis merupakan informasi yang selalu dapat diminta oleh siapapun

35. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dari sebuah wawancara maka wawancara sebaiknya
direkam. Hambatan yang sering dihadapi penyidik dalam hal rekaman ini antara lain: (KUK: 4.1)

I. proses rekaman wawancara tidak selalu diizinkan oleh peraturan perundang -undangan
II. proses rekaman wawancara harus mendapat izin dari yang diwawancarai
III. proses rekaman harus mendapatkan izin dari majikan tersangka pelaku fraud

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

36. Langkah pertama yang harus dilakukan perusahaan untuk melawan fraud adalah dengan
menentukan sikap terhadap fraud. Hal ini dilakukan melalui: (KUK: 4.2)

A. mendidik karyawan dan konsumen agar sadar tentang bahaya fraud

B. membentuk unit special investigasi fraud
C. menetapkan dan mensosialisasikan kebijakan anti-fraud
D. menetapkan rencana kegiatan anti-fraud

37. Suatu fakta yang ditemukan dari hasil survey HIAA/AHIP adalah sebagian besar kasus kecurangan
yang dilakukan investigasi oleh perusahaan asuransi tidak diteruskan kepada lembaga hukum yang
berwenang. Tindakan ini dilakukan karena: (KUK: 4.2)

A. lembaga hukum sering punya beban kerja berlebihan dengan kasus kriminal yang ada
B. jika diteruskan akan mengancam jiwa para eksekutif asuransi
 C. kasus yang diteruskan tidak pernah mendapat tanggapan yang positif dari lembaga berwenang
D. perusahaan asuransi selalu kalah dalam persidangan

38. Kerjasama dan berbagi informasi tentang fraud di antara perusahaan asuransi sangat dianjurkan
dalam mengatasi fraud. Hal ini mengingat bahwa: (KUK: 4.3)

A. dengan melakukan investigasi bersama perusahaan asuransi bebas dari kemungkinan gugatan
balik
B. umumnya provider yang melakukan fraud tidak hanya melakukannya terhadap satu
perusahaan asuransi tetapi kepada beberapa perusahaan asuransi
C. perusahaan asuransi tidak dapat melakukan investigasi sendiri
D. umumnya pelaku fraud melakukan kegiatannya secara berkomplot

39. Sebagaimana di dunia bisnis umumnya, bisnis asuransi juga menggunakan electronic data
interchanges (EDI). Yang dimaksud dengan EDI dalam hal ini adalah: (KUK: 4.3)

A. metode untuk menetapkan premi dengan mengolah data menggunakan computer

B. akreditasi rumah sakit atau provider lainnya dengan menggunakan system komputer
C. metode untuk saling bertukar data atau transaksi klaim secara elektronik melalui komputer
D. menelaah data calon tertanggung dengan menggunakan system komputerisasi

40. Agar upaya memerangi fraud dapat berlangsung secara efektif, perusahaan asuransi harus
berkolaborasi dengan pihak-pihak lain di luar perusahaan. Pihak-pihak lain tersebut adalah: (KUK:
4.3)

I. perusahaan adjuster
II. perusahaan asuransi lain
III. penegak hukum

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

41. Sistem red flag yang dilakukan secara otomatis merupakan teknologi anti-fraud. Sistem ini sangat
efektif dalam mendeteksi klaim yang mencurigakan, sehingga perlu dilakukan penyelidikan lebih
lanjut. Klaim yang mencurigakan itu bermacam-macam, misalnya: (KUK: 5.1)

I. tanggal pemeriksaan rontgen mendahului tanggal pemeriksaan dokter

II. operasi prostat pada wanita
III. pelayanan darurat yang dilaksanakan pada hari libur

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

42. Investigasi akan dilakukan apabila ada petunjuk ke arah kecurigaan terjadinya kecurangan.
Petunjuk tersebut dikenal sebagai red flag, antara lain: (KUK: 5.1)
 A. berulangnya penggunaan obat esensial dari dokter yang sama
B. tagihan pelayanan rutin yang bukan darurat pada hari Minggu atau libur
C. banyaknya resep obat generik yang dituliskan oleh dokter primer
D. rumah sakit dengan perawatan rawat inap rata-rata melebihi waktu dua minggu

43. Klaim palsu adalah salah satu bentuk fraud yang paling sulit untuk dideteksi dan dibuktikan. Hal ini
dikarenakan: (KUK: 5.1)

