EVALUASI KOMITMEN FKRTL &

SOSIALISASI PERUBAHAN
VCLAIM COVID-19

BPJS Kesehatan Cabang Gresik

Gresik, 29 Juni 2021
 REVIEW KEPATUHAN FASKES TERHADAP KONTRAK

1. Display tempat tidur yang terhubung dengan Aplicares

1. Jumlah RS yang sudah
menggunakan sistem antrian
Elektronik
2. Jumlah RS dengan sistem
informasi ketersediaan TT
terintegrasi dengan aplicares
3. Kepatuhan terhadap Walk
Through Audit (WTA) untuk
mencapai Nilai ≥ 85
2. Tidak adanya keluhan peserta terkait Iur biaya
3. Tidak adanya keluhan peserta terkait diskriminasi
pelayanan
4. Tidak adanya keluhan peserta terkait kuota kamar
perawatan
5. Updating rutin ketersediaan tempat tidur
6. Capaian PRB 100% dari target Kantor Cabang
7. PIC RS

2018 2020
2021
Indikator Kepatuhan 2021
2019 1. Updating display tempat tidur terhubung Aplikasi
Mobile JKN
2. Display tindakan operasi terhubung Aplikasi Mobile
TARGET
1. Display tempat tidur yang terhubung dengan Aplicares
2. Tidak adanya keluhan peserta terkait Iur biaya JKN 2021: 88
3. Tidak adanya keluhan peserta terkait diskriminasi pelayanan 3. Sistem Antrean terhubung Aplikasi Mobile JKN
4. Tidak adanya keluhan peserta terkait kuota kamar perawatan 4. Tindak Lanjut dan penyelesaian terhadap keluhan
5. Updating rutin ketersediaan tempat tidur peserta terkait layanan kesehatan di FKRTL
6. Capaian PRB 100% dari target Kantor Cabang 5. Indeks Pemahaman Faskes
6. Nilai Kepuasan Peserta di FKRTL
7. Tercapainya target rekrutmen peserta PRB 100%
BOBOT KEPATUHAN FKRTL TERHADAP KONTRAK 2021

ASPEK

KENDALI MUTU 75% KENDALI BIAYA 25%

1. Updating display tempat tidur di

15% 1. Capaian PRB 100% dari
Mobile JKN 25%
2. Display tindakan operasi terhubung target Kantor Cabang
Mobile JKN
15%
3. Sistem antrian terhubung Mobile
18%
JKN
4. Tindak lanjut dan penyelesaian
terhadap keluhan peserta terkait 11%
layanan kesehatan di FKRTL
8%
5. Nilai indeks pemahaman faskes
6. Kepuasan peserta di FKRTL 8%

3
3
EVALUASI PROGRAM RUJUK BALIK
HINGGA MEI 2021
 CAPAIAN PRB
Capaian s.d
Target Target RS/ Target Target Capaian Capaian Capaian Capaian Capaian s.d TOTAL
Nama RS 27 Juni % PRB
Tahun 2021 Bulan Mingguan Harian Januari 2021 Februari 2021 Maret 2021 April 2021 Mei 2021 CAPAIAN
2021
RSUD Ngimbang 306 31 8 2 10 11 8 26 16 1 72 23.53%
RSU Suyudi 211 21 5 1 15 2 23 9 3 1 53 25.12%
RSI Nashrul Ummah 202 20 5 1 12 8 6 5 3 1 35 17.33%
RS Muhammadiyah Lamongan 475 48 12 2 34 23 38 24 30 14 163 34.32%
RS Muhamadiyah Babat 28 3 1 1 0 3 9 11 2 1 26 92.86%
RS Intan Medika 82 8 2 1 1 1 5 2 4 13 15.85%
RS Arsy Paciran 40 4 1 1 4 0 2 1 1 8 20.00%
RSU Citra Medika 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0.00%
RSUD Dr Soegiri 686 69 17 3 45 23 33 19 44 40 204 29.74%
RS Denisa 61 6 2 1 0 0 2 1 1 4 6.56%
RS Muhammadiyah Gresik 351 35 9 2 3 2 12 13 6 5 41 11.68%
RS Semen Gresik 776 78 19 4 15 20 23 22 11 12 103 13.27%
RS Grha Husada 128 13 3 1 2 0 0 1 3 2.34%
RS Petrokimia Gresik Driyorejo 270 27 7 1 19 9 21 9 8 7 73 27.04%
RSU Wali Songo I 136 14 3 1 10 10 10 1 31 22.79%
RS Fathma Medika 203 20 5 1 44 15 23 13 10 17 122 60.10%
RS Wates Husada 76 8 2 1 11 6 8 8 5 3 41 53.95%
RS Surya Medika 59 6 1 1 5 1 4 0 10 16.95%
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk 19 2 1 1 3 2 4 6 3 5 23 121.05%
RSI Mabarrot MWC NU 13 1 1 1 0 0 0 0 0 0.00%
RSI Cahaya Giri 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 200.00%
RSUD Ibnu Sina 1104 110 28 6 41 65 94 109 93 66 468 42.39%
RS Petrokimia Gresik 969 97 24 5 12 11 23 12 6 15 79 8.15%

