DRG DAN CASEMIX

DIAN SAFRIANTINI,S.KM.,M.PH
Pendahuluan
Biaya pelayanan kesehatan semakin hari
semakin meningkat dimana pembiayaan RS
merupakan komponen terpenting
 Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan
tetap menjamin mutu pelayanan melalui
kebijakan metode pembayaran RS dengan
pola INA-CBG’s
Mekanisme Pembayaran
 Salah satu upaya pengendalian biaya pada badan
usaha yang dikelola sesuai prinsip managed care
adalah adanya sistem pembayaran prospektif.

 Sistem pembayaran prospektif ini didefinisikan

sebagai metode pembayaran kepada PPK dalam
jumlah yang ditetapkan sebelum pelayanan tanpa
memperhatikan jenis tindakan medik atau lamanya
perawatan, misalnya kapitasi, tarif paket, DRG dan
budget system
 Jaminan Kesehatan Nasional
4

Pemerintah
BPJS Kesehatan

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes, Obat,
Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
Memberi Pelayanan
Peserta Fasilitas
Pola pembayarn ke
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan Faskes lanjutan 
INA-CBG’s
Sistem Rujukan
Fasilitas Kesehatan Primer
(Puskesmas, Dokter
Failitas Kesehatan
Praktek, Bidan Praktek,
Sekunder & Tersier
Klinik Pratama, RS
(Klinik Utama, Balkes,
Pratama)
Rumah Sakit)

Kapitasi Ina-CBG’s

Non Kapitasi
“PAYMENT METHODS” DI RUMAH SAKIT
A. Retrospective Payment
Pembayaran dilakukan setelah pelayanan selesai dilakukan
(Payments are made or agreed upon after provision of services)
 Fee-for-service

 Payment per-itemized bill

 Payment per-diem

B. Prospective Payment
Pembayaran dilakukan sebelum pelayanan selesai dilakukan
(Payments are made or agreed upon in advance before
provision of services)
 Capitation payment

 Global budget

 Case-mix payment
Sistem Case-Mix
 adalah klasifikasi episode perawatan pasien yang dibuat
untuk mengelompokkan kelas-kelas yang relatif homogen
dengan memperhatikan sumber daya yang digunakan dan
berisi pasien dengan karakteristik klinis yang serupa(George
Palmer, Beth Reid).

 suatu format klasifikasi yang berisikan kombinasi beberapa

jenis penyakit dan tindakan pelayanan di suatu rumah sakit
dengan pembiayaan yang dikaitkan dengan mutu dan
efektivitas pelayanan.
Sejarah DRG
 Pada awalnya, DRG dikembangkan untuk
menghubungkan tipe perawatan pasien RS dengan
biaya yang dikeluarkan RS  tahun 1960 di
Universitas Yale  memonitor penggunaan jasa rumah
sakit secara efektif.
 Pemikiran untuk membuat DRG dimulai di Amerika yang
dipicu karena peningkatan pengeluaran rumah sakit.
 Antara tahun 1969 dan 1979 peningkatan biaya dari
perhitungan belanja rumah sakit hampir 3/5 adalah
peningkatan dalam pengeluaran untuk pelayanan
rawat inap.
 Aplikasi DRG skala besar  tahun 1970 di New
Jersey, Amerika Serikat. Depkes Negara Bagian
New Jersey menggunakan DRG sebagai dasar
sistem pembayaran prospektif (prospective payment
system).
 Tahun 1983, Konggres Amerika Serikat
menetapkan DRG digunakan untuk semua pasien
Medicare
 Mengapa Grouper Menjadi Penting?
 Tidak mungkin melakukan bauran kasus tanpa grouper
 Tidak mungkin melakukan kombinasi kode diagnosis sejumlah l.k.
23.000 kode, menjadi 300-400 group (kelompok) tanpa software
grouper
 (ICD-10 untuk kode diagnosa sekurang-kurangnya 14,500
kode dan ICD-9CM untuk kode Procedure : 8,500 kode).
UNU-CASEMIX GROUPER :
• Universal Grouper: mencakup seluruh jenis perawatan pasien
• Merupakan Dynamic grouper: artinya total jumlah CBGs bisa disetting
berdasarkan kebutuhan sebuah Negara
• Tergolong dalam Advance Grouper: artinya tetap bisa digunakan jika
terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan
system klasifikasi penyakit baru ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI
(International Clasification of Health Intervention).
Manfaat DRG
 Beberapa negara seperti Amerika dan Australia
menerapkan DRG ini sebagai upaya mengurangi
belanja pelayanan kesehatannya dan sebagai kontrol
biaya kesehatan.
 Penelitiannya di Amerika menemukan adanya
penurunan rasio tagihan biaya pelayanan pada unit
stroke setelah DRG diimplementasikan (Demaerschalk
dan Durocher,2007)
 Tetapi di Jepang terjadi peningkatan biaya pelayanan
kesehatan untuk pasien baik rawat inap maupun rawat
jalan setelah implementasi case-mix payment
Manfaat DRG (lanjutan)
BAGI RUMAH SAKIT
 sebagai salah satu cara untuk meningkatkan mutu
standar pelayanan kesehatan,
 memudahkan mendapatkan informasi mengenai variasi
pelayanan kesehatan,
 dapat digunakan untuk mengevaluasi kualitas
pelayanan kesehatan,
 mempelajari proses pelayanan pasien,