A. tingkat solidaritas para dokter sangat tinggi sehingga aparat penegak hukum enggan
melakukan penyelidikan
B. tidak ada bukti nyata dan seringkali pasienpun tidak dapat mengatakan apakah pelayanan
memang diberikan atau tidak
C. tidak ada keberanian dari berbagai pihak untuk melaporkannya ke pihak yang berwajib
D. tidak ada bukti nyata dan seringkali pimpinan rumah sakitpun tidak dapat mengatakan apakah
pelayanan memang diberikan atau tidak

44. Fraud oleh provider kadang-kadang dilakukan dengan melibatkan provider lainnya. Fraud oleh para
provider yang berkolusi merujuk pasien bolak balik antara mereka dalam rangka memberikan
pelayanan dan memperoleh pembayaran yang lebih banyak, disebut: (KUK: 5.2)

A. diagnosis shifting
B. ping-pong referrals
C. gang visit
D. multi referrals

45. Sistem pemrosesan klaim elektronik membawa efisiensi dan penghematan biaya, tetapi di sisi lain
juga membuat orang lebih mudah untuk melakukan fraud. Hal ini disebabkan: (KUK: 5.2)

I. proses transaksi lebih cepat, skema fraud juga terjadi lebih cepat
II. meninggalkan sedikit bukti dan tidak ada jejak kertas
III. kejelian mata dan pertimbangan canggih pemeriksa klaim yang berpengalaman menjadi hilang

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

46. Apotek tidak dapat menjual obat lebih banyak dari pada obat yang mereka beli, demikian pula
seorang pasien tidak mungkin membeli obat melebihi dari yang bisa mereka telan dalam suatu
periode tertentu. Hal tersebut berdasarkan teori: (KUK: 5.2)

A. analisis neural networks

B. analisis tautan
C. analisis data mining
D. analisis agregat

47. Selain memberikan banyak manfaat dalam penyelenggaraan bisnis asuransi, penggunaan EDI juga
mengandung beberapa kelemahan. Kelemahan EDI dalam proses klaim antara lain: (KUK: 5.2)
 A. bisa menghambat kerjasama dengan pihak penyelenggara yang menggunakan system
konvensional
B. tidak ada dokumen kertas yang dapat dijadikan bukti dan pelaku fraud mudah menyalahkan
sistem computer
C. membutuhkan tenaga kerja yang lebih banyak dan lebih terampil sehingga menjadi sumber
pemborosan baru
D. penelitian klaim lebih lama karena pemeriksaan berkas klaim harus dilakukan serentak untuk
klaim yang masuk bersamaan

48. Suatu klaim diterima dari seorang pekerja pabrik sepatu. Data pada klaim lalu dicocokkan dengan
basis data yang digunakan perusahaan asuransi. Ternyata orang ini memang benar pekerja di
pabrik itu dan data pribadi di klaim cocok dengan basis data. Pekerja ini memenuhi syarat untuk
ditanggung. Basis data ini termasuk dalam jenis: (KUK: 5.3)

A. berkas klaim
B. berkas eligibilitas peserta
C. berkas provider
D. berkas HEDIS

49. Dewasa ini sistem yang lebih canggih menggunakan analisis informasi yang banyak dengan cepat
untuk mengidentifikasi hubungan, pola perilaku dan kegiatan yang terkoordinasi yang terkait
dengan praktik fraud. Analisis data tersebut terkenal dengan istilah: (KUK: 5.3)

A. red flag
B. data mining
C. profiling provider
D. electronic data interchange

50. Sebuah klaim untuk rawat inap dan pelayanan medis untuk cedera yang diderita dalam kecelakaan
mobil terlihat benar-benar tepat dan tidak menimbulkan red flag apapun. Namun, staf medis
dokter melihat adanya inkonsistensi antara pelayanan media yang diklaim dengan trauma yang
biasanya terjadi dalam kecelakaan tersebut. Indikasi terjadi fraud pada kasus ini diketahui: (KUK:
5.3)

A. melakukan audit pasca pembayaran klaim

B. munculnya red flag pada laporan klaim bulanan
C. setelah melalui suatu medical review
D. mengamati kecermatan dan perilaku claimant

51. Membuat sistem red flag yang menggunakan sistem komputerisasi hampir sama dengan sistem red
flag yang dilakukan secara manual, kecuali kecurangan yang khas terjadi pada dokumen kertas.
Kecurangan yang teridentifikasi lebih baik dengan red flag komputerisasi antara lain: (KUK: 6.1)

