Fraud, Waste and Abuse in the

United States: Creating an AntiFraud Culture

Presented by:
Erin Carlson
Sr. Director, Education &
Training, National Health Care
Anti-Fraud Association
Alanna Lavelle

Director of Enterprise
Investigations, WellPoint, Inc.
July 17, 2014

Fraud, Waste dan Abuse di Amerika

Serikat: Menciptakan sebuah
Budaya Anti-Fraud
Disampaikan oleh:
Erin Carlson
Sr. Director, Education &
Training, National Health Care
Anti-Fraud Association
Alanna Lavelle

Director of Enterprise
Investigations, WellPoint, Inc.
17 July 2014

Peran NHCAA

NHCAAs Role

As a national association with

private- as well as public-sector
members, NHCAA provides a trusted
venue for facilitating information
sharing, cooperation and
partnership.

Sebagai sebuah lembaga nasional

dengan anggota dari sektor privat
dan publik, NHCAA menyediakan
sebuah ruang yang terpercaya untuk
memfasilitasi pertukaran informasi,
kerjasama dan kemitraan.

Kami didirikan pada 1985 sebagai

sebuah kemitraan antara privat dan
publik yang melawan fraud dalam
pelayanan kesehatan dan tema
tersebut tetap berperan dalam
kegiatan yang kami lakukan

Menyediakan sebuah forum untuk

pertukaran informasi dan
pendidikan anti-fraud.

We were founded in 1985 as a

private-public partnership against
health care fraud and that theme
has remained central to what we
do.
Provide a forum for information
sharing and anti-fraud education.

Our Mission

Misi Kami

To protect and serve the

public interest by
increasing awareness
and improving the
detection, investigation,
civil and criminal
prosecution and
prevention of health
care fraud and abuse.

Melindungi dan melayani

kepentingan publik
dengan meningkatkan
kesadaran dan
memperbaiki deteksi,
investigasi, penuntutan
secara pidana dan
perdata, serta
pencegahan fraud dan
penyalahgunaan dalam
pelayanan kesehatan

The Challenge of Health

Care Fraud

Tantangan Fraud dalam

Pelayanan Kesehatan

An opportunistic crime.

Sebuah kejahatan opportunistik

Berganti,berubah,dan
berpindah secara terus
menerus,dalam berbagai bentuk
yang terbatas hanya oleh
kreativitas pelaku kejahatan.

Sistem kesehatan di AS sangat

kompleks, maka, pelaku fraud
memanfaatkan komplesitas dari
sistem tersebut-ada begitu banyak
entry point dan variabel yang
dimainkan.

Continuously changing,
morphing and migrating, taking
countless forms, limited only by
the creativity of the perpetrator.

The U.S. health care system is

complex, therefore, fraudsters
exploit the complexity of the
systemthere are so many entry
points and variables at play.

The Challenge of Health

Care Fraud
Detection of health care fraud
often requires the application and
knowledge of medical and clinical
best practices and terminology and
arcane coding systems ICD-9, CPT
and CDT codes, DRGs, etc.

The ability to spread false

claims among many insurers and
payers simultaneously, increasing
proceeds from fraud while
lessening the chances of detection.

Tantangan Fraud dalam

Pelayanan Kesehatan
Deteksi fraud pelayanan
kesehatan seringkali
memerlukan penerapan dan
pengetahuan mengenai best
practice dan terminologi medis
serta klinis , dan mengenai
sistem koding rahasia ICD-9,
CPT dan CDT code, DRGs, dll.
Kemampuan untuk
menyebarkan tagihan palsu di
antara perusahaan asuransi dan
pembayar secara simultan,
meningkatkan pendapatan dari
fraud sementara mengurangi
kemungkinan terdeteksi.

The Challenge of Health

Care Fraud

Tantangan Fraud dalam

Pelayanan Kesehatan

Patients can be put at risk for,

Pasien dapat terkena risiko atau

or be a victim of, physical harm

through unnecessary or dangerous
procedures.
.

menjadi korban kerugian fisik

karena prosedur yang tidak
diperlukan atau berbahaya.
Banyaknya klaim pelayanan
kesehatan menjadikan deteksi
fraud sebuah tantangan tersendiri.
Mereka yang melakukan fraud
mempunyai informasi lengkap
mengenai kondisi medis, tindakan
dan pasien yang menjadi dasar
klaim palsu.
Profesi dalam pelayanan
kesehatan merupakan profesi
terhormat dan terpercaya

The sheer volume of health

care claims makes fraud detection
a challenge. Those committing
fraud have the full range of
medical conditions, treatments
and patients on which to base false
claims.
The health care profession is
well-respected and trusted.

The Challenge of Health

Care Fraud
Medicine is not an exact
science, variables in treatment
may look on a spreadsheet like
fraud, but are an acceptable
practice pattern.

The balance of access to

health care versus the need to
safeguard the financials.

Tantangan Fraud dalam

Pelayanan Kesehatan
Kedokteran bukanlah ilmu
yang pasti, variabel-variabel
dalam tindakan bisa terlihat
seperti fraud di dalam laporan
keuangan, tapi juga merupakan
sebuah pola praktek yang
diterima.

Akses yang berimbang

The balance of patient

privacy and confidentiality.

terhadap pelayanan kesehatan

melawan kebutuhan usaha
perlindungan finansial.

In the United State prompt pay laws.

Privasi dan kerahasiaan

pasien yang berimbang.
UU pembayaran tepat waktu
di AS

Seberapa Besar
Permasalahannya?

How Big is the Problem?

Estimates of the amount of
fraud in the U.S. health care
system vary widely with most
estimates ranging from 3% to
10% of NHE

Perkiraan besarnya jumlah

fraud dalam sistem pelayanan
kesehatan AS sangatlah
beragama dengan perkiraan
berkisar antara 30% sampai
10% dari NHE

No one has a definitive

answer because:
It is a crime that, by its
very nature, depends on
going undetected.

