METODE PEMBAYARAN

JAMINAN KESEHATAN DAN

FRAUD & ABUSE

Cika Hasanah.,SST.RMIK.,M.MRS
S. Lestariyowidodo
.,SST.RMIK.,Spd.,M.MRS
PPK 1
PPK 2
RSHS
 JENIS PEMBIAYAAN KESEHATAN
• Pembiayaan kesehatan berbasis pajak Tax base
funding/National Health Service

• Asuransi / Jaminan Kesehatan (Asuransi Kesehatan

Sosial/Asuransi Kesehatan Komersial)

• Out of pocket
 Pembiayaan kesehatan berbasis pajak
• Mekanisme ini diterapkan oleh negara-negara yang telah mapan
dalam pemungutan pajak, dimana masyarakat sudah patuh
sepenuhnya dalam memenuhi kewajibannya membayar pajak
kepada negara dan mekanisme pemungutan pajak yang dilakukan
negara sudah baik.
• Pajak yang dipungut secara komprehensif salah satu komponennya
diperuntukkan bagi biaya kesehatan, sehingga pemerintah
berkewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
seluruh masyarakat. Pelayanan kesehatan biasanya diberikan pada
fasilitas kesehatan milik pemerintah dan didisain sedemikian
komprehensif dengan menerapkan sistem rujukan.
• Contoh negara-negara yang menerapkan tax base funding atau
dikenal juga dengan istilah National Health Service adalah Inggris,
Canada, Australia, Malaysia, Taiwan,dan sebagainya
 Asuransi/Jaminan Kesehatan
• Pembiayaan kesehatan dalam penerapan asuransi/jaminan kesehatan ditandai
dengan adanya kontribusi iuran atau premi dari masyarakat. Iuran/premi
bersumber dari pekerja dan pemberi kerja. Untuk masyarakat miskin,
iuran/premi ditanggung oleh pemerintah.
• Ada 2 (dua) jenis asuransi kesehatan yang diselenggarakan:
1. Asuransi kesehatan sosial, bersifat wajib, nirlaba dan pemerintah
sangat berperan dalam penyelenggaraan asuransi ini, sangat
dimungkinkan melibatkan fasilitas kesehatan swasta. Contoh
negara yang menerapkan asuransi kesehatan sosial adalah
Jerman, Belanda, Perancis, Korea Selatan, dan sebagainya
2. Asuransi kesehatan komersial, bersifat sukarela, pro laba dan
mekanisme dilepas kepada mekanisme pasar, peran swasta
sangat kuat disini dan banyak melibatkan fasilitas kesehatan.
• Contoh negara yang menerapkan asuransi kesehatan komersial
adalah Amerika Serikat
 Out of Pocket
• Jenis pembiayaan out of pocket adalah jenis pembiayaan yang
paling tradisional, sudah banyak ditinggalkan oleh negara-
negara di dunia, karena out of pocket sangat tidak aman,
menanggung resiko individu/keluarga dan yang paling
berbahaya adalah dapat menyebabkan katastrofik.

• Contoh negara yang masih menerapkan out of pocket adalah

Bangladesh, Pakistan, Afganistan, beberapa negara di benua
Afrika, dan sebagainya.
 METODA PEMBAYARAN
Provider payment system/pola pembayaran kpd
PPK oleh penyelenggara jaminan kesehatan:

Pola pembayaran yang dikombinasi dengan semua sistem

pendukung, seperti kontrak/PKS, mekanisme
akuntabilitas yang menyertai pola pembayaran, dan sistem informasi
manajemen

A provider payment system: the payment method combined with all

supporting systems, such as contracting, accountability mechanisms
that
accompany the payment method, and management information
systems
(Sumber: John C Langenbrunner, dkk, 2009)
9
PEMBAYARAN RETROSPEKTIF
Pembayaran retrospektif adalah pembayaran
yang dilaksanakan setelah pelayanan kesehatan
selesai diberikan. Metode pembayaran ini sangat
lazim digunakan dalam asuransi kesehatan swasta
dan dikenal sebagai pembayaran fee for services.

10
 PEMBAYARAN PROSPEKTIF
Pembayaran Prospektif adalah pembayaran yang
dilakukan setelah ada kesepakatan di muka
antara penyelenggara jaminan kesehatan dengan
fasilitas kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
atas besaran pembayaran.

