Dokter Gigi Pada Pelayanan

Primer Sesuai Prosedur BPJS

Kesehatan
CAPAIAN PEMBELAJARAN : Mampu menjelaskan
pelayanan kedokteran gigi keluarga
KEMAMPUAN YANG DIHARAPKAN :
 Mampu menjelaskan pengertian & konsep pelayanan kedokteran gigi
keluarga
 Mampu menjelaskan visi dan misi pelayanan kedokteran gigi keluarga
 Mampu menjelaskan tujuan pelayanan kedokteran gigi keluarga
 Mampu menjelaskan prinsip pelayanan kedokteran gigi keluarga
 Mampu menjelaskan upaya & azas pelayanan kedokteran gigi keluarga
 Mampu menjelaskan peranan kedokteran gigi keluarga
 Mampu menjelaskan aspek & ruang lingkup pelayanan kedokteran gigi
keluarga

 1
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Pelayanan Kesehatan Gigi Era JKN

III. Sistem Pembayaran

IV. Harapan

2
  Visi : Masyarakat yg mampu mandiri menaga dan
memelihara kesehatan gigi dan mulut, memperole
pelayanan kesehatan bermutu secara adil & merata serta
serta memiliki derajat ke gigi yang setinggi-tingginya.
 Misi :
1. Mendorong kemandirian dlm menjaga & memelihara
kesgilut
2. Mengusahakan tersedianya pelayanan dokter gigi yg
merata, bermutu dan terjjangkau
3. Meningkatkan profesionalisme drg kel dalam peran,
tugas dan fungsinya
4. Meningkatkan kemitraan dg profesi, institusi dan pihak
ketiga terkait.
1. Tercapainya kemandirian kelg dlm menjaga &
memelihara kesgilut ( self care)
2. Terpenuhinya kebutuan kelg akan pelayanan
kesgilut yg optimal, bermutu, berstruktur dan
berkesinambungan
3. Tertatanya manajemen pelayanan kesgilut
4. Terbinanya profesionalisme drg secara
berkesinambungan
 40/2004
UU No
Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem pembayaran

T SISTEM KESEHATAN
NASIONAL
U Risk Revenue/
Strategic Pe
pooling/ Premium pem Yanfar
IT dan
mb
24/2011

G Litba informa
purchasing SDM /
UU No

ngke biay alkes si erd

SDA
member collectio Upaya
Kes s aan aya
an
A registration n
Kontribusi iuran Cost control
S Quality control
Tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya

Pembayaran ✓ Optimalisasi FKTP

Irisan dengan BPJS turut serta ✓ Optimalisasi Rujukan
terhadap tarif
Regulator Berjenjang
Pre requisite:
1 Tarif normal ➢ Pembayaran ✓ Pembayaran klaim yang tepat
. diterima khalayak berbasis kinerja dan rasional
Pembayaran ➢Insentif/Disinsentif ✓ TKMKB
2.
menghilangkan ✓ Promprev
moral hazard
 TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

- Melakukan dan/atau menerima

pendaftaran peserta
- Memberikan nomor identitas
- Memungut & mengumpulkan
tunggal
iuran
- Melakukan pengawasan dan
- Menagih pembayaran iuran
pemeriksaan kepatuhan
- Mengelola dan
- Mengenakan sanksi
mengembangkan DJS
admisnistrasif
- Melakukan pengawasan dan
- Melaporkan ketidakpatuhan
pemeriksaan kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan ketidakpatuhan

- Membayarkan manfaat
- Membuat kesepakatan dengan faskes
- Membuat atau menghentikan kontrak
dengan faskes
Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN
- Memperoleh dana operasional untuk
penyelenggaraan program
Keterangan : - Memberikan manfaat kepada seluruh
* = Social Health Insurance (WHO Model) peserta
= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal 10-13 - Membentuk cadangan teknis sesuai standar
praktik aktuaria
4
 PROFESIONALISME PEMANGKU
Profesional dalam KEPENTINGAN
menyelenggarakan JKN dengan DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
mengembangkan sistem pelayanan JKN
kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem
pembayaran Profesional dalam
BPJS KESEHATAN
membuat dan supervisi
pelaksanaan regulasi
tentang pola dan
besaran tarif, besaran
iuran, paket benefit, dll
REGULATOR

PESERTA FASKES
Profesional dalam
memberikan
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS) pelayanan
5
PERAN BPJS KESEHATAN DALAM SJSN
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24 (3)

Program Membentuk
Prolanis
Rujuk TKMKB
Balik
Kredensialing dan
Optimalisasi Mengembangkan
rekredensialing
sistem rujukan Mengembangkan sistem
sistem Faskes
kendali
pelayanan mutu
Optimalisasi
FKTP
Mengembangkan
sistem
pembayaran

Kesepakatan
Kapitasi berbasis
regionalisasi tarif INA
komitmen pelayanan
CBG’s 6
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Pelayanan Kesehatan Gigi Era JKN

III. Sistem Pembayaran

IV. Harapan

7
 Cakupan Pelayanan Tingkat Pertama
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 16

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan

kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama;
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
 Cakupan Pelayanan Tingkat Pertama
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 17

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama untuk pelayanan medis mencakup:

a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan
rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi
tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu meny usui, bayi dan anak balita oleh
bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
2. Pelayanan kesehatan sesuai dengan panduan klinis yang ditetapkan oleh
Menteri

Permenkes No. 5 Tahun 2014 → Dokter Umum

Kepmenkes No HK.02.02/MENKES/62/2015 → Dokter Gigi
 Jenis Pelayanan Gigi di Faskes
tingkat I
Pasal 52
(1) Pelayanan kesehatan gigi meliputi :
a. Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya
administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan
pasien;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. premedikasi;
d. kegawatdaruratan oro-dental;
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) ;
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit;
g. obat pasca ekstraksi;
h. tumpatan komposit/GIC; dan
i. scalling gigi 1 kali dalam setahun.
(2) Pelayanan kesehatan gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
dokter gigi.