 perencanaan pelayanan pasien yang tepat, dan

 dapat dijadikan sebagai alat perencanaan anggaran

rumah sakit.
 Manfaat DRG (lanjutan)
BAGI PASIEN
 memberikan prioritas pelayanan kesehatan

berdasarkan tingkat keparahan penyakit,

 pasien menerima kualitas pelayanan kesehatan
yang baik,
 mengurangi /meminimalkan risiko yang dihadapi

pasien,
 mempercepat pemulihan dan meminimalkan
kecacatan, serta kepastian biaya.
 Manfaat DRG (lanjutan)
BAGI INSTITUSI KESEHATAN,
 dapat mengevaluasi dan membandingkan kinerja
rumah sakit,
 studi banding,

 untuk audit klinis,

 Mengembangkan kerangka kerja klinis dan alur

pelayanan kesehatan (SOP), dan
 menstandarisasi proses pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
Tujuan dari Diagnostic Related Group
(DRG)
a. Kontrol biaya.
 Biaya yang ditetapkan secara prospektif dan dibayar tanpa
melihat lama tinggal pasien, mendorong rumah sakit untuk
menghindari biaya yang tidak perlu, khususnya jika mengakibatkan
pembayaran melebihi biaya aktual yang optimal.

b. Jaminan mutu
 Melalui data DRG dapat dilakukan evaluasi perawatan medis
pasien. Data akan memungkinkan untuk membuat perbandingan
dari pembiayaan, beban/ongkos, lama perawatan, dan pelayanan
individual menurut kelompok penyakit. Permasalahan yang dicurigai
dapat diuji lebih lanjut dengan informasi yang dibutuhkan, yang
diperoleh melalui diagnosis dalam DRG.
Pelaksanaan INA-DRG
 Indonesia Diagnosis Related Group (INA-DRG) mulai
diuji cobakan pada tahun 2006 berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1663/Menkes/SK/XII/2005.
 Sistem ini adalah DRG berdasarkan data atau
variabel di rumah sakit yang ada di Indonesia.
Terdiri dari 23 Major Diagnostic Category (MDC)
dan 1.077 kode DRG rawat jalan serta rawat inap.
 Dilaksanakan oleh semua Pemberi Pelayanan
Kesehatan (PPK) setelah adanya surat edaran
Menteri Kesehatan Nomor
807/Menkes/E/VIII/2008.
 Dimulai pada 1 September 2008 untuk rumah sakit
vertikal dan 1 Januari 2009 untuk rumah sakit
daerah serta Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
lainnya.
 PERUBAHAN INA-DRG’s  INA-CBG’s
28 JUNI 2007
LOUNCHING 1 Oktober 2010 INA-CBG’S
AKHI
2006 INA-DRG’S (3M GROUPPER UNU
R 3M GROUPPER expired) GROUPPER
2005

large scale
application ?

CASEMIX CASEMIX
INA-DRG’s INA-CBG’s
 KRONOLOGIS IMPLEMENTASI
19
INA-CBG

Jan 2014, 1708

RS PPK BPJS,
Jan 2013, Program JKN
1273 RS
Jan 2009, PPK
945 RS PPK Jamkesmas,
Jamkesmas, Program
Program Jamkesmas
Sept 2008,
15 RS Jamkesmas
Vertikal,
Program
Jamkesmas
INA-CBG ? (1)
Indonesian Case base groups

• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di

Indonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG

(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
 Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-
IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global
Health)
 INA-CBG ? (2)
21 Indonesian Case Base Groups

• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS

• Berbasis pd data costing & data coding penyakit
• Besaran tarif & sistem secara periodik disesuaikan & diperbaiki
• Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas
• Akan digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1 januari 2014
meliputi Tarif CBGs kelas 1, II dan kelas III
1. UUD 1945 … Psl 28 ayat (H), Psl 35
2. UU Nomor 40/2004, tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
3. UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan …Psl.5 ayat (1), (2), (3)
4. UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
5. KEPRES 20/2002, tentang SJSN
6. Kep.Men.Kes, Nomor 989/MenKes/SK/IX/2007 tentang Penetapan Tarip
Klas III Rumah Sakit di Seluruh Indonesia berdasarkan INA-DRG’s
7. Kep.Men.Kes. RI nomor 56/Menkes/ SK/I/2005, tentang Program
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Maskin
8. Per,Men. Kes.No. 2562/MENKES/PER/XII/2011 tentang Jampersal
9. Per.Men.Kes. No 210/MENKES/PER/I/2011 tentang BOK
10. Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS (MANLAK 2011)
INA-CBG’s Grouper

“Mother DRG”

INA –CBG’s

*) Pengembangan grouper di Indonesia menggunakan grouper generik

yang dikembangkan dari “mother DRG” (non komersial)
Sumber : National Centre for CaseMix
PERBEDAAN INA-DRG’S & INA-CBG’S

 Sistem Grouper :
INA-DRG’S menggunakan “comercial grouper”
INA-CBG’S menggunakan “generic grouper”
 Struktur Body systems
 Sistem kodefikasi (Coding) :
6 digit numeric
5 digit( alphabet & numeric)
 Kemampuan mengakomodir “the local norm”
 Kemampuan mengakomodir “kasus khronis”
Sekilas Perbandingan: (1)
Penggolongan Menurut “Body Systems”
Lama : MDC (23 Digit Numerik) Baru : CMG (31 Alphabet)
CMG
NOS. Case-Mix Major Groups (CMG)
Codes

1 Central nervous system Groups G

2 Eye and Adnexa Groups H

3 Ear,13
nose, mouth & throat
Female Groups system Groups
reproductive U W

4 Respiratory
14 system Groups
Deleiveries Groups J O
15 Newborns & Neonates Groups P
5 Cardiovascular system Groups I

6 Digestive
16 system Groups & immune system Groups
Haemopoeitic K D

7 Hepatobiliary & pancreatic system

Myeloproliferative Groups
system & neoplasms B
17 Groups C
Musculoskeletal system & connective tissue
8 Groups
18 Infectious & parasitic diseases Groups M A
19 Mental Health and Behavioral Groups F
9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L
20 Substance abuse & dependence Groups T
10 Endocrine system, nutrition & metabolism Gropus E
Injuries, poisonings & toxic effects of
11 21 drugs
Nephro-urinary Groups
System Groups N S

12 Male reproductive System Groups V

Factors influencing health status & other
22 contacts with health services Groups Z
23 Medical Ambulatory Groups Q
24 Errors CMGs X
Sumber : National Centre for CaseMix
PERBEDAAN SISTEM KODEFIFIKASI (CODING SYSTEM)
Baru: 5 Digit, Kombinasi Alphabet
Lama: 6 Digit, Numerik
& Numerik
1.077 kode INA-DRG yang terbagi dalam : CMGs are the first level of classifications
 789 kode untuk rawat inap Labels in Alphabet (A to Z)
 288 untuk rawat jalan. Mostly equivalent to Chapters in ICD-10
Correspond to Body Systems

1 2 3 4 5 6 A 1 2 3 4

MDC Severity
Level CMG Service Severity
DRG Type Level DRG Type level
DRG Base (huruf
romawi)
 …. Tentang CASE-MIX MAIN GROUPS (CMGs)
 CMGs adalah klasifikasi tahap pertama
 Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode
yang ada di ICD-10
 Berhubungan dengan system organ tubuh
 Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper
 22 Acute Care CMGs
 2 Ambulatory CMGs
 1 Subacute CMGs
 1 Chronic CMGs
 4 Special CMGs
 1 Error CMGs
Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)
 Case-Based Groups (CBGs)
 Klasifikasi tahap Kedua

 Dibagi kedalam 4 sub-groups

 Sub-group ke-1 menunjukkan CMGs

Sumber : Amrizal/ UNU-IIGH

 Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 )

1. Prosedure Rawat Inap Group-1

2. Prosedur Besar Rawat Jalan Group-2
3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-3
4. Rawat Inap Bukan Prosedur Group-4
5. Rawat Jalan Bukan Prosedur Group-5
6. Rawat Inap Kebidanan Group-6
7. Rawat Jalan kebidanan Group-7
8. Rawat Inap Neonatal Group-8
9. Rawat Jalan Neonatal Group-9
X. Error Group-10
Sumber : Amrizal/ UNU-IIGH
• Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBGs (kode CBGs)

• Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III)

Sumber : Amrizal/ UNU-IIGH

Pembiayaan Pasien Dengan Fee For Service

UGD/IRJ LOKET
RUANG RAWAT
PEMBAYARAN
Nota Biaya
Nota Biaya Rp …….
Rp ……. Kwitansi
Laboratorium Biaya Perawatan
Nota Biaya
Rp ……. (Total/Akumulasi)

Nota Biaya
RadioIogi Rp …….