Tidak seorangpun yang

memiliki jawaban definitif
karena:
Hal tersebut merupakan
kejahatan yang, pada
dasarnya, tergantung pada
ketidaktahuan.

How Big is the Problem?

The U.S. health care

system is very large,

complex and diffuse with
multiple payers and
programs, involving
hundreds of thousands of
providers.
The blurring of the lines of
what is fraud, compared to
waste and abuse.

Seberapa Besar
Permasalahannya?
Sistem pelayanan
kesehatan di AS sangat
besar, kompleks dan terdiri
dari beragam pembayar dan
program, yang melibatkan
ratusan ribu penyedia.

Kaburnya batasan antara

fraud, waste dan abuse.

Seberapa Besar
Permasalahannya?

How Big is the Problem?

NHCAA estimates that the
financial losses due to health
care fraud are in the tens of
billions of dollars each year.

NHCAA memperkirakan bahwa

kerugian finansial yang
disebabkan fraud dalam
pelayanan kesehatan adalah
sebesar puluhan milyard dolar
setiap tahun.
Perkiraan yang lain:
Institute of Medicine of the
National Academies
memperkirakan fraud dalam
pelayanan kesehatan
mencapai $75 billion dalam
satu tahun (2013)

Other estimates:
Institute of Medicine of the
National Academies
estimates health care fraud
at $75 billion a year (2013)

10

Seberapa Besar
Permasalahannya?

How Big is the Problem?

The FBI estimates the loss

between $78 billion and

$260 billion (2012)
The Journal of the
American Medical
Association (JAMA)
estimates fraud and abuse
to be between $82 billion
and $272 billion (2011)

FBI memperkirakan

kerugian antara $78 milyard

dan $260 milyard (2012)
The Journal of the
American Medical
Association (JAMA)
memperkirakan fraud and
abuse mencapai antara $82
milyard and $272 milyard
(2011)

Who are the Perpetrators?

Siapakah Para Pelakunya?

Providers
Physicians
Hospitals
Manufacturers
Pharmacies

Penyedia
Dokter
Rumah Sakit
Produsen
Apotik

Who Perpetrates Fraud

Patients
Collude with dishonest
physicians to file false
claims
Seek medical care that is
not needed or covered
Loan their medical
identification to others for
services
Seek prescription drugs for
resale

Siapa yang Melakukan

Fraud
Pasien
Berkolusi dengan dokter
yang tidak jujur untuk
mengajukan klaim palsu
Mencari perawatan medis
yang tidak diperlukan atau
ditanggung.
Meminjamkan identifikasi
medis mereka kepada
orang lain untuk
mendapatkan layanan
Mencari obat yang
diresepkan untuk dijual
kembali

Who Perpetrates Fraud

Organized Crime
Steal provider and patient
IDs to bill for services never
delivered
Stage false accidents for
medical payoff
Create phantom provider
offices and bill for services
never delivered
Perform harmful procedures
on patients out of greed
Steal pharmaceuticals for
illegal sale in other
countries.

Who Perpetrates Fraud

Kejahatan Terorganisir
Mencuri identitas penyedia dan
pasien untuk menagihkan layanan
yang tidak pernah diberikan
Merencanakan kecelakaan palsu
untuk mendapatkan imbalan
medis.
Membuat kantor penyedia fiktif
dan menagih untuk layanan yang
tidak pernah diberikan.
Melakukan prosedur yang
membahayakan pasien karena
ketamakan
Mencuri obat-obatan untuk dijual
secara ilegal di luar negeri.

How do we define fraud

Apa definisi fraud

An intentional deception or
misrepresentation made
by a person with the
knowledge that the
deception could result in
some unauthorized
benefit to
himself/herself or some
other person.

Sebuah penipuan atau

penggambaran keliru
yang disengaja, yang
dibuat oleh seseorang
dengan pengetahuan
bahwa penipuan tersebut
dapat menghasilkan
keuntungan yang tidak
sah kepada dirinya
sendiri atau orang lain.

How do we define fraud

It includes any act that
constitutes fraud under
applicable federal and
state law.

Apa definisi fraud

Hal ini meliputi setiap
tindakan yang
merupakan fraud yang
diatur oleh undangundang federal dan
negara bagian yang
berlaku

How do we define waste

Apa definisi waste

Waste is the overutilization of

services, or other practices
that, directly or indirectly,
result in unnecessary costs to
the government or private
insurers.
Waste is generally not considered
to be caused by criminally
negligent actions but rather
the misuse of resources.

Waste adalah penggunaan jasa

atau tindakan lain yang
berlebihan, secara langsung
atau tidak langsung, berakibat
pada biaya tidak perlu bagi
perusahaan pemerintah atau
swasta.
Waste biasanya tidak
diperhitungkan sebagai
sesuatu yang disebabkan oleh
kelalaian pidana tapi lebih
kepada kesalahan penggunaan
sumberdaya

How we define abuse

Bagaimana definisi abuse

Abuse includes actions that may,

directly or indirectly, result
in: improper payment,
payment for services that fail
to meet professionally
recognized standards of care,
or services that are medically
unnecessary.

Abuse meliputi tindakan

tindakan yang dapat, secara
langsung atau tidak
berdampak pada :
pembayaran yang tidak sesuai,
pembayaran untuk layanan
yang secara profesional gagal
memenuhi standar perawatan
yang diakui, atau layanan yang
secara medis tidak perlu.

How we define abuse

Abuse involves payment for items
or services when there is no
legal entitlement to that
payment and the provider has
not knowingly and/or
intentionally misrepresented
facts to obtain payment.

Apa definisi abuse

Abuse meliputi pembayaran
untuk barang atau layanan
saat tidak ada hak yang sah
untuk pembayaran tersebut
dan penyedia secara tidak
sengaja dan/ atau sengaja
salah menggambarkan fakta
untuk memperoleh
pembayaran.

How we define abuse

Apa definisi abuse

Fraud and abuse can intersect,

because the distinction
between "fraud" and "abuse"
depends on specific facts and
circumstances, intent and
prior knowledge, and
available evidence, among
other factors.