A. diagnosis dengan tindakan bedah yang paling sering ditagihkan

B. kejanggalan pola pelayanan yang berulang pada provider yang sama
C. mengidentifikasi kesalahan yang terjadi pada saat underwriting
D. kasus-kasus dengan hari rawat yang di atas rata-rata length of stay
52. Untuk melakukan penelitian atas suatu kasus fraud, perlu dilakukan beberapa tahapan proses,
salah satunya adalah proses investigasi. Dalam proses investigasi, biasanya urutan pelaksanaan
interview adalah sebagai berikut: (KUK: 6.2)

A. didahulukan yang netral dan kooperatif, berikutnya yang tidak kooperatif, dan terakhir yang
menjadi tersangka utama
B. didahulukan yang netral dan kooperatif, berikutnya yang menjadi tersangka utama, dan
terakhir yang tidak kooperatif
C. didahulukan yang menjadi tersangka utama, berikutnya yang netral dan kooperatif, dan
terakhir yang tidak kooperatif
D. didahulukan yang tidak kooperatif, berikutnya yang menjadi tersangka utama, dan terakhir
yang netral dan kooperatif

53. Jika petugas klaim merujuk hal-hal yang mencurigakan kepada unit investigasi khusus (SIU), maka
penyidik klaim harus meninjau mundur klaim-klaim yang sebelumnya. Hal ini perlu dilakukan
berdasarkan teori: (KUK: 6.2)

A. penyidik tidak akan pernah dapat menemukan kecurangan baru

B. klaim-klaim yang sudah dibayar tidak dapat dibatalkan
C. provider yang tidak jujur cenderung melakukan kecurangannya berulang
D. audit klaim yang telah lalu merupakan proses awal penyelidikan klaim

54. Seorang tertanggung mengajukan klaim untuk pengobatan penyakit yang cukup parah. Ada dugaan
fraud, tapi berkas file dan rekaman tidak menghasilkan bukti, dokter dan tertanggung menolak
untuk diwawancarai. Cara terbaik untuk membuktikan kasus ini adalah: (KUK: 6.2)

A. signed statement
B. surveillance
C. commencement
D. affidavit

55. Untuk melakukan investigasi kecurangan, diperlukan informasi yang bisa diperoleh dari berbagai
sumber antara lain rekaman keuangan. Rekaman keuangan dapat dijadikan sumber informasi
dengan cara: (KUK: 6.2)

A. mengikuti aliran uang yang terjadi

B. menahan pembayaran ke provider yang dicurigai
C. membaca neraca keuangan
D. mendata para penerima pembayaran

56. Jika dokumen yang tersedia tidak memberikan bukti yang cukup tentang pelaku fraud, maka
diperlukan teknik yang lain sebagai tambahan. Teknik investigasi lainnya yang bisa dilakukan antara
lain: (KUK: 6.2)

I. wawancara (interview)
II. pengamatan (surveillance)
III. penyamaran (under cover)

A. I dan II saja
B. I dan III saja
 C. II dan III saja
D. I, II dan III

57. Setelah suatu kecurangan dapat diidentifikasi maka langkah selanjutnya adalah melakukan
investigasi. Tujuan investigasi terhadap kecurangan asuransi kesehatan antara lain: (KUK: 6.2)

A. menyusun strategi perbaikan sistem untuk mencegah terjadinya kecurangan berikutnya

B. memenangkan kasus melawan pelaku kecurangan di pengadilan hukum
C. mengumpulkan informasi untuk memastikan apakah kecurangan benar telah terjadi berikut
pelaku dan cara yang dilakukan
D. mencari petunjuk apakah ada yang mencurigakan dari sebuah transaksi dalam asuransi
kesehatan

58. Setelah wawancara selesai penyidik biasanya menyusun laporan tertulis berisi informasi yang
diperoleh. Laporan ini lalu ditandatangani, salah satunya oleh yang diwawancara sebagai tanda
bahwa informasi itu akurat. Laporan tertulis ini ada yang disebut surat sumpah (affidavit), ada pula
yang disebut signed statement. Perbedaan keduanya adalah, bahwa affidavit merupakan: (KUK:
6.2)

I. dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan

II. terstruktur
III. dokumen hukum formal

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

59. Seorang penyidik bisa memilih melakukan rekaman audio (suara), atau membuat catatan tertulis
saat melakukan wawancara. Penyidik memilih merekam pembicaraan, karena dengan merekam
wawancara, penyidik dapat: (KUK: 6.2)

A. membuat catatan khusus saat wawancara

B. mengamati kinesics yang diwawancarai
C. memperoleh bukti tertulis
D. membuat rekaman video dengan kamera tersembunyi

60. Dalam pertimbangan pembuktian, suatu salinan dokumen tidak berlaku jika dokumen aslinya masih
ada. Azas ini dikenal sebagai: (KUK: 6.3)

