KARTU STATUS ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT RAWAT INAP

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN JAMBI

Hari/Tgl. Pemeriksaan : Pemeriksa:

Hari/Tgl. dirawat :

A.PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : ............................................................................
b. Umur : .............................................................................
c. Jenis Kelamin : L/P
d.Golongan darah : ............................................................................
d. Pekerjaan : ............................................................................
e. Alamat : ............................................................................
f. Nama Ortu : ............................................................................
h.Pekerjaan Ortu : ...........................................................................

2. Keluhan Pasien

1). Alasan Masuk Rumah Sakit : ..................................................................

..................................................................
..................................................................

2). Penyakit yang diderita : ....…………………………………………………………..

....…………………………………………………………….
....................................................................

3). Keluhan Pasien yang berhubungan dengan gigi dan mulut :

…………………………………………………………….........
…………………………………………………………………...

3. Riwayat Kesehatan Umum

Ya Tidak
Pasien sedang dirawat/mengkonsumsi obat yg diresepkan dokter/dokter gigi
Pasien mempunyai kelaian pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal berikut :
- Makanan ..............................................................
- Obat-obatan ..............................................................
- Obat yang disuntikan ...............................................................
- Cuaca ..............................................................
 4.Riwayat Kesehatan Gigi
Ya Tidak
Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya
Jenis Perawatan :
Pasien sikat gigi pada (sebelum dirawat) :
- Mandi pagi ..............................................................
- Mandi sore ...............................................................
- Malam sebelum tidur ..............................................................
- Pagi setelah sarapan pagi ...........................................................
Selama di rumah sakit melakukan penyikatan gigi
Pasien menyikat gigi dengan baik dan benar
Pasien mengurangi makanan yang manis dan melekat
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh/kopi ..............................................
- Minum alkohol ..............................................
- Merokok ...............................................
- Mengunyah satu sisi ................................................
- Mengunyah sirih ...............................................
- Menggit benda keras ................................................
- Brixism ................................................

5. Kebutuhan Dasar Manusia

a. Sirkulasi c. Kebutuhan Cairan/elektrolit

1. Tekananan Darah : ............ mmhg 1. Minum : cc/hari;
2. Suhu : ............ 2. Jenis minuman :
3. Nadi : ........... x/menit - Manis : cc/hari
4. Pernapasan : ........... - Air Putih : cc/hari
x/menit 3. Perasaan haus : Ya / Tidak 
b. Kebutuhan Nutrisi 4. Mukosa Mulut :Kering/  Normal 
1. BB :  Kg ; TB : Cm; LILA
:_____Cm2.
2. Bentuk Makanan :
Nasi/  bubur/bubur sumsum /  Cair / Lain-
lain :___________________________
3. Nafsu makan :Baik / kurang / Tidak ada
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI

Data Masalah Kemungkinan Penyebab

7. RENCANA INTERVENSI PERAWATAN

Tindakan Keperawatan Gigi Tujuan Instruksi Perawatan

(Promotif dan Preventif ) Gigi dirumah
8. TINDAKAN KEPERAWATAN GIGI, TUJUAN, DAN WAKTU PERAWATAN

Tindakan Keperawatan Gigi Waktu Perawatan Gigi

9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Tindakan Keperawatan Gigi Paraf Pembimbing

10. EVALUASI

No Tindakan KESIMPULAN
Keperawatan Gigi Sebelum Sesudah