Fraud dan abuse dapat

berpotongan karena
perbedaan antara fraud dan
abuse tergantung pada
fakta dan kondisi, maksud dan
pengetahuan sebelumnya,
serta bukti yang tersedia, di
antara faktor faktor lain.

Types of Fraud: Billing for

Services Not Rendered
Billing for services that were
never rendered either by using
genuine patient information,
sometimes obtained through
identity theft, to fabricate
entire claims, or by padding
claims with charges for
procedures or services that
did not take place.

Jenis jenis Fraud:

Billing untuk Layanan yang
tidak diberikan
Billing untuk layanan yang tidak
pernah diberikan baik dengan
memakai informasi asli
pasien, kadang didapatkan
melalui pencurian identitas,
memalsukan seluruh klaim,
atau dengan menambahi klaim
dengan tagihan untuk
prosedur atau layanan yang
tidak dilaksanakan.

Billing for Service Not

Rendered: Example
A New York dermatologist paid
kickbacks, often in the form of
medically unnecessary
prescriptions for controlled or
addictive substances, to induce
beneficiaries to continue
returning to his office. The
dermatologist would then bill
federal or private health plans
for the visit and for services not
provided. The dermatologist
filed almost 2,000 claims for
surgeries performed on a single
patient, ultimately receiving
$425,000 in reimbursements.

Contoh billing untuk

layanan yang tidak
diberikan
Seorang dermatologis di New York
melakukan pembayaran kembali,
seringkali dalam bentuk resep untuk
bahan-bahan yang dibawah
pengawasan atau adiktif yang tidak
diperlukan secara medis, untuk
membuat pasien terus kembali ke
prakteknya. Dermatologis tersebut
kemudian mengirim tagihan kepada
asuransi kesehatan pribadi atau
federal untuk kunjungan dan
layanan yang tidak diberikan.
Dermatologis tersebut mengirim
hampir 2000 klaim untuk operasi
yang dilakukan pada 1 pasien,
akhirnya menerima reimbursement
sebesar $425.000

Billing for Service not

Rendered
By submitting these claims, the
dermatologist certified that,
among other procedures,
1,300 4 centimeter incisions
were performed on this one
patients face.
Ultimately, this individuals
participation in the scheme
proved fatal, as the patient
overdosed on prescription
drugs which were regularly
obtained from the
dermatologist.

Contoh biling untuk

layanan yang tidak
diberikan
Dengan mengirimkan klaim
tersebut, dermatologist itu
menyatakan bahwa di antara
prosedur yang lain, telah
dilakukan 4x sayatan
sepanjang 1.300 cm pada
wajah seorang pasien.
Akhirnya, tindakan dermatologist
tersebut berakibat fatal, saat
sang pasien overdosis obat
yang diresepkan secara
teratur oleh dermatologis
tersebut.

Types of Fraud: Upcoding

Jenis-jenis Fraud:
Upcoding

Billing for more complex,

higher-priced services or
procedures than were
actually provided or
performed, commonly known
as "upcoding," which often
requires the accompanying
"inflation" of the patient's
diagnosis code to a more
serious condition consistent
with the false procedure
code.

Billing untuk layanan yang lebih

kompleks dan mahal
daripada yang sebenarnya
tersedia atau dilakukan,
secara umum dikenal sebagai
upcoding, yang seringkali
disertai dengan
penggelembungan kode
diagnosis pasien ke kondisi
yang lebih serius yang
disesuaikan dengan kode
prosedure palsu.

Upcoding: Example

Contoh Upcoding

Physicians perform and bill for

hundreds of patient exams a
year using Evaluation &
Management codes. There are a
number of different codes that
can be used, based on the
complexity of the evaluation
performed. The extent of a
physical examination performed
by a physician for a patient with
a cold sore on the lip would be
problem focused and billed at a
lower rate.

Dalam satu tahun dokter

melakukan dan menagih untuk
pemeriksaan ratusan pasien
menggunakan kode Evaluation &
Management. Ada beberapa
kode yang berbeda yang dapat
dipakai, berdasarkan
kompleksitas dari evaluasi yang
dilakukan. Tingkat pemeriksaan
fisik yang dilakukan oleh
seorang dokter pada seorang
pasien dengan herpes simpleks
pada bibir akan dikategorikan
dan masukkan tagihan pada
tingkat yang lebih rendah

Upcoding: Example

Contoh Upcoding

Conversely, the extent of a

physicians physical examination
on a 30-year-old patient with a
three-month history of fatigue,
weight loss, intermittent fever
and an enlarged spleen would
be comprehensive and billed at
a higher rate. Upcoding occurs
when a dishonest physician bills
for all patients at the
comprehensive rate, regardless
of the complexity of the
evaluation

Sebaliknya, tingkat pemeriksaan

fisik dokter terhadap seorang
pasien berusia 30 tahun dengan
sejarah kelelahan selama 3
bulan, penurunan berat badan,
sering demam, dan limpa yang
membesar akan dilakukan
secara komprehensif dan
dimasukkan tagihan pada tingkat
yang lebih tinggi. Upcoding
terjadi saat dokter yang tidak
jujur menagih semua pasien
pada tingkat komprehensif,
tanpa menghiraukan
kompleksitas dari pemeriksaan.

Types of Fraud:
Unbundling
Unbundling - billing each
step of a procedure as if
it were a separate
procedure.

Jenis-jenis Fraud :
Unbundling
Unbundling adalah
memasukkan setiap
langkah dari sebuah
prosedur ke dalam
tagihan seolah-olah
setiap langkah adalah
satu prosedur yang
berbeda.

Unbundling: Example
Here is an example of the unbundling
of a common laboratory panel
ordered by physicians. A basic
metabolic panel (code 80047)
includes seven tests (calcium,
carbon dioxide, chloride,
creatinine, glucose, potassium,
sodium and BUN) and is reimbursed
at a set fee, i.e. $10.00.

