Potensi Fraud di FKTP

ANGGI ARDHIASTI, SKM, MPH

Capaian Pembelajaran

Mampu memahami Analisis tipe kecurangan di FKTP

 Outline
1. Review TM1
2. Teori2 terjadinya Fraud
3. Fraud pada Kapitasi
4. Istilah-istilah dalam Fraud dengan kapitasi
5. Latihan analisis
 1. Review TM1

Fraud dalam Pelayanan Kesehatan:

“Segala bentuk kecurangan dan ketidakwajaran yang
dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan
untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui
keuntungan yang diperoleh dari praktek normal”

Catatan: Fraud oleh Penyedia Pelayanan Kesehatan → jenis fraud

yang paling umum dan mahal, kenapa?
→ Pengetahuan ttg medis dan pemahaman ttg proses dan
pembayaran klaim asuransi kesehatan berpotensi utk melakukan
fraud yankes
3 Prasyarat Fraud:
1. Harus ada pernyataan atau data baik tertulis maupun tidak
tertulis yang menunjukkan adanya penyimpangan
2. Orang atau pihak tersebut mengetahui bahwa tindakan yang
dilakukan adalah tidak benar (Kesengajaan)
3. Harus ada keuntungan yang diperoleh oleh orang atau pihak
yang membuat pernyataan dan harus ada pula pihak yang
dirugikan
2. Teori Terjadinya Fraud

1.Pressure
2.Opportunity
3.Rationalization
1. Pressure: sebuah dorongan seseorang untuk melakukan fraud, bisa karena
kebutuhan finansial atau akibat keserakahan
1. → penyebabnya gaya hidup melebihi kemampuan,
2. terlibat kejahatan atau melanggar norma,
3. beban kerja tinggi tapi penghargaan kurang,
4. tekanan keluarga
2. Opportunity: peluang atau kesempatan yang mempermudah terjadinya fraud atau
merasa aktifitasnya tidak akan “ketahuan”.
1. Timbul karena sistem pengendalian internal lemah (tdk ada audit, penempatan
SDM kurang tepat, tdk ada SOP)
2. Tata kelola jelek (tidak ada komitmen, acuh, tidak ada penghargaan&sanksi,
pengawasan kurang)
3. Rationalization: adalah mempunyai alasan yang “dianggap benar” tentang fraud yang
dilakukannnya, dia merasa tindakannya bukan fraud tapi merupakan “hak”nya, dan
kadang melakukan karena orang lain juga melakukan → mencari pembenaran
3. Fraud pada Kapitasi
• ciri FKTP? → pembayaran secara kapitasi
• Pembayarannya bgmn?
• Potensi fraud?
 Fraud Pada Kapitasi
• Underutilisasi
• Rujukan Tidak Tepat
Fraud karena PPK memiliki
kewajiban kontraktual untuk Berusaha untuk menghindari
menyediakan semua pelayanan pemberian pelayanan yang
yang dibutuhkan pasien yang dibutuhkan dengan merujuk ke
menjadi anggotanya sebagai PPK lain
imbalan atas biaya kapitasi
tahunan yang diberikan asuradur
→ tidak memberikan pelayanan
yang secara medis diperlukan
Potensi-potensi Fraud oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan di
FKTP
✓ Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai ketentuan
✓ Memanipulasi klaim yang dibayar secara non kapitasi
✓ Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL
✓ Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin
✓ Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai untuk
memperoleh keuntungan
Potensi Fraud oleh Konsumen di FKTP
✓ Meminjamkan kartu anggota kepada
orang lain padahal tidak tercatat
menjadi anggota di FKTP
4. Istilah-istilah dalam Fraud di FKTP oleh PPK
No Nama Tindakan Batasan Operasional
1 False Claim (klaim Tagihan untuk pelayanan atau tindakan yang tidak
palsu) diberikan
2 Pemalsuan tanggal Biasanya tindakan dilakukan saat pasien sedang
pelayanan tidak/belum dijamin oleh asuransi, dokter/FKTP
menyatakan bahwa pelayanan ini dilakukan pada
tanggal ketika pasien sudah dijamin
3 Billing Schemes Kecurangan penarikan tagihan untuk pelayanan yang
(Kecurangan diberikan sehingga memperoleh pembayaran yang
penagihan) lebih tinggi dari hak yang sebenarnya

4 Rolling Labs Klinik berjalan yang menjalankan skema pelayanan

medis gratis utk memperoleh dan mengumpulkan
informasi → digunakan utk fraud (klaim palsu
misalnya)
4. Istilah-istilah dalam Fraud di FKTP fraud oleh PPK

No Nama Tindakan Batasan Operasional

5 Kickback Pemberian uang/reward dari RS ke FKTP yang
banyak merujuk pasien
6 Kecurangan dalam klaim Klaim obat bermerek yang lebih mahal padahal
obat pasien diberi obat generik
TERIMAKASIH