11
 JENIS/ METODA PEMBAYARAN
 Prospektif:
- global budget
- kapitasi
- perdiem
- case based  DRG’s
- dll
 Retrospektif
- fee for services

12
 PEMBAYARAN KAPITASI
Pembayaran kapitasi adalah pembayaran yang
disepakati di muka dengan besaran nominal
tertentu per individu atau per kepala dalam
periode pembayaran tertentu. Penerapan
pembayaran kapitasi biasanya dilakukan pada
fasilitas kesehatan primer dimana jenis pelayanan
tidak terlalu kompleks, contohnya Puskesmas,
dokter praktek, dsb.

13
 PEMBAYARAN PER DIEM
Pembayaran per diem merupakan pembayaran
yang disepakati di muka yang didasari pada
pembayaran per hari perawatan, tanpa
mempertimbangkan biaya yang dihabiskan dalam
perawatan pasien tersebut. Satuan biaya per hari
sudah mencakup kasus apapun dan biaya
keseluruhan, misalnya biaya ruangan, jasa
pelayanan, obat-obatan, tindakan dan
pemeriksaan penunjang lainnya.

14
PEMBAYARAN GLOBAL BUDGET
Pembayaran dengan global budget biasanya
dilakukan pada RS, disepakati dimuka dengan
pembayaran sejumlah besar dana untuk
membiayai pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan tersebut pada periode waktu tertentu
(biasanya satu tahun). Alokasi dana ke rumah
sakit tersebut diperhitungkan dengan
mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun
sebelumnya, kegiatan lain yang diperkirakan akan
dilaksanakan dan kinerja rumah sakit tersebut

15
PEMBAYARAN BERBASIS KASUS
Pembayaran berbasis kasus adalah pembayaran
yang disepakati dimuka berupa paket dengan
dilakukan pengelompokkan diagnosis
berdasarkan ciri klinis dan biaya perawatan yang
sama, dikenal dengan istilah Diagnosis Related
Groups (DRG).. Dalam pembayaran DRG, rumah
sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci
pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada
seorang pasien karena besaran tarif sudah
meliputi komponen pelayanan, tindakan, obat-
obatan, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
pemeriksaan penunjang dan sebagainya.
16
Perbandingan Kinerja Berbagai Cara Pembayaran
Cara Kendali biaya Kualitas Administrasi
Fee-for-service Sangat kurang Baik Sulit
DRG/CBG’s *) Baik Cukup Agak sulit
Per diem Cukup Kurang Sangat mudah
Bonus Baik Baik Mudah
Flat rate Baik Baik Mudah
Kapitasi Sangat baik Cukup Sangat mudah
Gaji*) Cukup Kurang Mudah
Budget Sangat baik Cukup Mudah
Sumber : WHO. Social Health Insurance,

17
 Pelayanan Pasien Dengan Tarif
Fee For Service

UGD/IRJ LOKET
RUANG RAWAT
NOTA BIAYA NOTA BIAYA
Rp ……. Rp ……. KWITANSI
BIAYA
PERAWATAN
LABORATORIUM NOTA BIAYA
Rp …….

RADIOLOGI NOTA BIAYA

Rp …….

PASIEN
PULANG
TINDAKAN NOTA BIAYA
Rp …….

18
 Pelayanan Pasien Dengan Tarif
INA-DRG/CBG’s
UNIT REKAM
MEDIK

CODE
UGD/IRJ RUANG RAWAT EXPERT
(GROUPER)

Unit Klaim

Rekam Kode:
medis LABORATORIUM Dx/Prosedur: Clinical Costing
Utama Modelling (CCM)
Sekunder

Resume RADIOLOGI
medis
Tarif

BEDAH

19
 Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBG’s

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

20
Mengapa Pembayaran Prospektif di PPK ?

Karena kecenderungan PPK :

• Memperbesar pendapatan dari pelayanan (maximising
profit)
• Hilangnya barrier biaya:
 penurunan sensitifitas PPK terhadap biaya
 peningkatan pelayanan kesehatan oleh PPK
(over utilisasi)
• Moral hazard & mungkin fraud (social vs market/liberal)