Nota Biaya PASIEN PULANG

Tindakan Rp …….

 Tarip yang dibayarkan merupakan jumlah total item (itemized) dari tarip pelayanan
Pembiayaan Pasien dengan Sistem INA-DRG’s/CBG’s
CODING
Code Expert Rekam Med
UGD/IRJ RUANG RAWAT
(Grouper)

Kode: Unit
Dx &Prosedur: Klaim
Laboratorium • Utama
Rekam • Sekunder
medis • Co-Morbid
Clinical Costing
Modelling (CCM)
Radiologi …software

Resume
medis
Tindakan
Tarip
 Pengendalian Biaya & Mutu : FFS …. Vs …. (DRG/CBG’s)
33
(retrospective payment Vs prospective payment )

FFS DRG’s/CBG’s

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

PERAN & FUNGSI CASEMIX (dalam PROSES PRODUKSI
JASA di RS …. (The concept of Industry Management)
Operasional Instruksi Dokter
RS
Input Output Product
SDM Makanan Laparatomi
Alat Medis Obat Transplantasi Organ
AMHP Hasil Lab Rawat Intensive (ICU,ICCU,
BMHP Hasil Imejing PICU,NICU)
Manajemen Prosedur Bedah RANAP, RAJAL
Etc.. Etc… Etc…

Produk • Final Produk

“intermediate” • Core
EFFICIENCY EFFECTINESSbussiness

COST CASEMIX QUALITY

Sumber : Amrizal/UNU IIGH

Langkah pembentukan tarif INA-CBG’S
DATA COSTING DATA CODING

DATA DASAR TEMPLATE TXT

DATA TEMPLATE FILE

ANALISA EKSPLORING

REKAP VARIABEL CLEANING

INPUT CCM TRIMING

UNIT COST CBGS-N-LOS

(14 VAR)

CBG’S COST

COST WEIGHT

CMI

HBR

PRELEMINARY
TARIF

AF

TARIF
 Formula tarif:

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

 Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)

Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)

Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal

Metode Trimming L3H3 IQR IQR

Pilihan Tarif Mean Median Mean

Jumlah Group CBG dr 759 833 851

data koding terkumpul (IPD 604, OPD 155) (IPD 635, OPD 198) (IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-

1077 1077 1077 + 6 Special CMG
DRG/INA-CBG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg
75 % 75 % 100 %
diimplementasikan
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
 KELOMPOK KELAS RS
TARIF INA-CBG JKN
1. RS kelas D
2. RS kelas C
3. RS kelas B
4. RS kelas A
5. RSU Rujukan Nasional
6. RSK Rujukan Nasional
TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP
PADA TARIF INA-CBG JKN

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3

• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%
• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
 REGIONALISASI
• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah 
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
Ketentuan Pembayaran top up
(Special CMG’s)

• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu

• Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis,
pemeriksaan, obat tertentu sub akut dan kronik
dan pada CBG tertentu saja
• Ditambahkan pada tarif dasar
• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=
cost to charge ratio)
6 Spesial CMG

X
 Special Procedure
Kode Kode
List Item Special Kode ICD utk koefisien A B C D
No Special INA-CBG sbg
CMG Prosedur/Diagnosis top up Regional 1 Regional 1 Regional 1 Regional 1
CMG tarif dasar
Hip Replacement /
1 YY02
knee replacement - 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428

Repair of septal
2 YY06 defect of heart with - 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662
prosthesis
Lobektomi /
3 YY10
bilobektomi - 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308

4 YY13 Vitrectomy - 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640

5 YY14 Phacoemulsification - 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
 TARIF PASIEN SUB AKUT DAN KRONIK

• Khusus untuk CMG F dan T

Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

• Tarif
Fase Akut : Paket INA CBG’s
Fase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,25 X RIW X LOS
RIW = Resource Intensity Weight
Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assessment
Schedule (DAS) 2.0
 CONTOH BESARAN TARIF (1)

45
KELAS C
NO KODE CBG DESKRIPSI
LAMA BARU
1 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 2.972.942 4.022.134

2 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 3.300.419 4.438.404

3 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.052.172 4.655.201

4 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 1.149.740 1.557.392

5 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 3.165.580 5.787.612

6 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 6.426.763 11.723.912

7 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424.170 807.557

 CONTOH BESARAN TARIF (2)
46

KELAS A
NO KODE CBG DESKRIPSI TOP UP
LAMA BARU

1 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133

2 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418 250.000.000

3 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027

4 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.058.972 1.429.795 2.144.692