Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Kode Unit K.651210.002.01

Unit Kompetensi Menerapkan Prinsip-Prinsip Managed Care

Kualifikasi (Klaster) Ajun Ahli Asuransi Kesehatan (Administrasi Asuransi Kesehatan)

Tanggal & Waktu 1 September 2016, jam 08:30-10:30 (2 jam)

Referensi 1. Buku Managed Care - Bagian A - Edisi Mei 2014

2. Peraturan Perundangan Bidang Kesehatan
3. Peraturan Perundangan Bidang Perasuransian

Modul Ujian MCA - Managed Care - Bagian A

Soal Setiap soal mengacu kepada Kriteria Unjuk Kerja (KUK) dari Unit Kompetensi
yang diujikan untuk modul ujian ini. Rincian KUK ini dapat dilihat pada situs web
resmi PAMJAKI www.pamjaki.org.

Soal seluruhnya multiple choice berjumlah 75 buah, dan setiap soal hanya
mempunyai satu jawaban (A, B, C atau D).

Contoh soal 1:
Ibu kota Republik Indonesia adalah:
A. Surabaya
B. Jakarta
C. Pontianak
D. Bandung

Jawabannya adalah B.

Contoh soal 2:
Kota berikut ini terletak di Pulau Kalimantan:
I. Balikpapan
II. Palangkaraya
III. Jakarta
Jawaban yang benar adalah:
A. I dan II
B. I dan III
C. II dan III
D. I, II dan III

Jawabannya adalah A.

Cara menjawab pertanyaan tercantum pada Lembar Jawaban Ujian (LJU).

Bacalah dengan saksama instruksi tersebut.
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Penilaian Soal yang dijawab dengan benar : diberi nilai +1 (plus satu).
Soal yang dijawab dengan salah : diberi nilai -1/4 (minus satu per empat).
Soal yang tidak dijawab : diberi nilai 0 (nol).

Maka Nilai Maksimum yang bisa diperoleh adalah 75 x 1 = 75.

Total Nilai < 53 (< 70% dari Nilai Maksimum) : Tidak Lulus
Total Nilai > 53 (> 70% dari Nilai Maksimum) : Lulus
Total Nilai > 68 (> 90% dari Nilai Maksimum) : Lulus Memuaskan

Keterangan Peserta dapat melakukan pembaruan data pribadi di situs web PAMJAKI
Tambahan www.pamjaki.org dengan melakukan login dan memakai username yang berupa
nomor registrasi atau nomor ujian.

Password atau kata sandi dapat dibuat atau diganti setiap saat oleh peserta
sendiri, dan untuk keperluan tersebut setiap peserta harus menggunakan alamat
surel atau email pribadi (bukan alamat email yang disediakan oleh
perusahaan/instansi). Keterangan lebih lanjut tentang alamat email pribadi,
peserta bisa menghubungi Sekretariat PAMJAKI.

Peserta dapat mengisi Formulir Evaluasi Ujian yang tengah diikuti melalui situs
web PAMJAKI. Dan kesempatan untuk memberikan evaluasi hanya dibuka selama
satu minggu sejak ujian berlangsung. Kritik dan saran peserta akan
dipertimbangkan oleh PAMJAKI untuk perbaikan di masa yang akan datang.

Terima Kasih.

K.651210.002.01 Halaman 2
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Elemen Kompetensi: 1
Mengidentifikasi konsep dan prinsip dasar managed care dalam asuransi kesehatan

KUK: 1.1 Sejarah perkembangan managed care dijelaskan sesuai literatur bidang asuransi dan
jaminan kesehatan.