5
 KETENTUAN REGULASI
PELAYANAN RUJUK BALIK
Permenkes 28 Tahun 2014
tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
 “Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis (diabetes mellitus,
hipertensi, jantung, asma, PPOK, epilepsy, skizofren, stroke dan SLE) WAJIB
DILAKUKAN bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil disertai dengan
surat keterangan rujuk balik yang dobuat dokter spesialis.”

 Pelayanan kesehatan tingkat pertama untuk pelayanan medis mencakup:

....3) Kasus medis rujuk balik;...

 Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan rujuk

balik, maka untuk perawatan selanjutnya pasien langsung ke FKTP membawa
surat rujuk balik dari dokter spesialis/subspesialis.

 Pembayaran klaim non kapitasi di FKTP meliputi:

…..b. pelayanan obat program rujuk balik;..

6
 KETENTUAN REGULASI
PELAYANAN RUJUK BALIK
Permenkes 99 Tahun 2015
tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

PRB mempengaruhi
poin kredensialing
untuk penilaian
kerjasama

7
Komitmen Kerja Sama (PKS)
Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang
berlaku

Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan

pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku serta berkomitmen untuk mencapai target Peserta
Program Rujuk Balik sesuai yang telah ditetapkan
Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta
JKN kepada Kemenkes sesuai ketentuan yang berlaku

Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota
atau pembatasan

Memiliki sistem antrian elektronik, jadwal tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan
Tempat Tidur Rawat Inap yang terintegrasi dengan Aplikasi Mobile JKN, atau secara bertahap
dalam jangka waktu Perjanjian, akan dilakukan integrasi dengan Mobile JKN

8
 PERPANJANGAN KERJA SAMA FKRTL

Penilaian Sebelum dilakukan

Rekredensialing:

• Data Utilization review.

• Hasil survey WTA
• Pelaksanaan komitmen
pelayanan dan Kepatuhan
Kontrak.
• Perbaikan kualitas
pelayanan.
• Catatan sanksi pelanggaran