Contoh unbundling
Berikut ini adalah contoh unbundling
dari sebuah panel laboratorium
biasa yang dipesan oleh dokter.
Sebuah panel metabolik dasar (kode
80047), termasuk tujuh tes
(kalsium, karbondioksida, klorida,
kreatinin, glukosa, potasium,
sodium, dan BUN) dan di
reimbursed sebagai harga satu set,
misalnya $10,00

Unbundling would be if a provider

performed all those studies,
however billed each of the
studies separately. Each study
billed separately would be
reimbursed at a much higher
amount than if billed correctly
using the metabolic panel code.

Unbundling akan terjadi apabila

seorang penyedia melaksanakan
semua tes tersebut, akan tetapi
menagih setiap tes secara
terpisah. Setiap tes yang
ditagihkan secara terpisah akan
direimburse dengan jumlah yang
jauh lebih tinggi dibandingkan
dengan jika ditagihkan dengan
benar menggunakan kode panel
metabolik

Types of Fraud: Medically

Unnecessary Services
Performing medically
unnecessary services solely
for the purpose of generating
insurance paymentsseen
very often in nerveconduction and and other
diagnostic-testing schemes.

Jenis- jenis Fraud:

Layanan yang tidak
diperlukan secara medis
Melaksanakan layanan yang
tidak diperlukan secara
medis semata-mata untuk
tujuan mendapatkan
pembayaran asuransi
terlihat sangat sering terjadi
dalam konduksi saraf dan
pola tes diagnostik yang lain

Medically Unnecessary
Services: Example

Contoh Layanan yang

Tidak Diperlukan

A Chicago cardiologist was

sentenced to 12 years in
federal prison and was ordered to
pay
$16.5 million in fines and
restitution after pleading guilty
to performing 750 medically
unnecessary heart
catheterizations, along with
other unnecessary tests and
angioplasties, as part of a 10-year
fraud scheme, which included
several other physicians and
hospital employees, and resulted
in the deaths of at least two
patients.

Seorang Spesialis Jantung di

Chicago divonis 12 tahun dalam
penjara federal dan
diperintahkan membayar denda
$16,5 juta dan ganti rugi setelah
terbukti bersalah melakukan 750
kateterisasi jantung yang tidak
diperlukan, bersama dengan testes dan angioplasti yang tidak
diperlukan, sebagai bagian dari
10 tahun persekongkolan fraud,
yang melibatkan beberapa
dokter lain dan pegawai rumah
sakit, dan berakibat pada
kematian pada dua pasien.

These physicians and hospital staff

member induced hundreds of
homeless persons, substance
abusers, and elderly men and
women to feign symptoms and
be admitted to the hospital for
the unnecessary procedures.
How? By offering them
incentives such as food, cash
and cigarettes. "There were 750
people who had needles stuck
into their hearts purely for
profit, not because they needed
it," said one of the federal
prosecutors.

Para dokter dan pegawai rumah

sakit tersebut membujuk
ratusan tunas wisma, pelaku
penyalahgunaan zat, serta
orang-orang tua dan wanita
untuk memalsukan gejalagejala dan dimasukkan ke
rumah sakit untuk prosedur
yang tidak diperlukan.
Bagaimana? Dengan
menawarkan insentif seperti
makanan, uang dan rokok. Ada
750 orang dengan jarum
tertanam di jantung mereka
hanya karena keuntungan,
bukan karena mereka
membutuhkan, kata seorang
penuntut federal

Types of Fraud:
Misrepresentation of
Services

Jenis-jenis Fraud:
Penjelasan Layanan yang
Keliru

Misrepresenting non-covered
treatments as medically
necessary covered
treatments for purposes of
obtaining insurance
payments widely seen in
cosmetic-surgery schemes,
in which non-covered
cosmetic procedures such as
"nose jobs are billed to
patients' insurers as
deviated-septum repairs.

Kekeliruan dalam
menggambarkan tindakan yang
tidak tercover sebagai
tindakan tercover yang
diperlukan secara medis untuk
tujuan mendapatkan
pembayaran asuransi-sangat
sering terlihat pada pola
bedah kosmetik, di mana
prosedur kosmetik yang tidak
tercover seperti pekerjaan
hidung ditagihkan pada
perusahaan asuransi pasien
sebagai perbaikan deviatedseptum

Misrepresentation of
Services: Example

Contoh Penjelasan
Layanan yang Keliru

A Michigan dermatologist was

sentenced to 10 years in
prison for defrauding multiple
insurance companies of $2
million dollars and
endangering patient lives. The
doctor performed multiple
unnecessary surgeries to
remove non-existent tumors
from patients faces, often
permanently scarring patients
unnecessarily.

Seorang dermatologis dari

Michigan divonis sampai 10
penjara karena menipu
beberapa perusahaan asuransi
hingga $2 juta dan
membahayakan jiwa pasien.
Dokter tersebut melaksanakan
beberapa pembedahan yang
tidak diperlukan untuk
mengangkat tumor yang
sebenarnya tidak ada dari
wajah pasien, seringkali
meninggalkan bekas luka
permanen pada pasien.

Additional charges are pending

based on the evidence that he
exposed more than 10,000
patients to communicable
diseases by allegedly reusing
surgical instruments.

Tuntutan tambahan juga telah

menanti, karena berdasarkan
bukti dia telah memapar lebih
dari 10.000 pasien dengan
penyakit menular dengan
menggunakan ulang peralatan
bedah.

Types of Fraud: Falsifying

Records
Falsifying a patients
diagnosis and medical
records to justify tests,
surgeries or other
procedures that arent
medically necessary.

Jenis jenis Fraud:

Memalsukan Rekaman
Memalsukan rekam medis
dan diagnosis seorang
pasien untuk
membenarkan
pelaksanaan tes,
pembedahan atau
prosedur yang lain yang
tidak diperlukan secara
medis.

Falsifying Records:
Example

Contoh Memalsukan
Rekaman

A Boston-area psychiatrist,
forfeited $1.3 million and was
sentenced to several years in
federal prison following his
conviction on 136 counts of
mail fraud, money laundering
and witness intimidation
related to his fraudulent
billing of several health
insurers for psychiatric
therapy sessions that never
took place.