1. Salah satu faktor yang mempengaruhi perlunya mengembangkan managed care

adalah:(KUK: 1.1)

A. bergesernya penyakit ke arah penyakit akut

B. kurangnya koordinasi antara provider dan peserta dalam penanganan penyakit akut
C. meningkatnya jumlah kasus kecelakaan
D. kurangnya insentif bagi provider dan peserta untuk menerapkan sistem pelayanan
kesehatan secara efisien

2. Pengesahan undang-undang HMO di AS pada tahun 1973, mendorong perkembangan HMO

di seluruh negeri dengan cara:(KUK: 1.1)

A. pemerintah memberlakukan insentif pajak bagi organisasi HMO

B. memperkuat mandat negara bagian yang membatasi perkembangan HMO
C. menghapuskan mandat pemerintah federal yang membatasi perkembangan HMO
D. memberikan dana hibah dan pinjaman untuk mengembangkan HMO yang baru

3. Masuknya asuransi pertama kali ke managed care adalah melalui uji coba dengan HMO.
Sejak dini pihak asuransi cenderung tertarik pada model PPO, karena;(KUK: 1.1)

A. lebih diminati provider

B. tidak memerlukan investasi awal
C. mutu layanan lebih baik
D. proses izin lebih cepat

4. Obat yang dijamin bagi peserta JKN adalah:(KUK: 1.1)

A. obat yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan disusun dalam Formularium
Nasional
B. obat yang tertera dalam daftar dan plafon harga obat (DPHO)
C. sesuai dengan yang diresepkan dokter yang ada dalam jaringan provider
D. semua obat yang termasuk dalam daftar G

K.651210.002.01 Halaman 3
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

5. Integrasi pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam managed care

dilaksanakan dengan cara:(KUK: 1.1)

I. standar eksplisit dalam seleksi pemberi pelayanan kesehatan

II. program formal untuk perbaikan mutu pelayanan kesehatan
III. insentif bagi peserta bila menggunakan provider dalam jaringan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

6. Berikut ini adalah ciri-ciri dari managed care:(KUK: 1.1)

I. menggunakan tenaga dokter primer sebagai pelayanan pertama (gate keeper)

II. kajian pemanfaatan pelayanan yang menyeluruh
III. memantau dan menganalisa pola pelayanan dokter

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

7. Model HMO yang paling popular adalah model IPA; hal ini disebabkan karena:(KUK: 1.1)

A. mutu layanan lebih baik

B. peralatan klinik lebih lengkap dan lebih canggih
C. dokter praktek swasta dapat bergabung tanpa harus menjadi karyawan MCO
D. tarif jasa dokter dibayar lebih tinggi

8. Managed care didefinisikan sebagai:(KUK: 1.1)

A. Sistem pengendalian biaya pelayanan kesehatan

B. Sistem peningkatan mutu layanan kesehatan
C. Sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan
D. Sistem penjaminan biaya kesehatan dengan premi yang murah

K.651210.002.01 Halaman 4
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

9. Salah satu teknik managed care yang di gunakan pada masa awal munculnya praktek
kelompok prabayar adalah:(KUK: 1.1)

A. pengendalian mutu melalui peer review

B. persetujuan awal untuk setiap kasus rawat jalan
C. persetujuan awal untuk perawatan darurat
D. persyaratan otorisasi untuk pelayanan obat

10. JPKM mempunyai ciri-ciri managed care, antara lain:(KUK: 1.1)

A. Ada mekanisme bagi hasil (risk-profit sharing) antara Bapel JPKM dan Pemerintah
B. Ada mekanisme bagi hasil (profit sharing) antara Bapel JPKM dan peserta
C. Ada mekanisme bagi hasil (risk-profit sharing) antara Bapel JPKM dan PPK
D. Ada mekanisme bagi risiko (risk-sharing) antara PPK dan peserta

11. Sistem Pengelola Dana Pelayanan Kesehatan C.(KUK: 1.1)

A. lebih diminati provider

B. Sistem Restitusi Pemeliharaan Kesehatan
C. Jaminan Kesehatan Nasional
D. JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat)