9
Tindaklanjut Kewajiban PRB

*Klausul PKS

*Perpres 82 Th 2018

10
 Ketentuan Umum PRB

1. CAKUPAN PENYAKIT KRONIS PRB

1. Diabetes Mellitus 5. PPOK

2. Hipertensi 6. Epilepsy
3. Penyakit Jantung 7. Gangguan Kesehatan Jiwa Kronik
4. Asma 8. Stroke

11
 Strategi Optimalisasi Rekrutmen Peserta PRB

Benar • Pastikan Surat Rujuk

Diagnosa Balik terisi lengkap

Benar

3B Kondisi
Stabil
• Pastikan SRB terisi
lengkap

• Pastikan masuk dalam

Daftar Obat PRB
Benar
• Pastika n Sesuai Restriksi
Obat dan Peresepan
maksimal

12
Rekomendasi
TKMKB Pusat
untuk Kriteria
PRB

13
 EVALUASI CAPAIAN
Walk Through Audit (WTA) FKRTL 2021
 EVALUASI CAPAIAN
Walk Through Audit (WTA) FKRTL 2021
A. PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN
No Pertanyaan
1 Administrasi Pendaftaran di Rumah Sakit mudah (tidak memerlukan fotocopy berkas kartu/KK/KTP)
2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien
3 Dokter spesialis datang sesuai jadwal poli
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter
5 Pelayanan di Rumah Sakit tidak dikenakan biaya tambahan (kecuali poli eksekutif atau atas permintaan sendiri)
Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat jalan di Rumah Sakit ini kurang atau selama satu jam (Waktu yang diperlukan mulai dari
6 pasien mendaftar antrian di Petugas checker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEP) sampai dilayani oleh Dokter
Spesialis)
7 Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah dalam melayani Anda
8 Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan baik
9 Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini

B. PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

No Pertanyaan

1 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien

2 Dokter mengunjungi Anda (visite) setiap hari saat di rawat inap
3 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter
4 Pelayanan di Rumah Sakit tidak dikenakan biaya tambahan (kecuali jika Anda naik kelas atas permintaan sendiri)
5 Rumah Sakit memiliki petunjuk yang jelas tentang informasi ketersediaan kamar rawat inap
6 Anda mudah mendapatkan kamar rawat inap di Rumah Sakit
7 Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah dalam melayani Anda
8 Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan baik
9 Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini
 EVALUASI CAPAIAN
Walk Through Audit (WTA) FKRTL 2021

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

NAMA RS
RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL
Fatimah 31 35.14 34.57 29.75 51.5 42.75 82 72.86 82 90
KMU Gresik 30.44 0 37.56 0 56.5 0 83.14 0 0 0
KMU Lamongan 39.33 0 39 0 64.4 0 76.4 0 82 0
Pinatih 0 38 39 36 55 60.5 42 46 44 50
RS Arsy 52 42.67 37 40 46 51.33 70 79.33 72 0
RS Bedah Mitra Sehat 42 0 44.67 38.67 74 51 56.67 89 0 0
RS Denisa 34 47 37.4 35.67 68.89 72.4 92.4 67.14 0 79
RS Fathma Medika 31.75 40 46.2 39.43 44 56.31 69.2 83.33 63 70
RS Grha Husada 23 0 38 0 51.17 28 72.5 61 58 0
RS Intan Medika 40 36.5 38 44 48.5 48.54 67.71 78.1 87 94
RS Muhamadiyah Babat 36.84 31 38.2 41 49.8 62.5 77.45 73.33 60.4 74
RS Muhammadiyah Gresik 36.17 30.53 35.87 33 58.26 63.62 75.5 71.78 68.78 75.5
RS Muhammadiyah Lamongan 38 36.63 38.53 35.54 49.94 53.53 79.75 78.73 84.67 80.67
RS Petrokimia Gresik 36.2 31.8 37.47 35.88 56.7 56.1 76.56 77.11 78.53 20
RS Petrokimia Gresik Driyorejo 37.26 41 32.84 30.5 61 49.5 77.46 75.25 82.5 82.67
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk 45.33 36 35.75 30 41.64 88 60 34 66 0
RS Semen Gresik 34.17 35 32.96 37.25 49.65 52.57 76.24 66.25 89.72 90
RS Surya Medika 44 31 30 54.5 56.5 66 73.8 65.56 56.67 87.5
RS Wates Husada 0 41 46 43 41.33 41 63.5 65 0 0
 EVALUASI CAPAIAN
Walk Through Audit (WTA) FKRTL 2021

