PERAN BPJS KESEHATAN

DALAM MENCEGAH FRAUD

ANDI AFDAL ABDULLAH

Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

Disampaikan pada Pertemuan PERSI Sumatera Utara

10 Juni 2015
 OUTLINE
1 PENDAHULUAN

2 KENDALI MUTU DAN BIAYA

TANTANGAN IMPLEMENTASI INA

3
CBGS

4 UPAYA PENCEGAHAN FRAUD DI

BPJS KESEHATAN

5 PENUTUP

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 OUTLINE
1 PENDAHULUAN

2 KENDALI MUTU DAN BIAYA

TANTANGAN IMPLEMENTASI INA

3
CBGS

4 UPAYA PENCEGAHAN FRAUD DI

BPJS KESEHATAN

5 PENUTUP

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN

- Melakukan dan/atau
menerima pendaftaran
peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan pengawasan
dan pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Memungut & mengumpulkan - Melaporkan
iuran ketidakpatuhan
- Menagih pembayaran iuran
- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Melakukan pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan
- Mengenakan sanksi - Membayarkan manfaat
admisnistrasif - Membuat kesepakatan dengan
- Melaporkan ketidakpatuhan faskes
- Membuat atau menghentikan kontrak
dengan faskes
- Memperoleh dana operasional untuk
penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat kepada seluruh
Keterangan : peserta
* = Social Health Insurance (WHO Model) - Membentuk cadangan teknis sesuai 4
= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal 10-13 standar praktik aktuaria
 THE STAKEHOLDERS OF THE JKN PROGRAM
(Law No 40/2004 on SJSN & Law No. 24/2011 on BPJS)

Develop healthservice system, payment system and quality control -

cost containment system

BPJS KESEHATAN

Setting provider payment rates and

schedule
Setting benefits package

Setting contribution rates REGULATOR

Determining PBI recipients

MEMBERS PROVIDERS
5
 THE PROVIDER PAYMENT SYSTEM AND SUSTAINABILITY
OF THE PROGRAM

REVENUE EXPENDITURE

CONTRIBUTION INVESTMENT BENEFIT UTILIZATION PAYMENT RATES

PACKAGE RATES

Contribution rates
Listing of benefit Adverse selection The change of
Assumption on membership growth package tariffs
Insurance Effect
Delisting of benefit
package Fraud

SUSTAINABILITY

6
 Dasar Hukum
Perpres 12 Tahun 2013
Pasal 42
(1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien,
serta efisiensi biaya.

Perpres 111 Tahun 2013

Pasal 43A
1) BPJS Kesehatan mengembangkan teknis operasionalisasi sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan
efektivitas Jaminan Kesehatan.
2) Dalam melaksanakan pengembangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan kementerian/
lembaga terkait. 7
 Definisi
 Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara
sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

 Menurut National Haelth Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA) menyatakan

bahwa “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that
the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in
some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.”
 Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau
keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan
kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya.

 Pembahasan tentang Fraud lebih banyak merujuk kepada referensi yang berasal
dari Amerika dimana kejadian Fraud dan Abuse mencapai 10% dari total biaya
kesehatan per tahun (biaya kesehatan $ 170 billion per tahun. Laporan General
Accounting Office, Mei 1992), kemudian tercatat pula bahwa angka tersebut pada
tahun 2003 meningkat 7,7% dari tahun 2002.

8
 Potensi Fraud di Era JKN

Peningkatan
Jumlah
Peserta

Peningkatan
Jumlah
Faskes

Peningkatan
Jumlah
Layanan

9
 CAKUPAN PESERTA JKN

Jumlah Peserta Total Jml Peserta PBPU

145,000,000 14,300,000

143,090,641
12,300,000 11,803,107
140,000,000 Per 6 Juni 2015: 141,102,294
11,268,451
138,524,669
Jumlah peserta 10,300,000 10,561,190
Per 6 Juni 2015: 9,877,935
135,739,984 9,052,859
135,000,000
145.428.914 133,423,653
8,300,000 Jumlah PBPU
7,634,687
131,496,746 12.379.596 7,017,231
130,591,701 6,300,000
130,000,000 6,035,181
128,913,679
4,989,674
127,251,791 4,300,000 4,080,932
126,056,213 3,465,478
125,000,000
124,553,040 2,680,352
2,300,000
122,661,673 1,920,366
1,416,930
121,002,583 369,121 856,464
120,000,000 300,000
119,404,294
117,053,970 117,553,328