21
22
Fraud dan Abuse

23
 Introduksi Fraud dan Abuse
• Sejalan dengan perkembangan jaminan kesehatan
berbagai pihak juga berusaha untuk memperoleh manfaat
yang sebesar-besarnya.
• Kemungkinan terjadi perbuatan atau tindakan yang tidak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku demi memperoleh
dengan memanfaatkan celah2 yang bisa dimanfaatkan
dalam upaya untuk mencari keuntungan.
 Pengalaman perusahaan asuransi kesehatan di
Amerika Serikat menunjukkan bahwa fraud dan abuse
dalam asuransi/jaminan kesehatan dapat mencapai 10%
dari total biaya pelayanan kesehatan setiap tahun.
24
 Fraud & Abuse (1)
• Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya yang
secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu
manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu
atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.
• “Health care fraud is an intentional deception or
misrepresentation that the individual or entity makes
knowing that the misrepresentation could result in some
unauthorized benefit to the individual, or the entity or to
some other party.” (National Health Care Anti-Fraud
Association’s/NHCAA)
25
 Fraud & Abuse (2)
• Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap
hal2 atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan
proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat
pelayanan kesehatan dan pembiayaannya sehingga
merugikan pihak pembayar.
• Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang dapat
merugikan dalam pelayanan kesehatan Penyalah
gunaan yang dilakukan dalam proses pelayanan sehingga
merugikan .
• Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.
• Seringkali tidak dapat dibedakan secara spesifik antara
fraud dan abuse.
26
 Fraud dalam Jaminan Kesehatan
• Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai
konsumen
• Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
• Fraud oleh perusahaan asuransi
Fraud dapat dilakukan oleh para pihak yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan
sehingga perlu ditelusuri dari pihak mana saja yang
telah melakukan fraud tersebut

27
 Fraud Yang Biasa Dilakukan oleh Peserta

• Seseorang membuat pernyataan yang tidak benar

dalam hal eligibilitas (memalsukan status
kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan
kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim.
• Pada asuransi komersial berbasis penggantian
(indemnity) peserta membuat pernyataan yang
tidak benar dalam pengajuan klaim

28
 Fraud Yang biasa dilakukan oleh PPK:
•Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau
tindakan yang tidak diberikan  misalnya menambah Dx
sekunder yang tidak ada
•Melakukan manipulasi terhadap diagnosa (Upcoding)
mis. appendectomy ditagihkan sebagai appendectomy
dengan komplikasi yang memerlukan operasi besar
•Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan mis.
pengajuan klaim berulang dengan tanggal perawatan yang
berbeda, pd pola pembayaran fee for service, perdiem
•Melakukan penagihan klaim dengan tarip yang lebih besar
dari yang seharusnya  misalnya tagihan AMHP
•Melakukan double klaim, pasien RJTL yang langsung
dirawat
29
 Abuse
• Abuse  Dikenakan pada hal-hal yang tidak penting. Misalnya
mendapat jaminan kaca mata gratis  dimanfaatkan untuk sering
ganti-ganti kaca mata hanya karena fashion saja, padahal tidak perlu
(tidak ada gangguan visus pada mata).

Berdasarkan pengalaman di A.S

Jenis fraud yang paling sering dilakukan oleh provider adalah
memalsukan diagnosa dan tanggal pelayanan yang mencapai 43 %
dari kasus Di Indonesia...??
Disamping itu fraud yang dilakukan untuk meningkatkan tagihan
klaim dengan membuat tagihan terhadap pelayanan yang tidak
diberikan mencapai 34 %.

30
Peran Pemerintah Dalam Pencegahan Fraud dan Abuse:

• Menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang

tentang fraud yang mencantumkan tentang hukuman
yang dapat dikenakan kepada yang melakukan fraud
tersebut.
• Menetapkan standar pelayanan, standar terapi, standar
obat dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan
dalam semua tindakan pelayanan kesehatan.

31
 Peran PPK Dalam Pencegahan Fraud dan
Abuse:
• Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan
kepercayaan perusahaan asuransi terhadap pelayanan
yang diberikan dan diwujudkan dalam bentuk pengajuan
klaim yang sesuaidengan pelayanan yang diberikan dan
akurat.
• Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan
kepercayaan pasien atau peserta asuransi dengan
memberikan pelayanan sesuai dengan standar2 yang
telah ditetapkan serta manfaat yang seharusnya menjadi
hak peserta dengan baik.
32
Peran Peserta Dalam Pencegahan Fraud dan
Abuse:

•Melengkapi identitas sebagai peserta dengan

sebenarnya dan tidak memberi peluang untuk
disalahgunakan oleh yang tidak berhak.
•Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan
oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan, dokter dan perawat.

33
 Peran Penyelenggara/Tim Pengelola Dalam
Pencegahan Fraud dan Abuse

•Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan

secara acak dengan melakukan cross check terhadap
medical record.
•Melakukan konsultasi kepada Medical Advisory Board
(MAB) terhadap klaim yang diajukan atau jenis tindakan
dan terapi yang diberikan oleh provider  Juga sebagai
second opinion terhadap tindakan yang akan diberikan
PPK (idealnya demikian)

34
TERIMA KASIH