12. Kurangnya data base yang valid tentang pelayanan kesehatan, mengakibatkan:(KUK: 1.1)

A. kecurangan dalam pelayanan kesehatan lebih mudah terjadi

B. mutu pelayanan kesehatan rendah
C. jumlah tempat tidur di rumah sakit kurang
D. tarif jasa dokter tinggi

13. Bagi peserta program JKN pelayanan spesialistik dapat diperoleh dari:(KUK: 1.1)

A. praktek dokter spesialis swasta

B. pemberi pelayanan spesialistik yang menjalin kontrak kerjasama dengan BPJS
C. dokter spesialis yang berada dalam wilayah domisili peserta
D. dokter spesialis yang praktek di rumah sakit yang terakreditasi

14. JKN menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya dengan karakteristik:(KUK: 1.1)

I. pelayanan kesehatan diberikan oleh provider yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
II. memberlakukan iur biaya untuk pelayanan canggih
III. pelayanan kesehatan dilakukan secara berjenjang

K.651210.002.01 Halaman 5
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

15. Blue Cross Plan sebagai salah satu organisasi perintis pengaturan pendanaan pelayanan
kesehatan di Amerika Serikat (AS), melakukan program:(KUK: 1.1)

A. penyediaan jaminan biaya pemeriksaan dokter di seluruh wilayah AS

B. penyediaan jaminan biaya pemeriksaan dokter di wilayah tertentu
C. penyediaan jaminan biaya pelayanan rumah sakit di seluruh wilayah AS
D. penyediaan jaminan biaya pelayanan rumah sakit di wilayah tertentu

16. Managed care mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan layanan kesehatan, untuk
mengelola biaya dan menjaga mutu. Hal ini dilakukan dengan beberapa cara; salah satu di
antaranya adalah:(KUK: 1.1)

A. mengurangi jenis pelayanan yang ditanggung oleh penjamin biaya pelayanan

B. memilih dokter dengan tarif jasa yang paling rendah
C. melakukan kontrak dengan provider tertentu untuk melaksanakan pelayanan kesehatan
kepada peserta
D. menetapkan batasan waktu pelayanan setiap hari

17. Sumber pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia masih didominasi oleh:(KUK: 1.1)

A. pekerja
B. sektor pemerintah
C. pemberi kerja
D. sektor swasta

KUK: 1.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi perlunya dikembangkannya konsep managed care
diidentifikasikan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.

18. Alasan perlunya perubahan dari pihak peserta yang mendorong pengembangan managed
care adalah:(KUK: 1.2)

I. konsumsi pelayanan kesehatan yang berlebihan

II. pelayanan tidak memuaskan konsumen
III. aspek finansial bukan menjadi faktor pertimbangan dalam mendapatkan pelayanan
kesehatan
K.651210.002.01 Halaman 6
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

19. Alasan perlunya perubahan dari pihak provider yang mendorong pengembangan managed
care adalah:(KUK: 1.2)

A. dokter selalu mengutamakan pelayanan yang efektif

B. dokter enggan menggunakan teknologi baru
C. dokter hanya boleh praktek di 3 (tiga) tempat
D. sebagian besar dokter tidak memiliki pengetahuan maupun insentif untuk peduli
terhadap biaya pelayanan

KUK: 1.3 Perbedaan antara asuransi ganti rugi tradisional dengan managed care diidentifikasi sesuai
praktek industri asuransi kesehatan.

20. Ciri lain yang membedakan managed care yang tidak diberlakukan pada asuransi ganti rugi
adalah:(KUK: 1.3)

I. penanganan keluhan
II. manajemen utilisasi
III. kontrak dengan provider

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

21. Salah satu fitur yang membedakan managed care dengan asuransi tradisional adalah bahwa
pada sistem managed care terjadi:(KUK: 1.3)

A. sharing risiko antara asuradur dan provider

B. sharing risiko antara tertanggung dan asuradur
C. sharing premi antara pekerja dan pemberi kerja
D. sharing profit antara tertanggung dan penanggung

K.651210.002.01 Halaman 7
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

KUK: 1.4 Pengertian dan ciri-ciri umum managed care diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi
kesehatan.