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

NAMA RS
RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL
RSI Cahaya Giri 0 0 28.67 20 40 0 0 0 74.4 70
RSI Mabarrot MWC NU 41.5 40.67 32.5 36.23 50.33 69.11 75.33 79.23 90 88
RSI Nashrul Ummah 37.83 40 45.5 48.33 53.13 78.2 76.38 75.33 78.67 82.67
RSU Citra Medika 47.6 34 50 49.56 74.22 73.33 66.4 75.43 71 74
RSU EKA HUSADA 0 0 0 0 0 0 0 0 86 90
RSU Rachmi Dewi 32 32 38 35.33 33.5 23 49.33 66 0 0
RSU Suyudi 44.29 37.67 51.78 29 66.22 62.67 71.83 66.8 42 80
RSU Wali Songo I 43 20 40 44 59 62.25 67 65.33 80 0
RSUD Dr Soegiri 37.73 40.67 43.3 30.8 48.14 62.18 77.71 82 80.6 86
RSUD Ibnu Sina 37.1 39 38.96 43.33 56.47 50.17 75.41 77.48 74.4 79
RSUD Ngimbang 44.67 40 31 38 54 0 72.67 84.4 76.67 70
RSUD Umar Masud 0 0 42 0 48 0 10 0 0 0
RSUMB 0 0 0 0 52 91.33 0 0 88 22
 DASAR HUKUM
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei
1 Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik Pasal 1 dan 2
“Survei Kepuasan Masyarakat yang dilakukan terhadap unit
penyelenggaraan pelayanan publik menggunakan indikator dan metodologi
survei yang sudah ditentukan”

Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Pasal 87 ayat 2 “Penerapan

sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara
2 menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.”

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 71 Tahun 2013 Pasal 38

“Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan
3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
 Walk Through Audit
FKRTL 2021

Adalah Proses Audit Mutu

Layanan FKRTL terhadap pasien
JKN-KIS yang merupakan
tindaklanjut terhadap Area of
Improvement dari skor/nilai
Customer Feedback Indeks (CFI)

Masalah yang teridentifikasi pada CFI

dapat segera ditindaklanjuti dan
diperbaiki dengan mekanisme WTA.
Walk Through Audit FKRTL 2021

WTA dilaksanakan oleh Bidang

JMR Kantor Cabang

Dilakukan per Semester (3 Bulan

sekali)

Fasilitas Kesehatan yang

bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan

Audit Mutu Layanan terhadap Area

of Improvement dari skor/nilai
Customer Feedback Indeks (CFI)
BRIDGING

21
 IMPLEMENTASI BRIDGING

BRIDGING
NAMA FKRTL
ANTRIAN
VCLAIM-SIM RS ANTRIAN ONLINE
OPERASI
RSUD IBNU SINA GRESIK Bridging Bridging UAT
RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN BELUM Bridging Bridging
RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN Bridging Bridging Bridging
RSUD NGIMBANG LAMONGAN BELUM Bridging Bridging
RS SEMEN GRESIK Bridging UAT JAKOPS
RS PETROKIMIA GRESIK Bridging UAT JAKOPS
RSI NASHRUL UMMAH BELUM Bridging Bridging
RSIA FATIMAH LAMONGAN BELUM UAT JAKOPS
RS FATHMA MEDIKA Bridging Bridging Bridging
RS MUHAMMADIYAH GRESIK BELUM Bridging Bridging
RS GRHA HUSADA Bridging UAT JAKOPS
RS PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO Bridging UAT JAKOPS
RS DENISA GRESIK Bridging Bridging Bridging
RS WALI SONGO I BELUM Bridging UAT
RS WATES HUSADA Bridging UAT JAKOPS
RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK Bridging Bridging Bridging