115,000,000
Jml Peserta
PBPU:
Jml Peserta Total
 Rate utilisasi tertinggi
Sumber data:
 Biaya per jiwa tertinggi
Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan 10
 Trend Pertumbuhan FKTP Nasional
Januari – Desember 2014
Jumlah Rasio Dokter :
Jenis Faskes
FKTP Peserta

DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 3,984 1 : 1.708

KLINIK PRATAMA 2,388 1: 1.861
KLINIK POLRI 569 1 : 1.645
KLINIK TNI 755 1 : 1.497
PUSKESMAS 9,788 1 : 6.474
RS D PRATAMA 8 1 : 1.960
SUB TOTAL TANPA DRG 17,492
DOKTER GIGI 945
TOTAL 18,437

 Jumlah FKTP bertambah sebanyak 2.390

atau 15% dari awal tahun 2014

 Pertumbuhan FKTP sejalan dengan

pertumbuhan jumlah peserta sebesar
10,5%
 Distribusi Faskes Belum Merata

Sumber : luaran aplikasi RefPPK Online Desember 2014 di olah

11
 Trend Pertumbuhan FKTRL Nasional
Januari – Desember 2014
JUMLAH
JENIS RUMAH
KERJASAMA BPJS (FKRTL)
SAKIT
UMUM KHUSUS TOTAL
- RS PEMERINTAH 583 67 650
- RS BUMN 42 - 42
- RS TNI 103 2 105
- RS POLRI 40 - 40
- RS SWASTA 652 124 776  Jumlah FKTRL bertambah
sebanyak 575 atau 51% dari awal
- KLINIK UTAMA - 68 68
tahun 2014
TOTAL 1,420 261 1,681
Sumber:
- Lapmen Grup MPKR Bulan Januari 2015

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Faktor Pendukung Potensi Fraud ?
• Perubahan Pola Pembiayaan di
Era JKN
• Kurangnya Sosialisasi
Pentingnya Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan
• Belum Optimalnya Monev
Terhadap Efektivitas Dan
Efisiensi Sistem Pembayaran
INA CBG’s
• Belum ada Sistem Pengawasan
& Penindakan Fraud di FKRTL
• Pemahaman Sistem JKN yang
belum merata
• Belum Ada Pedoman Fraud Di
FKRTL
• Kompensasi karena persepsi
pemberi pelayanan akan
besaran INA CBGs dianggap
rendah
• Sistem IT belum siap mencegah
data fraud
13
 OUTLINE
1 PENDAHULUAN

2 KENDALI MUTU DAN BIAYA

TANTANGAN IMPLEMENTASI INA

3
CBGS

4 UPAYA PENCEGAHAN FRAUD DI

BPJS KESEHATAN

5 PENUTUP

14

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 KENDALI MUTU
Quality is doing right things the right way the first time (tidak
memberikan opsi untuk trial and error)!
Kenapa harus kendali mutu??*
• Meningkatkan efektivitas pembiayaan dengan mengurangi wasted resources (dengan kata
lain kendali mutu akan meningkatkan kendali biaya)
• Meningkatkan investasi finansial dan meningkatkan profitability dan revenue
• Menghasilkan outcome kesehatan pasien yang lebih baik
• Meningkatkan accountability Faskes
• Meningkatkan daya saing Faskes di mata publik
• Kualitas membentuk kesetiaan pelanggan

*Manghani, K. (2011). Quality assurance: Importance of systems and standard operating procedures. Journal of Perspectives in Clinical Research Edisi 2 (1) Jan-Mar page 34–37. Retrieved
from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3088954/
15
 MENGAPA KENDALI MUTU DAPAT
MENGENDALIKAN BIAYA?