22. Uraian berikut ini merupakan salah satu ciri umum dari managed care:(KUK: 1.4)

A. menggiring pasien ke provider yang efisien dan bermutu tinggi

B. fungsi asuransi terpisah dari sistem pelayanan kesehatan
C. tidak melakukan kendali mutu dan kelayakan pelayanan
D. menanggung semua risiko biaya kesehatan

23. HMO model IPA semakin popular; hal ini disebabkan karena:(KUK: 1.4)

I. membangun HMO model IPA lebih murah dibanding HMO model lainnya
II. pasien dapat akses ke dokter praktek atau dokter keluarga di lingkungan pasien sendiri
III. dokter adalah pegawai HMO

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

24. Seorang peserta MCO model PPO mendapat berobat provider yang tidak termasuk dalam
jaringan; maka kepada peserta tersebut:(KUK: 1.4)

A. diizinkan berobat dengan penambahan premi

B. diberi jaminan dengan pengurangan manfaat
C. tidak diberi jaminan
D. diizinkan berobat namun dengan kehilangan manfaat

K.651210.002.01 Halaman 8
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Elemen Kompetensi: 2
Mengidentifikasi struktur organisasi managed care dan dampak managed care terhadap masyarakat

KUK: 2.1 Berbagai bentuk organisasi managed care dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.

25. Program asuransi tradisional mengambil beberapa teknik managed care untuk menekan
biaya; program yang paling umum dilakukan adalah:(KUK: 2.1)

I. telaah utilisasi (utilization review)

II. pembentukan organisasi khusus untuk manajemen utilisasi
III. manajemen kasus untuk kasus kronis

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

26. Berikut ini adalah ciri-ciri program point of service (POS):(KUK: 2.1)

I. peserta hanya boleh mendapat pelayanan di provider jaringan

II. peserta dapat memperoleh layanan dari provider di luar jaringan dengan tingkat
jaminan yang lebih rendah
III. peserta dapat memperoleh layanan dari provider di dalam dan di luar jaringan setiap
saat membutuhkan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

27. Cara-cara yang dilakukan perusahaan asuransi indemnitas untuk mengendalikan biaya
pelayanan kesehatan mental adalah:(KUK: 2.1)

I. menaikkan premi
II. menaikkan copayment
III. membatasi jumlah biaya nominal yang ditanggung

K.651210.002.01 Halaman 9
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

28. Beberapa keuntungan dari managed care model PPO adalah:(KUK: 2.1)

I. menggunakan teknik managed care untuk kendali mutu dan kendali biaya
II. membayar layanan provider dengan tarif negosiasi yang lebih rendah
III. pilihan provider lebih banyak

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

29. Meskipun banyak variasi bentuk dan operasinya, kebanyakan MCO memiliki elemen yang
sama yaitu:(KUK: 2.1)

A. pengendalian pelayanan rumah sakit dengan sub spesialisasi

B. standar baku dalam pemilihan provider
C. pengendalian besaran premi
D. pengendalian teknologi kedokteran canggih

30. Secara umum HMO memiliki karakteristik:(KUK: 2.1)

I. peserta bebas memilih provider di mana saja

II. peserta tidak perlu membayar atau membayar sedikit bila berobat di provider jaringan
III. dokter primer berperan sebagai gate keeper

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 10
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

31. HMO model pelayanan terbatas diberlakukan untuk pelayanan tertentu, dan disebut carve
out karena tidak termasuk dalam manfaat standar. Yang termasuk dalam pelayanan ini
adalah:(KUK: 2.1)

A. pelayanan obat obatan

B. pelayanan kesehatan kesuburan
C. pelayanan kesehatan mata
D. pelayanan penyakit kanker
KUK: 2.2 Pengelolaan dan struktur organisasi penyelenggaraan managed care dijelaskan sesuai
praktek industri asuransi kesehatan.