A. integrity of evidence rule

B. chain of custody rule
C. best evidence rule
D. authenticity of evidence rule

61. Barang bukti harus disimpan sedemikian rupa sehingga perpindahannya harus dicatat dengan teliti.
Kronologi atau urut-urutan orang-orang yang pernah menyimpan atau memiliki barang bukti
disebut: (KUK: 6.3)

A. evidence tag
 B. chain of custody
C. authenticity of evidence
D. integrity of evidence

62. Pada investigasi suatu kasus, perlu diketahui berapa banyak bukti yang harus dikumpulkan untuk
membuktikan kasus tersebut (standar pembuktian). Hal ini tergantung pada putusan hukum yang
akan dikenakan pada pelaku. Untuk kasus perdata, bukti yang dikumpulkan harus dapat
menunjukkan: (KUK: 6.3)

I. guilt beyond reasonable doubt

II. a preponderance of evidence
III. clear and convincing evidence

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

63. Salah satu sistem pembayaran kepada provider oleh MCO adalah kapitasi. Salah satu bentuk
kecurangan yang dilakukan provider yang dibayar dengan sistem kapitasi adalah: (KUK: 7.1)

A. memalsukan data dalam proses kredensial atau kualifikasi

B. menyampaikan daftar kunjungan pasien yang lebih tinggi dari yang sebenarnya
C. menerima kickback dengan merujuk pasien ke fasilitas spesialis tertentu
D. tidak memenuhi persyaratan standar tersedianya alat atau pelayanan kesehatan

64. Untuk melakukan penyelidikan kasus managed care berbeda dengan penyelidikan kasus indemnity.
Langkah pertama dari mereka yang bertugas memerangi fraud dalam sistem managed care adalah:
(KUK: 7.1)

A. penyiapan dana yang akan diperlukan untuk pengusutan kasus fraud

B. pengumpulan bukti-bukti yang cukup atas penyimpangan yang terjadi
C. penguasaan tentang kontrak antara MCO dan provider
D. penguasaan terhadap peraturan yang dikeluarkan pemerintah

65. Jika MCO memberikan insentif sedemikian rupa agar pasien menggunakan provider jaringan, maka
sistem menjadi rentan terhadap kecurangan dalam kredensialing provider. Potensi ketidakjujuran
dalam kredensialing meningkat apabila: (KUK: 7.1)

A. jaringan kecil atau eksklusif dan potensi jumlah pasien tinggi

B. jaringan kecil atau eksklusif dan potensi jumlah pasien rendah
C. jaringan luas dan biaya pelayanan cenderung tinggi
D. jaringan luas dan kemampuan bayar MCO rendah

66. Faktor rancangan produk asuransi disabilitas pendapatan bisa mempengaruhi kemungkinan fraud
klaim disabilitas. Salah satu faktor dimaksud itu adalah: (KUK: 7.2)

A. batas penggantian biaya berobat

B. penyebab penyakit yang menimbulkan disabilitas
C. mekanisme pengajuan klaim
 D. Replacement ratio (rasio manfaat terhadap penghasilan)

67. Dalam asuransi disabilitas pendapatan (disability income insurance), tindakan fraud oleh pemegang
polis mengancam keuangan perusahaan asuransi, karena pembayaran klaim disabilitas berlangsung
lama, tahunan bahkan puluhan tahun. Oleh karena itu perusahaan asuransi harus memperhatikan
aspek: (KUK: 7.2)

A. riwayat penyakit terdahulu, pre-existing condition

B. riwayat penghasilan dari pekerjaan rutin
C. pekerjaan sampingan pemegang polis
D. penyakit yang tidak ditanggung

68. Penyelidikan mengenai kecurangan pelayanan kesehatan melibatkan banyak isu hukum.
Penyelidikan harus berjalan lancar dalam batasan hukum yang berlaku, sasaran utama terkait
masalah hukum ini adalah: (KUK: 8.1)

A. memberikan efek jera semaksimal mungkin dan mengurangi risiko hukum sekecil mungkin
B. mengejar para pelaku kecurangan untuk diberikan hukuman yang maksimal
C. asuradur memperoleh ganti rugi semaksimal mungkin akibat kecurangan yang terjadi
D. sedapat mungkin kasus fraud tidak diselesaikan di lembaga peradilan

69. Penyelidikan atau investigasi fraud harus dilakukan secara hati-hati. Salah satu risiko yang dihadapi
perusahaan asuransi dalam penyelidikan mengenai kecurangan atau menuduh seseorang berbuat
curang adalah: (KUK: 8.1)