Seorang psikiater dari Boston

kehilangan $1,3juta dan
divonis untuk beberapa tahun
dalam penjara federal setelah
pengakuannya terhadap 136
penipuan surat, pencucian
uang, dan intimidasi saksi
terkait dengan kecurangannya
dalam billing terhadap
beberapa perusahaan asuransi
untuk sesi terapi psikiatri yang
tidak pernah terjadi.

He used the names and

insurance information of
many people whom he
actually had never met, let
alone treated. He also went
so far as to write fictitious
longhand session notes to
ensure phony backup for his
phony claims. In fabricating
the claims, the psychiatrist
also fabricated diagnoses for
those "patients"many of
them adolescents.

Dia menggunakan nama-nama

dan informasi asuransi dari
banyak orang yang
sebenarnya tidak pernah ia
temui. Dia juga bertindak
berlebihan saat menulis
catatan mengenai sesi untuk
menjadi bukti palsu untuk
klaim palsunya. Dalam
mengarang klaimnya, dia
juga mengarang diagnosis
untuk pasien-pasien
tersebut banyak dari
mereka yang belum dewasa.

Types of Fraud: Kickbacks

Accepting kickbacks for
patient referrals
Kickbacks can be defined
as money, or goods and
services of value.

Jenis-jenis Fraud:
Kickbacks
Menerima pembayaran
kembali untuk rujukan
pasien.
Pembayaran kembali bisa
berujud uang, barang
dan layanan

Kickbacks: Example

Contoh Kickback

A laboratory provides a
financial incentive to a
physician to refer all his
patients to their service.

Sebuah laboratorium
menyediakan insentif
finansial kepada dokter
untuk merujuk semua
pasiennya pada layanan
mereka.

Types of Fraud: Identity

Theft
Defined as: when a person's name
or other identifying
information is used without
that person's knowledge or
consent to obtain medical
services or goods, or to submit
false insurance claims for
payment
Can be theft of a provider or
patients identity

Jenis-jenis Fraud:
Pencurian Identitas
Definisinya : saat nama seseorang
atau informasi identitas yang
lain dipakai tanpa
sepengetahuan atau persetujuan
orang yang bersangkutan untuk
mendapatkan layanan atau
barang-barang medis, atau
untuk memberikan klaim
asuransi palsu untuk
pembayaran.
Bisa merupakan pencurian identitas
penyedia atau pasien.

Identity Theft: Example

A large hospital system
employee was caught
collected medical IDs at
the time of service,
copied the information
and selling the IDs for
profit. The employee
compromised over
10,000 medical IDs
before being caught.

Contoh Pencurian
Identitas
Seorang karyawan bagian
sistem sebuah rumah
sakit besar didapati
mengumpulkan identitas
medis saat bertugas,
membuat salinan dan
menjualnya u tuk
memperoleh keuntungan.
Karyawan tersebut telah
menjual 10.000 identitas
medis sebelum ditangkap.

Federal Anti-Fraud Law

Undang Undang Federal Anti-Fraud

43

Federal Anti-Fraud
Statutes
Title 42 of the U.S. Code

Undang undang Federal

Anti-Fraud Title 42
U.S Code
Undang-undang AntiKickback
Siapa saja yang secara
sadar dan sengaja
menawarkan, membayar,
meminta, atau menerima
remuneration apa saja
untuk membujuk atau
membalas rujukan atau
bisnis;

Anti-Kickback Statute
Anyone who knowingly
and willfully offers,
pays, solicits,
or
receives any
remuneration to induce
or in return
for
referrals or business;

44

 For which any federal

health care program
may pay in
part or
whole commits a felony.
Punishable by fines up
to $25,000,
imprisonment up to 5
years, or both.

Di mana program
pelayanan kesehatan
federal dapat membayar
untuk sebagian atau
seluruh tidakan
kejahatan
Dapat dihukum dengan
denda sampai $25.000,
penjara sampai 5 tahun,
atau keduanya

Federal Anti-Fraud
Statutes
Title 42 of the U.S. Code

Undang Undang Federal

Anti Fraud Title 42
U.S Code

STARK Anti-Referral
Statute
Prohibits physicians with
direct or indirect financial
interests in an entity from
making referrals to that
entity for designated health
services (DHS) payable
by Medicare, unless an
exception applies.

Undang Undang Anti-Referral

STARK
Melarang dokter dengan
kepentingan finansial baik
langsung maupun tidak
langsung dalam sebuah
entitas, untuk membuat
rujukan pada entitas
tersebut untuk layanan
kesehatan tertentu (DHS)
yang dibayar oleh Medicare,
kecuali adanya pengecualian.

Undang Undang Federal

Anti-Fraud Title 31 U.S
code

Feder al Anti-Fraud
Statutes Title 31 of the
U.S Code
False Claims Act
Prohibits persons or entities
: from, among other actions,
Knowingly:
Presenting or causing to be
presented to the federal
government a false or
fraudulent claim for
payment or approval.
Making, using, or causing to
be made or used a false
record or statement to get a
false or fraudulent claim
paid or approved by the
federal government

Undang Undang Klaim Palsu

Melarang orang atau entitas, di
antara tindakan lainnya, secara
sadar:

Memberikan atau menyebabkan

47

diberikannya klaim palsu atau

curang kepada pemerintah
federal untuk pembayaran atau
persetujuan.
Membuat, menggunakan atau
menyebabkan terjadinya atau
digunakannya rekaman atau
pernyataan palsu untuk
membuat klaim palsu dan
curang dibayar atau disetujui
oleh pemerintah federal

Federal Anti-Fraud
Statutes Title 31 of the
U.S Code

Undang Undang Federal

Anti-Fraud Title 31
U.S Code

False Claims Act

Undang Undang Klaim Palsu

Penalties for False Claims

Penalti untuk Undang-

Act violations are $5,000 to

$10,000 per claim found
false (adjusted for inflation
to $5,500 to $11,000), plus
treble the amount of
damages to the federal
government. Standard of
proof is a preponderance of
the evidence.