32. Untuk mengukur efektivitas pelayanan kesehatan dengan lebih baik, MCO perlu
mengembangkan pengukuran yang akurat tentang:(KUK: 2.2)

I. keuangan
II. operasional
III. kinerja provider

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

33. Tantangan umum yang dihadapi oleh sebuah MCO, adalah:(KUK: 2.2)

I. pembeli mengharapkan MCO menyediakan layanan medis dan non medis yang
berkualitas tinggi dan biaya murah
II. MCO harus mampu menyediakan keseimbangan antara pembiayaan dan layanan
komprehensif
III. MCO harus menyediakan pelayanan untuk usia lanjut dengan masalah kesehatan
kompleks

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 11
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

34. Fungsi utama dari manajemen Operasional adalah mengembangkan dan mengelola sistem
informasi. Sistem informasi MCO mencakup:(KUK: 2.2)

I. sistem informasi manajemen

II. sistem informasi klinik
III. sistem informasi bisnis

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

35. Peran direktur medis dalam suatu organisasi MCO adalah:(KUK: 2.2)

A. menetapkan besaran premi

B. menetapkan besaran cadangan klaim
C. administrasi klaim
D. mengangkat atau mengontrak dokter

36. Managed care terus berkembang, sejalan dengan perubahan ekonomi, teknologi,
lingkungan social. Salah satu faktor lingkungan yang paling penting pengaruhnya
adalah:(KUK: 2.2)

A. demografis
B. geografis
C. politik
D. pembayar

37. HMO model kelompok (group model) memiliki karakteristik:(KUK: 2.2)

I. HMO membuat kontrak dengan kelompok multi spesialis

II. dokter adalah karyawan HMO
III. HMO membayar kelompok dokter dengan cara kapitasi

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 12
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

38. Meskipun program tinjauan utilisasi belum seragam, terdapat pokok kegiatan yang relatif
sama. Kegiatan yang paling umum dilakukan adalah:(KUK: 2.2)

A. persetujuan pemberian obat

B. pemeriksaan kepesertaan
C. pemeriksaan dokumen klaim
D. persetujuan rawat inap

39. Fungsi utama dari manajemen eksekutif suatu organisasi managed care adalah:(KUK: 2.2)

I. implementasi manajemen
II. pengambilan keputusan strategis
III. kepemimpinan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

40. Fungsi utama divisi pelayanan peserta (customer service) dalam organisasi managed care
adalah:(KUK: 2.2)

I. penghubung antara MCO dan pelanggan

II. pendidikan peserta
III. sumber vital berbagai umpan balik untuk perencanaan kepuasan peserta dan kinerja
provider

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

41. Organisasi Dokter Rumah Sakit adalah penyedia layanan rawat jalan, rawat inap dan
layanan lainnya. Keunggulan utama dari bentuk organisasi ini adalah:(KUK: 2.2)

A. kedekatan dengan masyarakat di lingkungannya

B. sistem informasi
C. mengendalikan biaya
D. mutu layanan

K.651210.002.01 Halaman 13
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

42. Dalam operasionalisasi managed care, BPJS kesehatan melakukan kontrak kesepakatan
dengan provider tentang:(KUK: 2.2)

I. prosedur pelayanan
II. jenis pelayanan yang disediakan
III. tarif pelayanan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

KUK: 2.3 Dampak managed care terhadap perorangan dan pemberi kerja diidentifikasi sesuai praktek
industri asuransi kesehatan.

43. Para karyawan semakin tertarik pada managed care, terutama karena:(KUK: 2.3)

A. akses pelayanan lebih mudah dan lebih bermutu

B. layanan lebih baik dan premi lebih murah
C. pilihan provider tidak terbatas dan premi lebih murah
D. manfaat komprehensif dan biaya tetap

44. . Bentuk cost sharing yang paling sering diterapkan sebagai alat kendali biaya adalah:(KUK:
2.3)

A. copayment dan deductible

B. copayment dan coinsurance
C. coinsurance dan deductible
D. deductible saja

45. Dengan berkembangnya managed care dan meningkatnya pilihan program asuransi
kesehatan, konsumen menghadapi banyak pilihan. Hal yang menjadi pertimbangan pokok
dalam memilih adalah:(KUK: 2.3)