A. harus mengeluarkan biaya yang lebih besar dari nilai kecurangan

B. bahwa tersangka dapat menuduh balik pihak asuransi berupa tuduhan fitnah dan merusak
nama baik
C. membutuhkan waktu yang lama untuk menyelesaikan suatu perkara
D. mengalami penurunan reputasi dan mengalami kerugian yang lebih besar

70. Meski menyadari tindakan memberantas kecurangan itu penting, sebagian perusahaan asuransi
masih enggan untuk berusaha sungguh-sungguh menemukan kecurangan. Hal ini disebabkan oleh:
(KUK: 8.1)

I. sering tidak mendapat dukungan public

II. memerlukan biaya yang tinggi
III. enggan terlibat dengan masalah tanggung jawab hukum

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

71. Perusahaan asuransi atau badan hukum pemilik fasilitas kesehatan rentan terhadap kewajiban
finansial, jika karyawan mereka terlibat fraud pelayanan kesehatan. Hal ini sesuai dengan doktrin:
(KUK: 8.1)

A. respondent super
B. superiorities
 C. responded superior
D. superintendent

72. Di Amerika Serikat terdapat suatu undang-undang yang melindungi perusahaan asuransi dari jenis
tuntutan hukum balik atas suatu penyelidikan kasus fraud. Dengan menetapkan bahwa perusahaan
asuransi tidak bisa dituntut untuk kegiatan yang merupakan bagian dari upaya beritikad baik untuk
menyelidiki dan mencegah fraud. Undang-undang tersebut terkenal dengan nama: (KUK: 8.2)

A. fee for service statue

B. protection statue
C. malicious prosecution
D. immunity statue

73. Masalah defamasi merupakan tindakan yang mencederai reputasi seseorang. Untuk memenangkan
gugatan defamasi terhadap perusahaan asuransi, penggugat harus membuktikan bahwa
perusahaan asuransi mempublikasikan pernyataan. Di banyak negara defamasi masuk ke ranah
perdata, sedangkan di Indonesia masih di bawa ke ranah pidana, walaupun ada wacana dalam
revisi KUHP (pasal 310) untuk masuk ke ranah perdata. Pencemaran nama baik ini bisa berupa
pernyataan yang dipublikasikan berbentuk: (KUK: 8.2)

I. malice
II. libel
III. slander

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

74. Di dalam POJK No 69/POJK.05/2016 tentang penyelenggaraan usaha perasuransian, khususnya

bagian yang mengatur pengendalian fraud (juncto SEOJK No 46/SEOJK.05/2017 tentang
pengendalian fraud), perusahaan asuransi atau unit syariah harus melakukan deteksi fraud. Deteksi
fraud merupakan kegiatan dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan fraud yang mencakup
salah satu pernyataan di bawah ini. (KUK: 8.3)

A. Membentuk unit atau fungsi yang bertugas menangani pengendalian fraud dalam organisasi
perusahaan asuransi atau unit syariah
B. Menerapkan kebijakan know your employees dengan pengenalan, pemantauan karakter,
perilaku dan gaya hidup karyawan
C. Memberikan perlindungan kepada whistleblower serta menjamin kerahasiaan identitas
pelapor dan laporan fraud yang disampaikannya
D. Melakukan edukasi dan pelatihan bagi pegawai yang terlibat dalam penerapan strategi anti
fraud, dan kegiatan ini dilaksanakan sekali setahun

75. Sesuai dengan ketentuan Permenkes No 16 tahun 2019 tentang penanganan fraud dalam
pelaksanaan program JKN, kategori kecurangan fraud dalam program JKN dan sanksi administratif
dibuat dalam 3 kategori, yakni pelanggaran ringan, sedang dan berat. Dalam pedoman Menteri
Kesehatan ini disebutkan salah satu tentang pelanggaran fraud tersebut seperti pernyataan berikut
ini. (KUK: 8.3)
A. Jumlah denda yang dikenakan untuk seluruh jenis fraud yang dilakukan paling banyak Rp 250
juta
B. Yang disebut sebagai pelanggaran ringan adalah apabila fraud menimbulkan kerugian negara di
bawah Rp 500 juta
C. Dalam hal sanksi administratif yang dikenakan berupa denda sebesar 50% dari jumlah
pengembalian kerugian per jenis fraud untuk kategori pelanggaran ringan
D. Pihak yang dikenakan sanksi administratif dapat menyampaikan keberatan paling lama 30 hari
kerja sejak diterimanya sanksi administratif