1. Dapat meminimalisir limbah kualitas (quality waste); yaitu menghabiskan resources (biaya
dan waktu) untuk memperbaiki output yang buruk karena kurangnya kontrol mutu Kedua pendekatan
pada proses pelaksanaannya ini dapat
2. Dapat mengurangi low productivity: yaitu ketika dua proses penanganan pasien memberikan efisiensi
menghasilkan output yang sama, namun proses yang satu menghabiskan resources yang biaya 20-40%
lebih banyak (tidak ada standar penanganan pasien)
3. RS harus selalu melakukan cost-benefit analysis sebelum memberikan pelayanan,
terutama untuk pelayanan yang membutuhkan resources yang tinggi.
4. Teknologi yang bermutu dan memberikan efektivitas yang lebih baik dapat menjadi
investasi mutu dibandingkan dengan teknologi lama yang lebih murah namun tidak
efektif.
5. Peningkatan kualitas lingkungan rumah sakit; mengurangi infeksi nosokomial, membuat
mapping kuman dan peningkatan sanitasi

*BC James, 1989, “Quality Management for Health Care Delivery”. Illinois
16
 KENDALI MUTU DAN
KENDALI MUTU DAN
KENDALI BIAYA
KENDALI BIAYA pada
PROGRAM JKN

KEMENKES FASKES BPJS

KESEHATAN

Pengaturan Pemenuhan
HTA kewenangan standar mutu
sesuai kompetensi
Kewajiban BPJS
Kesehatan
Pertimbangan UR dan Audit Pemenuhan membentuk Tim
klinis Medis standar profesi
Kendali Mutu
dan Kendali
Pemantauan Biaya
Perhitungan Pembinaan etika luaran kesehatan
standar tarif dan disiplin peserta

Monev JKN Monev obat, KEWAJIBAN

alkes,BMHP
RUMAH SAKIT
PMK 71/2013 pasal 33, 37, 38
17
 HTA CAB Tim Kendali Mutu&Biaya DPM
Health Technology Clinically Advisory JKN Dewan Pertimbangan
Assessment Board Medik

Definisi Dibentuk oleh Menteri Dibentuk oleh Menteri INDEPENDEN dengan - Dibentuk oleh BPJS
Kesehatan Kesehatan pembiayaan kegiatan oleh Kesehatan
BPJS Kesehatan - Supporting BPJSK

Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk Pusat - Tk. Pusat

2. Tk. Divisi Regional - Tk. Divisi Regional
3. Tk Cabang
Aktivitas Memberikan Memberikan Rapat Rutin: − Second Opinion
penilaian teknologi rekomendasi terkait 1. Evaluasi mutu pelayanan − Medical Judgement
kesehatan dengan permasalahan kesehatan − Claim Investigation
teknis medis pelayanan 2. Audit Medis − Utilization Review
kesehatan 3. Sosialisasi & Pembinaan
etika disiplin profesi

Keanggotaan Ditunjuk oleh Organisasi Profesi & Organisasi Profesi, Pakar Pakar Klinis
Kementerian Akademisi Kedokteran Klinis, dan Akademisi
Kesehatan RI
18
 OUTLINE
1 PENDAHULUAN

2 KENDALI MUTU DAN BIAYA

3 TANTANGAN IMPLEMENTASI INA CBGS

4 UPAYA PENCEGAHAN FRAUD DI

BPJS KESEHATAN

5 PENUTUP

19

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

THE CHALLENGES UPON THE IMPLEMENTATION

1 UNDERSTANDING OF THE PAYMENT SYSTEM

2 READINESS OF PROVIDERS AND BPJS HEALTH

3 DEFENSIVE MECHANISM
 THE CHALLENGES UPON THE
IMPLEMENTATION OF INA-CBG’S

1 UNDERSTANDING OF THE PAYMENT SYSTEM

INA CBG’s
 per case payment
 Cross subsidies among the services
 Based on costing dan coding data
 Providers are encourage toward efficiency

The providers’ challenges

 The holistic understanding of the payment system, not partially case per case
 Encouraging all the hospitals staffs to move toward operational efficciency
 Comprehending that operational efficiency do not annihilitate clinicians autonomy
 2 READINESS OF PROVIDERS AND BPJS HEALTH
INA CBG’s
FFS
 CLAIM SUBMISSION ACCORDING TO CODING PRACTICE OF ICD 10 AND ICD-9-CM
 TARIFF BASED ON ITEMS OF SERVICES
 THERE IS NO CODING PRACTICE  THERE IS CODING PRACTICE

