KLAIM REIMBURSE

PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN YANG MENGAJUKAN KLAIM JAMINAN KECELAKAAN

KERJA DI PUSAT LAYANAN KECELAKAAN KERJA (PLKK) WAJIB MELAMPIRKAN :
1. Surat Keterangan Informasi Terkait Rekening Bank Perusahaan (surat terlampir)
2. Laporan Tahap 1 (Kk1), Lengkap Dengan Deskripsi Kronologis Kejadian
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Kartu Peserta Bpjs Jamsostek/Ketenagakerjaan
5. Absensi Pada Saat Terjadi Kecelakaan
6. Formulir Surat Keterangan Dokter (Laporan Kk3) Yang Diisi Oleh Pihak Rumah Sakit
7. Seluruh Kwitansi Rawat Inap, Rawat Jalan, Kontrol dan Rekap Rincian Biaya Pengobatan
Pasien sampai dengan Pasien Sembuh

UNTUK KASUS KECELAKAAN KERJA LALU LINTAS DILAMPIRKAN DENGAN :

1. BAP Kepolisian/Surat Keterangan Kecelakaan Lalu Lintas (SKKL), atau
2. Surat Keterangan Kronologis Dengan Melampirkan Identitas 2 Orang Saksi

Nb : Mohon dilampirkan fotokopi buku rekening

Logo dan Kop Perusahaan

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, pimpinan perusahaan:

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Nomor Pendaftaran (NPP) :

Menerangkan bahwa biaya klaim/ reimbursement dibawah ini :

1. Biaya transportasi dan santunan selama tidak mampu bekerja (STMB) kasus Kecelakaan kerja yang
dilayani melalui fasilitas Trauma Center BPJS Ketenagakerjaan

2. Biaya perawatan/ pengobatan kasus kecelakaan kerja yang tidak bisa mendapat pelayanan di fasilitas
Trauma Center BPJS Ketenagakerjaan karena terkendala data kepesertaan dat atau iuran

3. Biaya perawatan/ pengobatan kasus kecelakaan kerja yang dirawat di fasilitas kesehatan yang belum
bekerjasama dengan BPJS Ketenagakerjaan

Dapat ditransfer ke rekening perusahaan,sebagai berikut :

Nama Bank :

Nomor Rekening :

Nama Rekening perusahaan :

Alamat email perusahaan :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pelayanan Jaminan Kecelakaan Kerja BPJS
Ketenagakerjaan. Apabila terjadi perubahan rekening perusahaan maka kami akan sampaikan informasi
perubahan tersebut melalui surat resmi.

Klaten, 2019

( )
Ttd, nama terang, stempel perusahaan

Nb : Mohon dilampirkan fotokopi buku rekening