I. memilih program kesehatan

II. biaya pelayanan di luar tanggungan asuransi
III. memilih provider

K.651210.002.01 Halaman 14
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

46. Metode kendali utilisasi yang tidak tepat yang paling sering diterapkan perusahaan asuransi
di Indonesia adalah:(KUK: 2.3)

A. concurrent review
B. retrospective review
C. preadmission review
D. peer review

47. Premium sharing mempengaruhi keputusan konsumen dalam pelayanan kesehatan; strategi
ini efektif jika:(KUK: 2.3)

A. perusahaan menawarkan pertanggungan menyeluruh

B. perusahaan menawarkan banyak pilihan pertanggungan
C. perusahaan menawarkan hanya satu jenis pertanggungan
D. perusahaan menawarkan pertanggungan terbatas

48. 47. Perbedaan pokok antara program POS dan PPO adalah bahwa pada POS:(KUK: 2.3)

A. peserta tidak dapat memperoleh layanan dari pemberi pelayanan di luar jaringan
B. peserta dapat memperoleh layanan dari jaringan yang lebih luas sesuai kebutuhannya
C. peserta harus mendapat rujukan dari dokter pelayanan primer untuk dapat
memperoleh layanan dari jaringan yang lebih luas
D. peserta tidak perlu mendapat rujukan dari dokter pelayanan primer untuk dapat
memperoleh layanan dari jaringan yang lebih luas

49. Teknik managed care yang banyak digunakan perusahaan dalam mengendalikan biaya
kesehatan karyawannya adalah(KUK: 2.3)

A. manajemen utilisasi (utilization management)

B. kapitasi (capitation)
C. gate keeper
D. rujukan (referral)

K.651210.002.01 Halaman 15
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

50. Dalam penerapan program managed care di perusahaan besar, perusahaan ikut berperan
dalam hal:(KUK: 2.3)

A. membuat rancangan paket manfaat

B. merancang polis
C. administrasi klaim
D. menetapkan besaran premi

51. Pada program HMO, pelayanan pencegahan adalah merupakan:(KUK: 2.3)

A. manfaat tambahan (additional benefit)

B. manfaat suplemen (supplemental benefit)
C. manfaat standar (standard benefit)
D. manfaat pilihan (optional benefit)

52. Untuk mencegah pelayanan rumah sakit yang mahal namun tidak diperlukan, banyak
perusahaan asuransi indemnitas melakukan telaah utilisasi (utilization review):(KUK: 2.3)

A. secara retrospektif untuk kasus rawat inap yang gawat darurat

B. secara prospektif untuk kasus rawat inap yang tidak gawat darurat
C. secara retrospektif untuk kasus rawat inap yang tidak gawat darurat
D. secara prospektif untuk kasus rawat inap yang gawat darurat

53. Di Indonesia, bagi orang yang memiliki lebih dari satu jaminan kesehatan program COB
belum dibakukan dalam satu aturan yang jelas. Namun demikian dalam PerPres no 12/2013
koordinasi manfaat sudah diatur, sebagai berikut:(KUK: 2.3)

A. bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang lebih dari layanan yang
disediakan BPJS, tidak diperbolehkan membeli dari perusahaan asuransi swasta
B. bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang lebih dari layanan yang
disediakan BPJS, dapat memperolehnya dengan membeli dari perusahaan asuransi
swasta dan tidak menjadi peserta BPJS
C. bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang lebih dari layanan yang
disediakan BPJS, dapat memperolehnya dengan membeli dari semua perusahaan
asuransi swasta
D. bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang lebih dari layanan yang
disediakan BPJS, dapat memperolehnya dengan membeli dari perusahaan asuransi
swasta yang melakukan koordinasi manfaat dengan BPJS

K.651210.002.01 Halaman 16
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

Elemen Kompetensi: 3
Mengidentifikasi keterlibatan pemerintah dalam penerapan konsep managed care

KUK: 3.1 Berbagai program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah diidentifikasi
sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.

