Format Kuisioner Kepuasan Pasien

Puskesmas Indrajaya

Puskesmas
Indrajaya

FORMULIR KUISIONER KEPUASAN PASIEN

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas yang melayani
Peserta BPJS Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih apabila
Bapak/Ibu/Sdr/I berkenan untuk mengisi Formulir Kepuasan Pasien.

Terima Kasih atas partisipasi anda,

Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan member tanda “X” pada skala
jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah pernyataan yang merupakan anda sesuai
dengan kondisi yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda
temukan pada Puskesmas yang Anda kunjungi.

No
Pernyataan Puas Tidak Puas
Hari / jam kerja praktek pelayanan sesuai dengan
1 10 5
yang tercantum pada nama
2 Petugas administrasi melayani dengan ramah 10 5
3 Pelayanan tertib sesuai dengan nomor antrian 10 5
4 Ruang tunggu nyaman 10 5
Tersedia sesuai informasi (video, poster, brosur,
5 10 5
banner, dll)
6 Tersedia kotak saran/keluhan 10 5
7 Waktu tunggu untuk pemeriksaan 15-30 menit 10 5
8 Dokter melakukan pemeriksaan fisik pasien 10 5
9 Dokter memberikan penjelasan dengan baik 10 5
10 Pasien tidak mengeluarkan biaya berobat 10 5

Saran :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................