22
 IMPLEMENTASI BRIDGING

BRIDGING • Proses UAT menunggu RS

NAMA FKRTL menyesuaikan Web Service
ANTRIAN Bridging Versi 2 (dua)
VCLAIM-SIM RS ANTRIAN ONLINE
OPERASI • RS diwajibkan melakukan
RS SURYA MEDIKA BELUM UAT JAKOPS bridging V-Claim terlebih
RS MUHAMMADIYAH BABAT BELUM Bridging Bridging dahulu sebelum melakukan
bridging antrian online,
RSU dr. SUYUDI PACIRAN BELUM UAT JAKOPS sehingga RS yang belum
melakukan bridging Vclaim-
RSI MABARROT MWC NU BELUM Bridging Bridging SIM RS bisa melakukan
KLINIK MATA UTAMA GRESIK Bridging Bridging Bridging pengajuan kepada BPJS
Kesehatan dengan bersurat
KLINIK MATA UTAMA LAMONGAN BELUM UAT JAKOPS secara resmi yang selanjutnya
akan diberikan MOU untuk
RS INTAN MEDIKA Bridging Bridging Bridging mendapatkan Cons ID Tester.
RSU RACHMI DEWI BELUM UAT JAKOPS • RS yang telah melakukan
RSIA NY AGENG PINATIH BELUM UAT JAKOPS bridging antrian online Versi 1
(satu) wajib menyesuaikan
RSI CAHAYA GIRI BELUM UAT JAKOPS Web Service Bridging Versi 2
RS ARSY PACIRAN BELUM UAT JAKOPS (dua) paling lambat pada bulan
Agustus 2021, apabila sampai
RSUD UMAR MAS'UD BELUM UAT JAKOPS dengan bulan Agustus 2021
RSU CITRA MEDIKA belum dilakukan penyesuaian
BELUM Bridging Bridging terhadap versi 2 (dua) maka
RS BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN BELUM UAT JAKOPS tidak terhitung sebagai capaian
nilai Kepatuhan Faskes untuk
RSU EKA HUSADA BELUM UAT JAKOPS bulan selanjutnya .
RSU MUHAMMADIYAH BABAT BELUM UAT JAKOPS