DOCTORS

DOCTORS

VERIFICATION HOSPITAL
STAFFS ADMIN STAFFS
HOSPITAL
VERIFICATION
ADMIN
STAFFS
STAFFS

CLINICAL
CODERS

PROVIDERS NEEDS
 Qualified coders with high quality coding practice
 Qualified documentation of medical records
 Customized Internal clinical pathway based on
providers’ competency and resources
 Compliance to internal clinical pathway
BPJS KESEHATAN NEEDS:
 Qualified verifications staff with high quality
coding practice
The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the
narrative descriptions of diseases, injuries and procedures contained in
medical records (which the doctors have completed thoroughly) into
alphanumeric codes (ICD) (Health Information Management Association Australia)
Ensuring that clinical information is documented in the medical
record is crucial for safe and high quality patient care. It also
facilitates coding and accurate DRG assignment and subsequent
appropriate funding to the health service
(The Clinical Casemix Handbook of Australia vers 2.0, 2111-2012)
However, clinical pathway are guidelines and cannot possibly specify
treatment decisions for every patient, so they leave room for clinical
judgment. (Langebrunner, 2013)  Clinical pathway should not be
used to justify improper coding
 3 PROVIDERS DEFENSIVE MECHANISMS*

1. Reduce Unit Cost Per Patient

 Reduce LOS
 Reduce intensity of provided services
 Select patients

Good? Bad?

Depends whether the strategies reduce the quality of

services
Langenbrunner et al, 2009
The good strategies: Optimalization of Clinical
Efficiency Yes, Quality Yes! Pathway

Compare with fee-for-service Avoid delivering unnecessary services

Substitute high cost services with low

cost alternatives (labour/capital)
 The bad way: Dumping or cost shifting
Efficiency Yes, Quality No!
Bloody discharge/premature discharge

Beware Skimping/undertreatment

Cream-Skimming

Quality control
2. Increase Revenue Per Patients

 Change coding practice

 Change practice patterns

Good? Bad?

Depends on the strategies, whether there are FRAUD

involved
The good strategies: Improve coding of diagnoses
Revenue Yes, Quality Yes! and procedures

Improve of the coder

competency

Improve the quality of

documentation
 The bad way:
Revenue Yes, Quality No!
Beware!

UPCODING!!!!! GAMING!
Provide services that lead to reclassification of
patients into higher paying DRG

ANTI FRAUD

In a survey of 1,124 US physicians in 1998, Wynia et al. found that 39% reported using at least 1 out of the 3 tactics in exaggerating the severity of
patients’ conditions, changing patients’ billing diagnoses, and reporting signs or symptoms that patients did not have) to manipulate
reimbursement rules, in the preceding year (JAMA 2000).
 3. Increase number of patients

 Improve quality of service Shorter episode of care

Improve reputation of hospitals
 Optimalization of clinical pathway
Good?

Bad?
 Readmission/Split-Episodes
 Admit patients for unnecessary services
Increase Revenue
 Hospital manipulations of DRG-based inpatient reimbursement*

- Germany : 1% Upcoding from inpatient cases

- Australia : 5.2 % Upcoding dan 6.5% under-code
- USA : 30-50% upcoding
- Medicare : Approximately 25% of not-for-profit hospitals and 32% of for-profit
Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013 hospitals practice upcoding
31
 OUTLINE
1 PENDAHULUAN

2 KENDALI MUTU DAN BIAYA

TANTANGAN IMPLEMENTASI INA

3
CBGS

4 UPAYA PENCEGAHAN FRAUD oleh BPJS KESEHATAN

5 PENUTUP

32

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Cakupan Kegiatan

Internal Eksternal Int.+Ekst.