54. Medicare mendanai program bagi peserta dengan cara kontrak risiko dengan HMO atau
Competitive Medical Plan (CMP). Salah satu persyaratan eligibilitasnya adalah:(KUK: 3.1)

A. memiliki provider di seluruh negara bagian AS

B. memiliki provider rawat jalan dan rawat inap
C. bersedia menerima sistem pembayaran FFS
D. bersedia menanggung sepenuhnya risiko keuangan untuk pelayanan kesehatan sesuai
kontrak

55. Program Medicare di AS, memberikan jaminan perawatan bagi:(KUK: 3.1)

A. Penduduk usia sekolah

B. Penduduk berusia 65 tahun ke atas
C. Penduduk yang tidak mempunyai pekerjaan tetap
D. Penduduk miskin

56. Hal yang mendorong HMO dalam program Medicare melakukan kontrak berbasis biaya,
bukan berbasis risiko adalah:(KUK: 3.1)

A. tingginya angka ibu melahirkan

B. tingginya angka fraud
C. tingginya utilisasi oleh lansia
D. tingginya kasus emergency

57. Dalam kontrak risiko HMO atau CMP, Medicare mengembangkan formula pembayaran
kapitasi yang dikenal dengan Adjusted Average per Capita Cost (AAPCC), dengan
memperkirakan biaya yang dibutuhkan, yang diproyeksikan atas dasar:(KUK: 3.1)

I. status kesehatan
II. komposisi usia
III. jenis kelamin

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 17
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

58. Salah satu mekanisme kendali yang dilakukan oleh MCO dalam penyelenggaraan program
Medicaid di AS adalah:(KUK: 3.1)

A. pelayanan satu atap

B. penanganan keluhan
C. call center 24/7
D. kontrak risiko

59. Medicaid adalah program bantuan dana bagi penduduk AS pendapatannya tidak mencukupi
untuk biaya pelayanan medis; program ini didanai oleh:(KUK: 3.1)

A. pemerintah federal dan negara bagian

B. pemberi kerja
C. pemerintah federal
D. pemerintah negara bagian

60. Perusahaan asuransi yang menjamin program jaminan kompensasi pegawai mulai
menerapkan beberapa fitur managed care, salah satu di antaranya adalah:(KUK: 3.1)

A. tarif negosiasi
B. manajemen kasus
C. iur biaya
D. diskon premi

61. Program Medicare bagian B di AS, mempunyai karakteristik:(KUK: 3.1)

A. bersifat wajib
B. menjamin pelayanan rawat jalan
C. seluruh premi dibayar pemerintah
D. menjamin pelayanan rawat inap

62. Program Medicare di AS dikelola oleh pemerintah federal, dengan dana bersumber
dari:(KUK: 3.1)

A. kontribusi pekerja aktif dan pemberi kerja

B. kontribusi pekerja aktif dan penerima pension
C. pajak
D. kontribusi pemerintah negara bagian

K.651210.002.01 Halaman 18
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

KUK: 3.2 Peran pemerintah dalam penerapan managed care dijelaskan sesuai regulasi dan praktek
industri asuransi kesehatan.

63. Pemerintah Indonesia telah menerapkan prinsip-prinsip managed care sejak awal dalam
program:(KUK: 3.2)

A. asuransi kesehatan swasta

B. jaminan kesehatan karyawan oleh perusahaan
C. jaminan kesehatan bagi pegawai negeri
D. jaminan kesehatan Tentara Nasional Indonesia (TNI)

Elemen Kompetensi: 4
Menerapkan kendali mutu dalam penyelenggaraan managed care

KUK: 4.1 Konsep manajemen mutu diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.

