Disampaikan : Kuliah Pembiayaan Kesehatan

10 April 2015

1
 Program Jaminan Sosial
Sesuai UU 40/2004 tentang SJSN
 Jaminan Sosial :
1. Jaminan Kesehatan
 Diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip
ekuitas.
2. Jaminan Kecelakaan Kerja
 Diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial.
3. Jaminan Kematian
 Diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial.
4. Jaminan Hari Tua
 Diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan tabungan wajib.
5. Jaminan Pensiun
 Diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan tabungan wajib.

2
Prinsip2 Asuransi Sosial
 Kegotongroyongan;
 Nirlaba;
 Keterbukaan;
 Kehati-hatian;
 Akuntabilitas;
 Portabilitas;
 Kepesertaan bersifat wajib;
 Dana amanat, dan hasil pengelolaan dana dipergunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan dipergunakan sebesar-besarnya
untuk kepentingan peserta.

3
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG ADA DULU
No Jenis Jaminan Penyelenggara Biaya Iuran/Premi
1 Askes PNS PT. Askes Pegawai + Pemerintah
2 Askes Jamsostek PT.Jamsostek Pegawai
3 Askes Asabri PT.Asabri Pegawai + Pemerintah
4 Askes Swasta Asuransi Swasta Masyarakat
5 Askes Jamkesmas Kemenkes RI Pemerintah Pusat
6 Askes Jamkesda UPT Jamkesda Pemerintah Prov/Kab

4
 PENYELENGGARAAN JAMINAN KES

PEMERINTAH

BAPEL

Pe
m
an

ba
ur

ya
ikatan kerja/kontrak
i-i

ra
m

siklus kendali mutu

n
e

Kl
Pr

pemantauan utilisasi

ai
m
penanganan keluhan

PESERTA PPK
Pelayanan Kesehatan

5
Pengelolaan Jaminan Kesehatan
Trias Manajemen :
1.Manajemen Kepesertaan
2.Manajemen Pemeliharaan Kesehatan
3.Manajemen Keuangan

6
Dokumen Penyelenggaraan
Pedoman Pelaksanaan / Petunjuk Tehnis
Paket Pelayanan Kesehatan
Daftar Kepesertaan
Pola Tarif Pemberi Pelayanan Kesehatan
Pusk/Dokel/Rumah Sakit/Laboratorium

Daftar Obat
Naskah Perjanjian Kerja Sama dengan PPK

7
 Premi = Iuran
Premi = Asuransi Komersial
Iuran = Asuransi Sosial

Sejumlah uang yang dibayarkan oleh pemegang

polis (peserta) kepada Badan penyelenggara
asuransi secara teratur dan diberikan jaminan
atas resiko yang timbul pada masa waktu
tertentu

8
 Prinsip-prinsip Perhitungan Premi
Asuransi
1. Adequacy (kecukupan)
2. Reasonable (wajar)
3. Equity (adil)
4. Competitiveness (Mampu bersaing)

9
 Komponen Premi

Premi = Klaim +Cadangan +Biaya2

+ Margin + Profit –Pendapatan

Investasi

10
 Faktor2 yg Mempengaruhi Premi

Disain Paket Pelayanan

Pola Tarif yang berlaku
Distribusi Umur dan Jenis Kelamin
Tingkat Pekerjaan
Lokasi Geografi
Akses pada Pelayanan Medis
Ekonomi dan Inflasi
Individual Underwriting
11
Premi sebagai dasar Perencanaan Anggaran
Jaminan Kesehatan
Premi Ideal = Rp 40.000 per Jiwa per bulan
(Perhitungan Aktuaris)
Bagaimana kalau Rp 6.000 ?
1. pembatasan paket pelayanan,
2. berlaku iur biaya,
3. perketat rujukan berjenjang
4. minimal jumlah peserta ditetapkan
 Premi BPJS Kesehatan Rp 25.500,- S/D 59.500

12
MEKANISME ASURANSI

•REIMBURSEMENT /FEE FOR

SERVICES SYSTEM
• CAPITATION SYSTEM/PREPAID
CAPITATION SYSTEM
•PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM

13
•REIMBURSEMENT SYSTEM/ FEE FOR
SERVICE

•RETROSPECTIVE PAYMENT
•PPK TIDAK ADA INSENTIF
•TIDAK EFISIEN
•MORAL HAZARD / OVER UTILIZATION
•BIAYA MENINGKAT
•MUTU PELAYANAN DIRAGUKAN

14
PREPAID CAPITATION
PAYMENT
•PREPAID = Pembiayaan kes.yg di
laksanakan dimuka berdasarkan capita
atau jiwa yg diikutsertakan.
•Resiko/financial insentive
•Pertimbangan medis tinggi/rasional
•Upaya pencegahan meningkat
•System rujukan berjalan/efisien

15
PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM

•Pembayaran PPK didepan

•Efisiensi
•Over utilization dpt dicegah
•Biaya pelayanan dapat dikendalikan
•Upaya promotif dan preventif
•Program planning lebih baik

16
17