23
Teknis Pengajuan
Klaim Pelayanan Kesehatan Covid-19

24
Dinamika Regulasi Penjaminan Klaim Covid -19

25
26
 Penyesuaian Aplikasi
• Sehubungan dengan Telah selesainya pengembangan
Aplikasi Vedika Covid 2.6.0 maka bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
• 1.Telah dilakukan Updating pada Aplikasi Vedika
Covid 2.6.0 Pada Tanggal 16 Juni 2021
• 2.Adapun Penambahan pada Aplikasi Vedika Covid
2.6.0 adalah sebagai berikut
a. Status verifikasi
• 1. Penambahan validasi kedaluarsa klaim sesuai
regulasi saat pembuatan BAST
• - Klaim pelayanan tahun 2020 yang diajukan
melebihi tanggal 31 Mei 2021 otomatis akan menjadi
klaim kedaluarsa
• - Klaim periode pelayanan 1 Januari – 30 April
2021 dapat diajukan mulai 1 Juni – 31 Juli 2021. Jika
diajukan kurang dari 1 Juni 2021 maka otomatis
menjadi klaim pending dan jika diajukan diatas 31 Juli
2021 maka akan menjadi klaim kedaluarsa.
• - Klaim pelayanan 1 Mei 2021 dan seterusnya
dapat diajukan mulai 15 Juni 2021. Jika diajukan
kurang dari 15 Juni 2021 maka otomatis menjadi klaim
pending. Masa Kedaluarsa klaim tersebut adalah 2
bulan (60 hari) sejak tanggal pulang pasien.
• 2. Terdapat 4 status verifikasi, yaitu Sesuai, Pending,
Dispute, dan Tidak Sesuai
• 3. Penonaktifan kriteria dispute C1 (Identitas tidak
sesuai ketentuan) dan C5 (Berkas Klaim Tidak Lengkap)
• 4. Penghapusan pemisahan jenis dispute, administrasi
dan non administrasi
• 5. Klaim pending dapat diajukan kembali oleh RS
dengan ketentuan klaim pending hanya dapat diajukan
maksimal 2 kali dalam waktu 14 hari kerja sejak
tanggal BAHV klaim yang pertama. Jika pengajuan
melewati 14 hari kerja atau lebih dari 2 kali maka klaim
tersebut akan dianggap Tidak Sesuai.
• 6. Klaim yang berkasnya tidak lengkap dikategorikan
sebagai klaim pending
• 7. Klaim yang otomatis pending saat pembuatan BAST,
tidak bisa dilakukan cek kelengkapan berkas dan rules
filtrasi. Status verifikasi tidak bisa diubah.
b. Penyesuaian cetakan BAHV
c. Penyesuaian tampilan menu Monitoring dan Dispute
d. Penambahan fitur keamanan berupa entri password
saat akan mengunduh dan membuka lampiran BAST,
BAHV, dan Monitoring
e. Peningkatan keamanan aplikasi
27
 RS UPLOAD
BERKAS KLAIM Aplikasi e-klaim
PENGAJUAN KLAIM
Aplikasi V Klaim Verifikasi oleh BPJS Kesehatan
Berkas klaim yang di perlukan dalam proses verifikasi• klaim COVID-
ADMINISTRATIF 19 dalam
: apabila ada unsurbentuk
non adm akan
soft copy hasil scanning/foto berkas yang masuk terdiri atas:
ke tim dispute
• NON ADMINISTRATIF
• Surat
Upload Klaim COVID-19 :
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) • C1-C10bermaterai dan
• Pengajuan ditandatangani
klaim oleh pimpinan rumah sakit, 1 (satu) kali pada saat mengajukan
Covid-19 diajukan
klaim pertama kali selama pimpinan rumah sakit tidak berubah, untuk
secara kolektif paling
menyatakan akan bertanggung jawab apabila dikemudian hari ditemukan
banyak 2 kali dalam 1
kerugian negara karena ketidaksesuaian jumlah klaim pada pemeriksaan/audit
bulan dengan
darirentang
Audit Aparat Internal Pemerintah (APIP)/BPK/BPKP/Inspektorat Jenderal,
waktu pengajuan
sesuai dengan formulir 1 terlampir.
kedua adalah 14 hari
kalender• Usulan permohonan pembayaran klaim pasien TIDAK SESUAI disertai dengan rekapitulasi DISPUTE
Pending klaim
pasien yang ditandatangani oleh pimpinan ( rumah sakit
dari awal verifikasi
sesuai dengan output
(klaim belum SESUAI sudah ditentukan tidak layak
rekapitulasi pasien dari aplikasi INA CBG, sesuai dengan
è Perlu pembahasan dengan BPJS formulir 2 terlampir.
lengkap)
• Surat Perintah Kerja (SPK) Pembayaran Kesehatan. Jika ada kendala teknis
Klaim
sistem (ex : gagalTagihan
upload atau Pelayanan, 1 (satu) kali
pada saat mengajukan klaim pertama kali selama pimpinan rumah sakit tidak
upload 2x) tidak disebut tidak layak
berubah, yang ditandatangani oleh pimpinan rumah sakit bersama Pejabat • TPKD
Pembuat Komitmen (PPK), sesuai dengan formulir 3 terlampir. COVID-19
• Surat keterangan
• Maksimalruang2 kali
perawatan pasien COVID-19 yang ditandatangani PROVINSI
oleh
pimpinan rumah sakit, untuk pasien yang mulai
• RS harus merespon dalam jangka waktu 14 hari dirawat sejak tanggal • 20 April
TPKD
2021. kerja sejak klaim dinyatakan pending COVID-19
• Jika tidak terpenuhi selama 14 hari tidak Sesuai PUSAT
 MEKANISME DISPUTE

klarifikasi 
Rumah Sakit harus memenuhi SESUAI

KLAIM Diselesaikan oleh TPKD

data dukung/merespon paling
COVID-19 PROVINSI lambat 10 hari kerja sejak
DISPUTE DISPUTE
diterimanya pemberitahuan
kekurangan pemenuhan
persyaratan ekskalasi