64. Proses kredensialisasi adalah metode penilaian kelayakan suatu provider menjadi bagian
dari jaringan suatu MCO. Proses kredensialisasi meliputi:(KUK: 4.1)

I. pengujian tempat praktek

II. verifikasi pendidikan professional
III. analisis pola praktek

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

65. Proses penilaian utilisasi adalah memeriksa mutu pelayanan berikut biayanya. Komponen
spesifik yang dinilai adalah:(KUK: 4.1)

I. skrining terhadap pelayanan rumah sakit yang tidak gawat darurat

II. menilai kecukupan tenaga media
III. otorisasi skrining bagi rujukan medis

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 19
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

66. Metode yang paling lazim diterapkan untuk mendapatkan bukti mutu dalam manajemen
klinik adalah:(KUK: 4.1)

I. penelitian longitudinal
II. audit medis
III. uji hipotesa

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

67. Prinsip dasar dari diagram Pareto dalam analisis sebab-akibat adalah:(KUK: 4.1)

A. banyak faktor yang mempengaruhi suatu situasi tetapi tidak ada yang memberi dampak
B. banyak faktor yang mempengaruhi suatu situasi tetapi hanya beberapa yang paling
memberi dampak
C. banyak faktor yang mempengaruhi suatu situasi dan sebagian besar paling memberi
dampak
D. banyak faktor yang mempengaruhi suatu situasi dan semuanya memberi dampak yang
sama

68. Pihak asuransi dan provider menggunakan berbagai insentif keuangan untuk meningkatkan
mutu dan mengendalikan biaya; cara yang paling khas adalah:(KUK: 4.1)

I. privileges rumah sakit

II. penolakan pembayaran
III. menahan sebagian pembayaran

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 20
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

KUK: 4.2
Data dan sistem informasi dalam managed care diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi
kesehatan.

69. Salah satu sumber data yang paling sering digunakan untuk mengukur mutu, biaya dan
utilisasi pelayanan kesehatan adalah:(KUK: 4.2)

A. pemerintah
B. catatan medis
C. informasi dari manajemen rumah sakit
D. media masa

70. Ukuran yang lazim digunakan untuk menilai kondisi keuangan organisasi managed care,
adalah:(KUK: 4.2)

A. biaya MCO per member per month

B. margin neto per member per month
C. biaya dokter per member per month
D. besaran premi per member per month

71. Data pelayanan per peserta per tahun (PMPY) dapat digunakan untuk:(KUK: 4.2)

A. membandingkan tingkat utilisasi antara dokter pelayanan primer

B. mengukur tingkat utilisasi pelayanan kesehatan spesialistik
C. menilai kinerja keuangan MCO
D. membandingkan efektivitas antara MCO

72. Salah satu bentuk kecurangan yang sering terjadi pada MCO yang menerapkan sistem
pembayaran kapitasi adalah:(KUK: 4.2)

A. memberikan data yang salah

B. klaim atas pelayanan fiktif
C. manipulasi tanggal klaim
D. upcoding diagnosa

K.651210.002.01 Halaman 21
 Daftar Pertanyaan Tertulis Model A

KUK: 4.3 Kebutuhan data untuk sertifikasi dan akreditasi bagi organisasi managed care diidentifikasi
sesuai praktek industri asuransi kesehatan.

73. Salah satu organisasi utama yang melakukan kegiatan sertifikasi atau akreditasi untuk
organisasi managed care di AS adalah:(KUK: 4.3)

A. HEDIS
B. HIAA
C. JAHO
D. NAIC

74. Untuk mengurangi risiko kecurangan dalam lingkungan elektronik, berikut ini adalah
tindakan yang dapat diambil:(KUK: 4.3)

I. alat analisis statistik untuk mendefinisikan pola perilaku yang berisiko curang
II. fleksibilitas untuk menambahkan red flag baru dalam sistem elektronik
III. penetapan criteria mutu untuk eligibilitas provider

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

75. Untuk menilai akreditasi pelayanan kesehatan di AS, JAHO mengirim tim survey ke
organisasi pelayanan kesehatan untuk mengumpulkan data. Data yang disimpulkan adalah
yang berkaitan dengan:(KUK: 4.3)

I. jumlah premi per tahun

II. proses kerja manajemen
III. kebutuhan dan kepuasan pelanggan internal dan eksternal

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 22