Undang Klaim Palsu adalah

$5.000 sampai $10.000 per
klaim yang dinyatakan palsu
(disesuaikan dengan inflasi
sampai $5.500 -$11.000),
ditambah tiga kali jumlah
kerugian pemerintah
federal. Standar bukti
berjumlah lebih besar dari
buktinya.

48

 False Claims Act authorizes

private qui tam
(whistleblower) actions.
A qui tam relator can
recover 15 to 25% of the
governments recovery, if
the government intervenes,
or 25 to 30%, if the
government does not
intervene.

Undang Undang Klaim

Palsu memberi
kewenangan tindakan qui
tam pribadi
(whistleblower). Seorang
relator qui tam dapat
memulihkan 15 sampai 25%
dari pemulihan
pemerintah, jika
pemerintah menghalangi ,
atau 25 sampai 30%, jika
pemerintah tidak
menghalangi.

Undang Undang Federal

Anti-Fraud Title 18
U.S Code

Federal Anti-Fraud
Statutes Title 18 of the
U.S Code

Pidana Klaim Palsu

Untuk melengkapi Undangundang Perdata Klaim Palsu
Kejahatan untuk membuat
atau memberikan klaim
mengenai atau terhadap
pemerintah federal
mengetahui jika klaim
tersebut palsu, karangan atau
curang
Tindakan Pidana Klaim Palsu
membawa penalti sampai 5
tahun penjara dan denda.

Criminal False Claims

Criminal counterpart of the
Civil False Claims Act.
Felony to make or present a
claim upon or against
the federal government
knowing such claim to be
false, fictitious, or
fraudulent.
Conviction of the Criminal
False Claims law carries
penalties up to 5 years in
prison and fines.

50

Undang undang Federal

Anti-Fraud Title 18
U.S. Code

Federal Anti-Fraud Statutes

Title 18 of the U.S. Code
Health Care Fraud

Fraud dalam Pelayanan Kesehatan

Title II dari hukuman perdata

Title II of HIPAA expanded civil

and criminal penalties defined
to protect private health
insurance plans. Prohibits:

dan pidana yang diperluas, yang

dimaksudkan untuk menlindungi
program asuransi kesehatan
swasta. Melarang:
Melaksanakan dan mencoba
untuk melakukan sebuah
persekongkolan atau kelicikan
untuk menggelapkan uang
atau mendapatkan uang atau
barang secara curang dari
program manfaat kesehatan

Executing or attempting
to execute a scheme or
artifice to defraud or to
fraudulently obtain money
or property of any health
benefit program.

51

Undang Undang Federal

Anti-Fraud
Title 18 U.S. Code

Federal Anti-Fraud Statutes

Title 18 of the U.S. Code
Health Care Fraud

Fraud dalam Layanan Kesehatan

Penggelapan, pencurian,
peyalahgunaan, atau
mengkonversi uang,
properti, premi, atau aset
yang lain dari sebuah
program manfaat
pelayanan kesehatan
Membuat pernyataan
palsu atau
menyembunyikan fakta
materi dalam hubungan
dengan pemberian atau
pembayaran untuk
manfaat, benda, atau
layanan kesehatan.

Embezzling, stealing,
misapplying, or converting
money, property,
premiums or other assets
of a health care benefit
program.
Making false statements
or concealing material
facts in connection with
the delivery of or payment
for health care benefits,
items or services.

52

Undang Undang Federal

Anti-Fraud
Title 18 U.S. Code

Federal Anti-Fraud Statutes

Title 18 of the U.S. Code
Health Care Fraud
Obstructing, preventing,
misleading, or delaying the
communication of information
or records relating to a federal
health care fraud offense.
Penalty for health care fraud
includes fines and
imprisonment for not more than
10 years; if serious bodily
injury occurs, then
imprisonment for not more than
20 years; and if death occurs,
imprisonment for life is
available.

Fraud dalam layanan kesehatan

Menghalangi, mencegah,
menyesatkan, atau menunda
komunikasi informasi atau
rekaman yang terkait dengan
kejahatan fraud dalam
pelayanan kesehatan federal
Penalti untuk fraud dalam
pelayanan kesehatan meliputi
denda dan penjara untuk waktu
tak lebih dari 10 tahun; jika
terjadi cidera tubuh yang
serius, maka hukuman penjara
tak lebih dari 20 tahun; dan jika
terjadi kematian maka dapat
dipenjara seumur hidup.

53

Anti-Fraud Statutes
Title 18 of the U.S. Code

Undang- Undang Anti-Fraud

Title 18 U.S. Code

Mail Fraud

Federal crime to engage in any

scheme to defraud any person that
involves use of the U.S. mail, later
expanded to include private
delivery services.

Applies any time a mailing

occurs as part of a fraudulent
scheme.

Merely mailing a fraudulent

health care claim or even mailing a
premium payment connected to a
fraudulent scheme constitutes a
violation of this statute.

Fraud dengan surat

Kejahatan federal yang

berhubungan dengan semua rencana
untuk menipu yang melibatkan
layanan pos AS , kemudian diperluas
meliputi layanan pangiriman swasta.

Diterapkan pada setiap

pengeposan surat yang ada sebagai
bagian dari rencana yang curang.

Hanya pengeposan surat klaim

pelayanan kesehatan yang curang
atau bahkan pengeposan
pembayaran premi yang terkait
dengan rencana yang curang
merupakan pelanggrana terhadap
undang undang ini.

54

Undang Undang Federal

Anti-Fraud Title 18 U.S.
Code

Federal Anti-Fraud Statutes

Title 18 of the U.S. Code
Other Federal Criminal Statutes
Wire Fraud: applies to the use of an
interstate wire transmission for the
purpose of executing a fraudulent
scheme. Applies to all
telecommunications.
Criminal False Statements: prohibits
knowingly and willfully within the
jurisdiction of any branch of the Federal
Government making a materially false,
fictitious, or fraudulent statement or
representation.
Money Laundering: Federal money
laundering statute includes health care
fraud as a specified unlawful activity.