Penyusunan Sebagai Pertemuan DPM,
pedoman, narasumber; Dinkes, KPK,
sosialisasi juknis anggota tim Hospital awards,
verifikasi, evaluasi penyusun modul, Bimtek/Monev,
pelayanan, diklat permenkes, Sosialisasi Lean
internal, juknis; anggota Management, TOT
perbaikan format tim bimtek; & Sosialisasi INA
laporan fraud, narasumber CBGs, Diklat
temu pakar/fgd dalam audiensi Blended Learning,
fraud, pembuatan dengan FKPMK, Join Audit (?)
leaflet, dll. KPK; dll.
 REKOMENDASI KPK UNTUK PROGRAM JKN*

PerBPJS No 1 Tahun 2014 pasal 84

*Disampaikan oleh Deputi Pencegahan KPK, Bapak Iswan Elmi pada acara Pertemuan Nasional Manajemen RS dan Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Di
Bandung, 11 September 2014
34
REKOMENDASI PERBAIKAN TARIF INA-CBG’S

PERBAIKAN DATA COSTING

• Mendorong RS untuk berpartisipasi dalam pengumpulan data costing

• Kematangan data  data sesuai dengan beban operasional yang efisien
• Mendorong efisiensi penggunaan sumber daya

PERBAIKAN DATA CODING

• Peningkatan kompetensi coder dan verifikator

• Data coding menggambarkan pola morbiditas negeri  menentukan kebijakan kesehatan yg akan
diambil, termasuk promprev

SISTEM KENDALI MUTU

• Optimalisasi sistem dan fungsi kendali mutu dan kendali biaya

 WHAT NEXT?
POLA HUBUNGAN ANTARA BPJS KESEHATAN
DENGAN FASKES

Dasar kredensialing adalah

dokter
P mutu layanan
P paramed
is

P = peserta P
MANAJEMEN
BPJS KESEHATAN KONTRAK koder
FASKES
(PKS)
P

admin
P
P

Bertanggung jawab untuk menjelaskan secara

detail tentang kontrak kepada pihak internal
Bukan tanggung jawab BPJS Faskes Contoh: tentang aturan iur biaya, under the
Kesehatan table payment, sistem pembayaran, koding, dst
 WHAT NEXT?
OPPORTUNITIES FOR IMPROVEMENT DALAM KERJA
SAMA BPJS KESEHATAN DENGAN FKRTL

Fairness!
RS yang lebih berkualitas dibayar
lebih dari yang tidak berkualitas
Linking quality to payment
Quality oriented competitiveness!
Mendorong Faskes untuk
memberikan pelayanan yang
lebih baik
Contoh indikator performance:
 Mortality rate*
 Nosocomial infection rate*
 Prophylactic Antibiotic Use*
 Readmission rate*
 Length of Stay*
 Caesarean Section Rate*
 Miscoded Claim Ratio

KERJASAMA MULTI STAKEHOLDERS

*WHO, 2007: PATH Project (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals
37
 GOTONG ROYONG DALAM KENDALI MUTU
PEMBIAYAAN KESEHATAN
PEMERINTAH ORGANISASI
ASOSIASI PROFESI
FASKES
BPJS KESEHATAN

STAKEHOLDERS LAIN

Sistem “Check-and-balance
mechanism”

 Memastikan akurasi
Koder pembiayaan
 Mencegah fraud dalam klaim
insentif biaya pelkes
Faskes Klinisi

Peran Organisasi dalam mengawal pembangunan sistem kesehatan yang bermutu dan pembiayaan
kesehatan yang efektif dan efisien

*Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013

 TANTANGAN

Perubahan Pola Kejadian Kerjasama Lintas Sektoral

Deteksi Fraud melalui SIM
Fraud untuk Pencegahan Fraud

39
 OUTLINE
1 PENDAHULUAN

2 KENDALI MUTU DAN BIAYA

TANTANGAN IMPLEMENTASI INA

3
CBGS

4 UPAYA PENCEGAHAN FRAUD DI

BPJS KESEHATAN

5 PENUTUP

40

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 HARAPAN
Dukungan dan Kerjasama yang
Baik dari Seluruh Pihak untuk
Peningkatan Kualitas Pelayanan
Kesehatan Indonesia

41
 Kami yakin dengan pertolongan Tuhan Yang
Maha Esa kami dapat mencapai cakupan Semesta
sebagai warisan untuk INDONESIA
YANG LEBIH BAIK

42