BENTUK BADAN ASKES

oleh : Elvira, S.Sos, M.DSc

(utk mhs tk.I-smt.I, tgl. 6 Nov. 2014
Bentuk Badan Askes dibagi 2 kelompok (Bipartid
& Tripartid) yaitu :
1. Bentuk asuransi kesehatan tradisional
(Reimbursement) disebut Bipartid
2. Bentuk asuransi kesehatan dengan sistem pelayanan
kesehatan oleh dokter/ pemberi pelayanan
(Managed care) disebut Tripartid

Bentuk asuransi kesehatan tradisional dgn

menggunakan pola hubungan Bipartit yaitu :
Hub.dua arah antara peserta dgn pihak
penanggung resiko.
 Pola hubungan Bipartid

Premi

Peserta Penyelanggara askes

Ganti Rugi
2. Bentuk asuransi kesehatan dengan sistem
pelayanan kesehatan oleh dokter/ pemberi
pelayanan (PPK) dgn menggunakan hubungan
Tripartid  yaitu :
hubungan antara peserta, penyelenggara
askes dan pihak pemberi pely .kesehatan
 Pola hubungan Tripartid

Premi Penyelanggara
Peserta askes

Pelayanan Biaya Pelyanan

Pemberi pelayanan kes.

Perbedaan askes tradisional dgn managed
care :
Tradisional Insurance Managed care

Bebas memilih dokter Peserta hrs berobat melalui health

provider yg telah ditentukan

Fee for service dgn reimbursement Pembayaran ke provider berdasarkan

kapasitas/negosiasi yg telah disetujui

Pihak asuransi menanggung semua resiko Adanya risk sharing antara provider dgn
insurer

Untuk memulai pengelolaan lebih cepat & Untuk memulai pengelolaan lebih sulit &
lebih mudah persiapan memerlukan persiapan lebih
lama/birokrasi

Tidak ada pantauan Aktif memantau kualitas & kelayakan

pely.kes.
JENIS ASURANSI

1. Asuransi Kerugian
2. Asuransi Jiwa
 UNSUR-UNSUR ASURANSI
1. Adanya tertanggung dan penanggung
2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung
kepada penanggung
3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung
kepada penanggung
4. Adanya peristiwa tidak tentu yang
dipertanggungkan
5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari
penanggung kepada tertanggung didasarkan pada
peristiwa yang tidak tentu
6. Kepentingan
 Jenis Asuransi Kesehatan

• Ditinjau dari pengelola dana

• Keikutsertaan anggota
• Jenis pelayanan yang ditanggung
• Jumlah dana yang ditanggung
• Cara pembayaran kepada penyelenggara
pelayanan kesehatan

9
 a. Ditinjau dari pengelola dana

Asuransi Kesehatan Pemerintah

• Pengelolaan dana dilakukan oleh
pemerintah
• Biaya kesehatan dapat diawasi
• Pelayanan kesehatan dapat distandarisasi
• Kurang puasnya para peserta
berkaitan dengan mutu pelayanan
yang kurang baik
10
 a. Ditinjau dari pengelola dana

Asuransi Kesehatan Swasta

• Pengelolaan dana dilakukan
oleh badan swasta
• Mutu pelayanan relatif lebih baik
• Sulit mengawasi biaya kesehatan

11
 b. Keikutsertaan anggota

Asuransi Kesehatan Wajib/Sosial

• Keikutsertaan peserta bersifat wajib
• Diselenggarakan oleh pemerintah atau
badan yang ditunjuk pemerintah
• Dana asuransi diperoleh dari kontribusi
perusahaan tempat pegawai bekerja,
dengan ditambah dari subsidi lainnya

12
 b. Keikutsertaan anggota

Asuransi Kesehatan Sukarela

• Keikutsertaan peserta tidak bersifat
wajib
• Diselenggarakan oleh badan swasta
• Tingkat premi ditentukan berdasarkan
probabilitas sakit peserta

13
c. Jenis pelayanan yang ditanggung

Menanggung seluruh jenis pelayanan

kesehatan
– Bertujuan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan peserta
Menanggung sebagian pelayanan
kesehatan saja
– Biasanya untuk pelayanan kesehatan
tertentu yang membutuhkan biaya besar

14
 d. Jumlah dana yang ditanggung

Menanggung seluruh biaya kesehatan

yang diperlukan
– Seluruh biaya kesehatan ditanggung oleh
asuransi kesehatan
Hanya menanggung pelayanan
kesehatan dengan biaya yang tinggi saja
– Bertujuan untuk mengatasi penggunaan
yang berlebihan

15
 e. Cara pembayaran kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan

Pembayaran berdasarkan jumlah

kunjungan peserta
– Makin banyak jumlah kunjungan,
makin besar uang yang diterima
oleh penyedia pelayanan kesehatan
Pembayaran dilakukan di muka
– Pembayaran dilakukan sebelum pelayanan
kesehatan selesai diselenggarakan

16
 Masalah Asuransi Kesehatan

Mendorong penggunaan yang

berlebihan
• Disebabkan karena peserta tidak
mengeluarkan uang tunai pada
setiap kali berobat

17
 Masalah Asuransi Kesehatan

Mendorong pelayanan yang berlebihan

• Untuk menaikkan pendapatan
penyedia pelayanan kesehatan,
dapat dilakukan pelayanan
yang berlebihan

18
Pendekatan Asuransi Kesehatan

• Perlu adanya usaha – usaha atau

pendekatan yang sesuai terhadap
penyelenggaraan asuransi kesehatan,
sehingga dapat menciptakan
pelayanan yang efektif dan efisien

19
Pendekatan Asuransi Kesehatan

Mengganti sistem reimbursement

(pembayaran di akhir) menjadi sistem
prepayment (pembayaran di awal)
• Terdiri dari 3 metode;
Sistem Kapitasi
Sistem Paket
Sistem Anggaran

20
Pendekatan Asuransi Kesehatan

• Sistem Kapitasi
– Pembayaran dilakukan berdasarkan
kesepakatan harga untuk setiap
peserta yang dipertanggungkan
• Sistem Paket
– Pembayaran dilakukan berdasarkan
kesepakatan harga untuk suatu
paket pelayanan kesehatan tertentu
21
Pendekatan Asuransi Kesehatan

• Sistem Anggaran
– Pembayaran dilakukan berdasarkan
kesepakatan harga sesuai dengan
anggaran yang diajukan oleh
sarana pelayanan kesehatan

22
Pendekatan Asuransi Kesehatan

Menerapkan beberapa
ketentuan pembatas
– Hanya menanggung pelayanan kesehatan
yang membutuhkan biaya tinggi
– Hanya menanggung sebagian dari biaya
pelayanan kesehatan

23
Pendekatan Asuransi Kesehatan

Memadukan badan asuransi dengan

penyedia pelayanan kesehatan
– Pengelolaan dana dapat dilakukan
sesuai dengan kebutuhan, sehingga
terselenggaranya pelayanan kesehatan
yang sebaik –
baiknya

24
25
26
27
28