Undang Undang Federal tentang Pidana

yang Lain
Fraud dalam telegram: Diterapkan pada
penggunaan transmisi telegram antar negara
bagian yang bertujuan untuk melakukan
rencana curang. Diterapkan di semua
komunikasi.
Pernyatan Palsu yang bersifat pidana:
melarang pembuatan materi yang palsu,
karangan, atau pernyataan atau
penggambaran curang yang secara sadar dan
disengaja di dalam yurisdiksi semua cabang
Pemerintah Federal
Pencucuian Uang: Undang Undang
pencucian uang federal melibatkan fraud
dalam pelayanan kesehatan sebagai sebuah
aktivitas yang dinyatakan tidak sah

55

Pengeluaran dari Program

Federal

Federal Program Exclusions

The Federal Government maintains a
List of Excluded Individuals/ Entities
excluded from participation in
federal health programs which is
available on its website.

Pemerintah Federal mengurus

sebuah daftar Individu/ Entitas yang
dikeluarkan dari keikutsertaan dalam
program kesehatan federal yang
tersedia pada websitenya

56

Payment Suspensions

The US government can

suspend a physicians claim for
payment for medical services.
The government must have a
creditable allegation of
fraud which would include a
hotline tip, member
complaint, or open
investigation.

Penangguhan Pembayaran

Pemerintah AS dapat
menangguhkan klaim
pembayaran seorang dokter
untuk layanan medis .
Pemerintah harus memiliki
dugaan fraud yang
kreditabel yang termasuk
petunjuk hotline, keluhan
anggota, atau penyelidikan
terbuka.

Payment Suspensions
Private Insurance

Penangguhan Pembayaran
Asuransi Swasta

A private insurer can place a

provider on pre-payment
review if they suspect a
provider is submitting
fraudulent claims.

Sebuah perusahaan asuransi

swasta dapat menempatkan
sebuah penyedia dalam
tinjauan pra-pembayaran jika
mencurigai si penyedia
memberikan klaim yang curang.
Ada sangsi finansial bagi
perusahaan asuransi jika
mereka tidak membayar klaim
secepatnya, jadi bagi mereka
lebih sulit untuk menghentikan
pembayaran.

There are financial penalties

for insurers if they do not pay
claims quickly, so it is more
difficult to stop payment.

State Licensure
Each state licenses physicians
to practice in that state
Physicians must meet certain
requirements:
Licensure can be suspended or
terminated in cases of
fraud.

Perijinan dari Negara

Bagian
Setiap negara bagian
memberikan ijin praktek di
negara bagian tersebut kepada
dokter.
Dokter harus memenuhi
sejumlah persyaratan
tertentu.
Perijinan dapat ditangguhkan
atau dihilangkan karena kasus
fraud.

How Does the U.S.

Government Combat Fraud

Prosecutions
Exclusions
Compliance
Data Analytics
Information Sharing
Awareness

Bagaimana pemerintah AS
memerangi Fraud

Penuntutan
Pengeluaran
Kepatuhan
Analisa Data
Pertukaran informasi
Kesiagaan

U.S. Government:
Compliance
Providers are required to
demonstrate anti-fraud
compliance.
Participate in anti-fraud
compliance training
Demonstrate a compliance
plan and compliance officer in
organizations to ensure there
is an anti-fraud culture
Demonstrate compliance prior
to being able to bill for
services

Pemerintah AS: Kepatuhan

Penyedia diharuskan untuk
menunjukkan kepatuhan
terhadap anti fraud
Ikut serta dalam pelatihan
kepatuhan anti fraud
Menunjukan rencana kepatuhan
dan petugas kepatuhan di
organisasi untuk menjamin
adanya budaya anti fraud
Menunjukkan kepatuhan
sebelum bisa menagih untuk
layanan.

U.S. Government: Data

Analytics
Created a predictive model to
predict the likelihood of
fraudulent behavior
Analyze claims for patterns of
fraud
Build rules for their payment
systems so that claims for
medically unlikely events are
not
paid

Pemerintah AS: Analitis

DAta
Menciptakan sebuah model
perkiraan untuk
memperkirakan kecenderungan
perilaku curang
Menganalisa klaim untuk pola
fraud
Membuat aturan untuk sistem
pembayaran mereka agar klaim
untuk kejadian medis yang
tidak dapat dipercaya, tidak
dibayarkan.

Pemerintah AS: Skrining

Penyedia

U.S. Government:
Provider Screening
Final Level of Required Screening for Medicare Physicians, NonPhysician Practitioners, Providers, and Suppliers
Type of screening required:

Skrining tiingkat akhir yang Diperlukan untuk Dokter, Praktisi

non Dokter, Penyedia, Pemasok
Jenis Skrining yang dibutuhkan:

terba
tas

sedan
g

Ting
gi

Limit
ed

Moder
ate

Hig
h

Verification of any provider/supplierspecific requirements established by

Medicare

Verifikasi syarat khusus untuk setiap

penyedia/pemasok yang dibuat oleh
Medicare

Conduct license verifications (may include

licensure checks across States)

Melaksanakan verifikasi perijinan (dapat

meliputi pemeriksaan perijinan lintas
negara bagian

Database Checks (SSN, NPI, NPDB licensure,

an OIG exclusion; Tax ID, tax delinquency;
death)

Database Checks (SSN, NPI, NPDB

licensure, an OIG exclusion; Tax ID, tax
delinquency; death)

Kunjungan tak terjadwal atau tidak

diumumkan

Unscheduled or Unannounced Site Visits

Fingerprint-Based Criminal History Record
Check of law enforcement repositories*

*This category merges fingerprinting and criminal background

checks, which were listed as separate categories under the
proposed rules.

Pemeriksaan Rekaman Sejarah Pidana

Berdasar Sidik Jari untuk rangkaian
penegakan hukum*
*Kategori ini menggabungkan sidik jari dan pemeriksaan latar
belakang pidana yang terdaftar sebagai kategori yang terpisah di
bawah aturan yang diajukan.

