PENYALAHGUNAAN

PELAYANAN KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN
SEMESTER II TA.2012/2013
OLEH : ERVON VERIZA, SKM,M.KM
 PENYALAHGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN
• Adalah bentuk lain ancaman thd sistem pelayanan
kesehatan. Tdk didefenisikan scr akurat. Perusahaan
asuransi umumnya mendefenisikannya sebagai setiap
tindakan yg merampok atau mencuri sistem pelayanan
kesehatan, tetapi tdk terjerat oleh defenisi kecurangan
menurut undang-undang.
• Penyalahgunaan pelayanan kes disebut juga ABUSE
• Kasus ini dikelompokkan ke dalam 2 kategori yaitu
penyalahgunaan fisik pasien serta over-utilisasi dan
under-utilitasi.
 PENYALAHGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN DIBAGI 2
KATEGORI :
• 1. Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek
– Biasanya kecurangan ini menggunakan fisik pasien
sebagai medium untuk membuat klaim palsu, yg
sebenarnya tindakan/pengobatan tsb tdk pernah
terjadi. Hal ini tdk dpt ditoleransi dan harus
diperhatikan oleh lembaga penegak hukum/pemilik
otoritas perizinan.
– Mal praktek dapat berupa tidak dimilikinya
kompetensi tindakan tertentu, mis : pembedahan yg
berakibat luka atau kematian pasien. Selain itu bisa
berupa terapi yg tidak tepat atau instrumen medis
cacat shg membahayakan pasien.
 LANJUTAN
• 2. Underutilisasi dan overutilisasi
- Underutilisasi adalah Menahan
pengobatan atau pengujian yg seharusnya
secara medis dibutuhkan. Hal ini sering
terjadi pada pelayanan kesehatan
terkendali atau asuransi managed care dg
pembayaran kapitasi.
 LANJUTAN
• - Overutilisasi terjadi ketika passien digunakan
sebagai subjek pengobatan dan test yg tdk
dibutuhkan diberikan berulang-ulang. Penagihan
biaya overutilisasi terencana adalah Fraud.
Walaupun demikian, jika PPK yakin dengan niat
tulus, pemberian pelayanan kesehatan ini
disebut penyalahgunaan (abuse). Overutilisasi
banyak ditemukan terutama dalam asuransi
indemnity dg mekanisme reimbursement.
 LANJUTAN
• Pembuktian bahwa overutilisasi adalah Fraud
perlu bukti bahwa PPK tidak memberikan
pelayanan dg tulus. Pembuktian ini tidaklah
mudah tetapi bukan tdk mungkin. Overutilisasi
ditemukan pada sistem pembayaran langsung
(fee for services) atau pembayaran langsung
sebagian pada program pelayanan kesehatan
terkendali (managed care)
 LANJUTAN
• Batas antara penyalahgunaan dan kecurangan
sangat kabur karena yg membedakan keduanya
adalah bukti niat buruk dari PPK. Oleh sebab itu
penyalahgunaan merupakan kecurangan yg
tersembunyi dibalik selimut PPK. Adanya niat
over/under-utilisasi adalah kecurangan dan dapat
dijerat hukum. Penyidik asuransi dapat membantu
penegak hukum dg mengembangkan kasus untuk
membantu penegak hukum membuktikan adanya
niat buruk.
 KASUS KECURANGAN ASURANSI KESEHATAN

• Dokter “S” yg berpraktik di RS “D” mengajukan

klaim fiktif atas nama beberapa peserta dari
perusahaan asuransi “B” sebesar ± Rp.
15.000.000,- atas biaya obat yg berulang-ulang
dg jenis penyakit yg berbeda.
• Prosedur investigasi :
- Dilakukan audit ulang oleh pihak ketiga yg
ditunjuk oleh perusahaan asuransi “B” dan
ditemukan bukti2 sbb :
 LANJUTAN
• Bukti-bukti sbb :
- Setelah di cek di RS “D” tidak ada pelayanan
pengobatan terhadap peserta-peserta tersebut di
dalam formulir klaim
- Tanda tangan dlm kuitansi terbukti palsu
- Jenis obat yg diberikan pada setiap peserta sama
untuk setiap kelas umur dan jenis penyakit yg berbeda.
Kesimpulan : PPK tersebut melakukan kecurangan (fraud)
dg maksud untuk mendapatkan keuntungan.
 KASUS KECURANGAN ASKES
• Karyawan “A” dari kelp asuransi kesehatan,
mengajukan klaim ke perusahaan asuransi
atas biaya pemeriksaan dan pengobatan rawat
jalan di rumah sakit pada seorang dokter
spesialis. Kuitansi rumah sakit adalah fotokopi,
biaya-biaya merupakan biaya gabungan antara
biaya administrasi dan jasa dokter yg diluar
standar harga tarif RS.
 LANJUTAN
• Prosedur investigasi :
dilakukan audit klaim dan disesuaikan dg standar yg telah
ditentukan oleh perusahaan asuransi yaitu :
- kuitansi harus asli
- ada rincian biaya yg jelas untuk masing-massing item
- harga/tarif pelayanan disesuaikan dg standar yg ada.
- unit klaim menghubungi pihak RS untuk meminta
rincian biaya klaim, ternyata billingnya berbeda dg
nilai tagihan
- Hal yang sama dilakukan kpd apotik yg mengeluarkan
kuitansi, ternyata kuitansi klaim tsb palsu.
 LANJUTAN
• Kesimpulan :
Ada rencanan pelaku/konsumen untuk
melakukan kecurangan dengan pemalsuan
kuitansi untuk mendapatkan keuntungan dari
pihak perusahaan asuransi.
 KASUS BERIKUTNYA
• Seorang wanita berumur 27 th mengajukan
klaim karena penyakit Thypoid Fever dan
rawat inap selama 14 hari. Paket asuransi kes
yg dibeli peserta memberi jaminan rawat inap
yg melindungi kemungkinan resiko yg diderita
oleh peserta.
 LANJUTAN
• Prosedur investigasi :
Unit klaim melakukan investigasi, diketahui
kuitansi klaim berasal dari klinik bersalin yg tdk
berhak melakukan rawat inap.
Hasil investigasi :
Bidan mengakui bahwa biaya tersebut untuk
persalinan dan bukan karena penyakit Thypoid
Fever. Klaim tsb dibuat atas permintaan pasien.
Bidan tdk mengetahui efek yg ditimbulkan thd
perusahaan asuransi
 LANJUTAN
• KESIMPULAN :
1. Peserta tidak berhak atas maternity benefit,
tetapi ingin mendapatkan benefit dg
mempengaruhi org lain untuk mengubah kode
penyakit.
2. masih banyak PPK yg tdk menyadari bahwa
manipulasi klaim medis atas permintaan
pasien dapat merugikan perusahaan asuransi.
TERIMAKASIH