Konsep Sistem

Pembayaran Kapitasi
G U S T I A G U N G S R I G U N TA R I , S K M . , M P H
Sistem Pembayaran fasilitas Kesehatan

Retrospektif

Prospektif
Pembayaran Retrospektif
 Retro = dibelakang  ditetapkan belakangan setelah pelayanan diberikan.
 Besaran biaya yg harus dibayar oleh pasien/pihak pembayar (asuransi) yg ditetapkan
setelah pelayanan diberikan.
 Disebut juga cara pembayaran tradisional atau fee for service (jasa per pelayanan).
 FFS adalah cara faskes menagih biaya yang dirinci menurut pelayanan yg diberikan, misal
nbiaya untuk tiap visite dokter, pemasangan infus, biaya tiap jenis pemeriksaan, lab, obat
dsb.

 Bagaimana Pengendalian biayanya ??? SULIT.

 Pasien tdk memahami perlu/tidaknya layanan
yg diberikan
 Punya potensi besar pemborosan
 Pembayaran Prospektif
 Cara pembayaran prospektif sebagai upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan
 Prospektif (prepayment) tidak selalu pembayaran dimuka

Ada 2 jenis pembayaran prospektif :

Benar-benar dibayar sebelum Yg dibayar setelah layanan kesehatan diberikan,

layanan kesehatan diberikan tetapi besaran dan paket layanannya telah
ditetapkan atau disepakati sebelumnya

KAPITASI INA-CBG’S
 CARA BAYAR FASKES JKN
Pasal 39 ayat (1) Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah
diubah dengan Perpres 111/2013 tentang Perubahan Atas Perpres 12/2013

BPJS KES

PEMBAYARAN

FASKES TK. PERTAMA FASKES TK. LANJUTAN

KAPITASI
INA CBG’s

5
 SUMBER DANA JKN
PENDANAAN JKN BPJS KESEHATAN
BIAYA
BIAYA YANKES
IURAN PBI APBN OPERASIONAL
MANDIRI (PBPU) IURAN PBI APBD BIAYA CADANGAN
IURAN PESERTA

BAYAR

FASKES
BIAYA PELAYANAN KES
DUKUNGAN
IURAN NON PBI JASPEL OPERASIONAL
(PEKERJA DAN YANKES
PEMBERI KERJA)

POOLING IURAN
6
Konsep Kapitasi
 Pembayaran kapitasi sesuai namanya merujuk pada kata “kapita” atau “kepala” atau “orang”.

 Kapitasi digunakan dalam sistem pembayaran oleh BPJS Kesehatan kepada Faskes Primer
(Puskesmas, dokter praktek, klinik pratama)

 Besar biayanya tidak dihitung berdasarkan jenis ataupun jumlah pelayanan kesehatan untuk
setiap pasien, TETAPI berdasarkan jumlah pasien yang menjadi tanggungannya (pesertanya).

 Ilustrasinya : Apabila kunjungan rendah maka sisa dana kapitasi besar, begitu sebaliknya
apabila kunjungan pasien tinggi maka dana sisa kapitasi sedikit.
Tujuan Sistem Kapitasi
 Untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan

 Meningkatkan kualitas dan peran pelayanan kesehatan primer sebagai gate keeper dalam

upaya promotif preventif  mencegah pasien yg datang berulang

 Pelayanan kesehatan lebih efektif dan efisien

 Penghasilan faskes stabil dan merata

Namun, walaupun sistem kapitasi diharapkan dapat menjaga kualitas pelayanan disamping

upaya pengendalian biaya, terkadang juga menimbulkan dampak negatif.

Apa Saja dampak negatif yang mungkin akan ditimbulkan ???

 Faskes mengurangi atau mempercepat waktu pelayanan

 Faskes akan meningkatkan rujukan ke faskes sekunder atau
tingkat lanjutan
 Dana Kapitasi

Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang

dibayar dimuka kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang
terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan (Permenkes 21/2016).
 Pemanfaatan Dana Kapitasi

• Pembayaran jasa • Dukungan biaya

pelayanan operasional
kesehatan pelayanan
kesehatan

• sekurang-kurangnya 60% • selisih dari besar Dana

Kapitasi-Japel
 PEMANFAATAN DANA KAPITASI

Dana Kapitasi digunakan seluruhnya untuk: JASPEL DI FKTP DI

Jasa pelayanan kesehatan (Jaspel) meliputi Jaspel TETAPKAN SEKURANG
KURANGNYA 60% dari
perorangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
Total Kapitasi yg
dan tenaga non kesehatan
diterima dan Sisanya
Dukungan Operasional pelayanan kesehatan, untuk Operasional
meliputi biaya Obat, alat kesehatan, bahan medis Pelayanan Kes Lainnya
habis pakai dan biaya operasional pelayanan
kesehatan lainnya

KETENTUAN LEBIH LANJUT MENGENAI PROPORSI JASPEL DAN BIAYA

OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN DIATUR DENGAN
PERMENKES No. 21/ 2016

12
 Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan (KBKP)

 Digunakan sebagai upaya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama pada program JKN

 Mulai dilaksanakan pada th 2016, mengacu pada SE Bersama Kemenkes dan BPJS Kesehatan

 KBKP adalah peyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil pencapaian indikator
pelayanan kesehatan perseorangan yg disepakati dlm rangka meningkatkan mutu pelayanan
Indikator Pelaksanaan KBKP
Angka Kontak

Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik

Rasio Peserta prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP

 Angka Kontak
 Angka kontak merupakan indikator utk mengetahui tingkat aksesabilitas dan pemanfaatan
pelayanan di FKTP oleh peserta berdasarkan jumlah peserta JKN (per nomor identitas
peserta) yg mendapatkan pelayanan kesehatan per bulan, baik dalam gedung maupun diluar
gedung.
 Dalam rangka meningkatkan dan memudahkan akses pelayanan diluar gedung, tenaga FKTP
harus memiliki data peserta yg terdaftar di FKTP untuk melakukan perencanaan pelayanan
luar gedung
 Perhitungan :
Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik

 Merupakan indikator utk mengetahui optimalnya koordinasi dan

kerjasama antara FKTP dgn FKTL shg rujukan terselenggara sesuai
indikasi medis dan kompetensinya
 Merupakan perbandingan jml rujukan peserta kasus non spesialistik
dibandingkan dgn jml seluruh pst yang dirujuk oleh FKTP
 Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP

 Merupakan indikator utk mengetahui kesinambungan pelayanan penyakit kronis yg disepakati

oleh BPJS Kesehatan dan FKTP terhadap peserta Prolanis.
 Jenis penyakit kronis yg termasuk dlm prolanis yg dihitung dlm indikatir adalah Diabetes
Melitus dan hipertensi
 Rasio peserta prolanis berkunjung dinilai dari perbandingan jml pst prolanis yg rutin
berkunjung ke FKTP dgn Jml peserta prolanis terdaftar di FKTP
Target Pemenuhan Komitmen Pelayanan
Angka Kontak (AK)
• Target pemenuhan AK paling sedikit 150/1000

Rasio Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik

• Target RRNS adalah kurang dari 5%

Rasio Peserta Prolanis Rutin

• Target pemenuhan RPPR paling sedikit 50%
Terimakasih