Diselesaikan oleh TPKD

COVID-19 Pusat
Catatan :
SESUAI  DIBAYAR
TIDAK LAYAK  TIDAK DIBAYAR
TIDAK
SESUAI SESUAI
30
 Sesuai (69.89%)
POTRET Klaim Covid-19
484 ribu kasus

Dispute (30.11%)
208 ribu kasus

Tidak sesuai (0.0007%)

5 kasus

Total Pengajuan Klaim Covid-19

704 ribu kasus dengan biaya Rp 44.1

Milyar
Selesai di verifikasi

692 ribu (98%) kasus dgn biaya Rp 43

M
Sumber: Data Catalogbpjs-kesehatan tgl 22 April 2021
 Kenapa Dispute Terjadi…?
1. Perbedaan pemahaman membaca regulasi
•Kriteria Kondisi klinis pasien COVID-19
•Koinsidens dengan tindakan kegawat daruratan atau tidak
•Definisi komorbid/komplikasi : penyakit kronis atau penyakit lain yang timbul akibat rawatan
COVID-19
• Alih Jaminan JKN ; kriteria pasien tertentu yang bisa alih jaminan
• Batasan berakhirnya penjaminan : perbaikan klinis / radiologis, hasil antigen negatif atau
assesment DPJP
2. Perubahan dan penambahan klausul pada regulasi yang tidak konsisten.
• Surat Persetujuan/Konfirmasi per pasien sebagai kelengkapan pengajuan klaim: di email atau di
upload
• Penggunaan hasil RT-PCR maksimal 7 hari sebelum pemeriksaan kembali di RS saat pasien ranap:
perlu RT PCR ulang utk ranap
• Jaminan bagi bayi baru lahir: dijamin covid segala kondisi utk pelayanan < 15 Agst 20, dijamin
covid hanya suspek utk pelayanan > 15 Agustus 2020
• Jaminan utk alih jaminan dan koinsidens utk pelayanan <15 Agustus 2020: sebelum KMK 4344
dijamin COVID-19 seluruhnya, setelah KMK 4344 hanya utk pasien yang SEP nya tdk bisa terbit
dalam 3x24 jam
• Surat keterangan puskesmas: hanya berlaku untuk pasien konfirmasi tanpa gejala atau untuk
pasien konfirmasi dengan gejala ringan juga
• Tambahan tarif plasma konvalesen: belum ada tarif
 Titik Potensi Temuan
1. Kesesuaian Kriteria ODP/PDP atau Suspek/Probable maupun Terkonfirmasi dengan
Regulasi
• PASIEN YANG MULAI DIRAWAT SEJAK TANGGAL 28 JANUARI 2020 - 14 AGUSTUS 2020
• PASIEN COVID-19 DIRAWAT 15 AGUSTUS 2020 SAMPAI DENGAN 19 APRIL 2021
• Mulai Dirawat Sejak Tanggal 20 April 2021
2. Penentuan Tanpa/Dengan Komorbid
• Dipastikan apakah Komorbid yang dimaksud, memang dilakukan terapi selama
perawatan
3. Batas Penjaminan
• Hari perawatan adalah hari dimana pasien memang membutuhkan perawatan Covid
yang sesuai ketentuan pasien rawat inap dan diberikan terapi
• Benar-benar disesuaikan dengan KMK 4718
4. Timing RT-PCR dilakukan
• 24-48 jam setelah MRS, tidak lebih
5. Kriteria Penjaminan Klaim RJTL maupun RITL
 HARAPAN
Komitmen Rumah Sakit untuk tertib administrasi dalam
1 pengajuan klaim COVID-19
Keterbukaan Prediktabilitas

2 Akuntabilitas
Tertib prosedur operasional dan tertib SLA verifikasi klaim
Partisipasi

Responsibilitas Kewajaran dan

Kesetaraan
Penyelesaian dispute klaim
3 Kemandirian Dinamis

34