U.S Government:
Information Sharing

Pemerintah AS: Pertukaran

Informasi

Share information between

agencies to stop fraud
Pool data for better analysis
New initiative the Health
Care Prevention Partnership

Berbagi informasi antar agensi

untuk menghentikan fraud.
Mengumpulkan data untuk
analisa yang lebih baik
Inisiatif baru Kemitraan
Pencegahan Fraud dalam
Pelayanan Kesehatan

Healthcare Fraud
Prevention Partnership
(HFPP)

Kemitraan untuk
Pencegahan Fraud dalam
Pelayanan Kesehatan (HFPP)

More than two years in development

Lebih dari dua tahun dalam

pengembangan.
Sebuah proyek bersama antara HHSDOJ dengan asosiasi, perusahaan
asuransi, dan pemerintah, swasta dan
kelompok penegak hukum
Tujuan utama dalam pengembangan
proyek tersebut adalah pertukaran
informasi yang lebih baik sebagai alat
untuk melawan fraud dalam pelayanan
kesehatan
Pendekatan berdasarkan penelitian:
mengumpulkan data untuk analisa
khusus tentang kerentanan yang
teridentifikasi

A joint HHS-DOJ project together with

associations, insurers, and other
private, government and law
enforcement groups
Primary goal in developing the project
was better information sharing as a
means to fight health care fraud

A study based approach: pool data for

specific analysis on identified
vulnerabilities

U.S. Government :
Outreach

Training
Fraud Hotlines
10 most wanted lists
Television and print marketing
Volunteer community
involvement

Pemerintah AS: Jangkauan

Pelatihan
Hotlines Fraud
10 daftar yang paling dicari
Pemasaran lewat media cetak
dan televisi
Keterlibatan masyarakat
secara suka rela

Fraud Hotline

10 most wanted

U.S. Government
Resources

Sumberdaya Pemerintah AS

https://oig.hhs.gov/
http://www.fbi.gov/aboutus/investigate/white_collar/h
ealth-care-fraud
http://www.stopmedicarefrau
d.gov/

https://oig.hhs.gov/
http://www.fbi.gov/aboutus/investigate/white_collar/h
ealth-care-fraud
http://www.stopmedicarefrau
d.gov/

How do private health

insurers fight fraud?

Providers strategies
Patient strategies
Creating an anti-fraud culture
Role of the Special
Investigation Unit

Bagaimana perusahaan
asuransi kesehatan swasta
melawan fraud?
Strategi para penyedia
Strategi pasien
Menciptakan budaya anti
fraud
Peran Unit Khusus
Penyelidikan

Private Insurers: Provider

Strategies

Perusahaan asuransi
swasta: Strategi para
penyedia

Provider Contracts
Medical policy
Peer review
Audit
Education

Kontrak penyedia
Kebijakan medis
Tinjauan dari rekan
Audit
Pendidikan

Provider Strategies:
Contracts

Strategi para penyedia:

Kontrak

Contract

Kontrak

Includes anti-fraud language,

drug-seeking language
Includes audit and medical
record review language
Can request records from the
provider directly
Provider required to follow
medical policy, subjected to
peer review, education

Meliputi bahasa anti-fraud,

bahasa pencarian obat
Meliputi audit dan bahasa
tinjauan rekaman medis
Dapat memesan rekaman
langsung dari penyedia
Penyedia diwajibkan mengikuti
kebijakan medis, dalam hal
tinjauan dari rekan, pendidikan

Health Plan Medical Policy Example

Private Insurance: Patient

Strategies

Asuransi swasta: Strategi

pasien

Fraud hotline
Explanation of benefits
Outreach and education

Hotline fraud
Penjelasan mengenai manfaat
Jangkauan dan pendidikan

Sample Explanation of Benefits

Creating an Anti-Fraud
Culture

Menciptakan Budaya Anti

Fraud

Compliance plan
training to recognize fraud
channels to report fraud

Rencana untuk mematuhi

Pelatihan untuk mengenali
fraud
Saluran untuk melaporkan
fraud

Elements of a Compliance
Plan

Elemen Rencana untuk

Mematuhi

Code of Conduct - this document

defines the organizations
commitment to all legal and
ethical requirements
Compliance Officer - the person
charged with making sure that
the Code of Conduct is followed
within the organization
Channels for Reporting Fraud
Anti-fraud training program

Kode etik- dokumen ini

menjelaskan komitmen organisasi
untuk semua persyaratan legal
dan etika
Petugas Kepatuhan - orang yang
bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa kode etik
diikuti dalam organisasi tersebut
Saluran untuk melaporkan Fraud
Program pelatihan anti-fraud

Role of the Special

Investigations Unit

Peran Unit Khusus

Penyelidikan

anti-fraud technology
Investigators
information sharing
partnership with law
enforcement

Teknologi anti fraud

Penyelidikan
Pertukaran informasi
Kemitraan dengan penegak
hukum

The WellPoint Example

The WellPoint Example

Global Health Care AntiFraud Network

NHCAA
CHCAA (Canada)
EHFCN (Continental Europe)
HICFG
(UK)
HFMU (South Africa)

Jaringan Anti-Fraud dalam

Pelayanan Kesehatan
Global

NHCAA
CHCAA (Canada)
EHFCN (Continental Europe)
HICFG
(UK)
HFMU (South Africa)

GHCAN

GHCAN

Memorandums of Understanding
EHCFN, CHCAA, HICFG, HFMU
International Fraud Prevention
Summits
Global Cooperation
Fraud Awareness

Memorandums of Understanding
EHCFN, CHCAA, HICFG, HFMU
Konferensi Internasional
Pencegahan Fraud
Kerjasama Global
Kesiagaan terhadap Fraud

www.ghcan.org

www.ghcan.org

Thank you!
Erin Carlson
Sr. Director, NHCAA
202.349.7993
ecarlson@nhcaa.org

www.nhcaa.org