10
1-500-400
 Kewajiban drg Sebagai Provider

1. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact), kontinuitas
pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care manager);

2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan

Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);

3. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta terdaftar dalam

kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat
peserta terdaftar;

4. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana Praktek drg dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu oleh BPJS Kesehatan;

5. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada BPJS Kesehatan yang

mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan
lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir;

11
1-500-400
 Kewajiban drg Sebagai Provider
6. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat persetujuan
tertulis dari BPJS Kesehatan apabila drg tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai waktu praktik yang disepakati;

7. Memberitahukan secara tertulis kepada BPJS Kesehatan dalam hal terjadi

perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;

8. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;

9. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta
melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (Aplikasi P-Care) yang diberikan BPJS
Kesehatan;

10.Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang

dilaksanakan BPJS Kesehatan;

11.Menyediakan jejaring pelayanan sesuai kebutuhan;

12.Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan kepada

BPJS Kesehatan;
12
1-500-400
 Hak drg Sebagai Provider

1. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta
secara berkala setiap bulan;
2. Menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan berdasarkan tarif kapitasi dan/atau
tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;

3. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat

pertama dan user manualnya;

4. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan

kesehatan dan mekanisme kerja sama dari BPJS Kesehatan;
5. Memperoleh format pencatatan pelaporan;

6. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

13
1-500-400
1. STATUS KESEHATAN GIGI & MULUT
- Prevalensi karies Indonesia msh tinggi
- 71,2 % penduduk pernah mengalami karies
- Index DMFT tinggi ( 5,26)
- Performance Treatment Index -> masih
rendah
- Required Treatment Index -> tinggi
2. JANGKAUAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
DAN MULUT
 Jumlah sarana pelayanan kesgilut blm
memadai
 Penyebaran sarana dan prasarana blm merata
 Mayoritas berobat sdh dlm keadaan penyakit
lanjut
3. Pembiayaan Kesehatan
 Masih rendah rata2: 2.2 % dr PDB Indonesia
 30 % dr pemerintah
 Pembiayaan tdk efektif dalam pencapaiannya
 70% dana dr masy bersifat ( out of pocket)
dan blm termobilisasai dg baik -> sdkt yg
mempunyai jaminan kesehatan
4. Sumberdaya
a. SD Manusia: jmlh tenaga kes blm memadai,
rasio 1:21.500 (ideal 1 : 2000)
b. SD Obat dan Perbekalan Kesehatan gigi
. Sinkronisasi antara penyediaan sarana dan
penempatan tenaga blm baik
. Obat dan perbekalan msh import dan
distribusinya blm mempunyai sistem yang
menjangkau sp daerah terpencil
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Pelayanan Kesehatan Gigi Era JKN

III. Sistem Pembayaran

IV. Harapan

16
 Sistem Pembayaran
Pembayaran
Tingkat
Primer

Pembayaran
Tingkat
Rujukan

17
 Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat I
Permenkes No 59/2014 Pasal 2

Jejaring Jejaring Jejaring

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KAPITASI Dibayarkan NON KAPITASI Dibayarkan

secara praupaya setiap bulan berdasarkan klaim atas
berdasar jumlah peserta pelayanan yang telah dilakukan
terdaftar oleh FKTP atau jejaringnya

18
 KAPITASI
Permenkes Nomor 59 Tahun 2014
1. Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan

2. Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang

dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana,
lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan

3. Penetapan besaran tarif kapitasi besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan

berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
No Jenis Faskes Tingkat pertama Kapitasi (Rp)
1 Puskesmas atau yang setara 3.000 – 6.000
2 rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, 8.000 – 10.000
praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang
setara
3 Praktik Perorangan Dokter gigi 2.000
19
 PENETAPAN TARIF KAPITASI
Permenkes Nomor 71 Tahun 2013

Standar Tarif Kapitasi

ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan

Penetapan Kriteria
Teknis penentuan
besaran kapitasi oleh
BPJS Kesehatan

20
 UC, RATE, RASIO RJTP
Bulan Agustus 2015
P-Care
Jumlah Biaya
Divre Rate Rasio
Peserta Kapitasi Kunjungan Rujukan
Kunjungan Rujukan
I 12.517.658 60.589.733.660 408.101 87.502 32,6 21,4
II 7.616.479 44.560.295.000 546.015 84.889 71,7 15,5
III 5.764.763 26.177.536.500 239.505 37.969 41,5 15,9
IV 17.775.518 100.953.383.500 1.011.238 191.845 56,9 19,0
V 18.268.433 81.612.194.000 779.851 86.465 42,7 11,1
VI 24.085.279 107.782.219.750 1.366.138 144.399 56,7 10,6
VII 21.705.843 96.454.132.750 1.135.420 185.910 52,3 16,4
VIII 5.387.130 25.975.277.000 203.392 22.588 37,8 11,1
IX 8.262.444 35.699.068.000 285.832 32.465 34,6 11,4
X 4.846.590 21.541.591.000 160.094 26.091 33,0 16,3
XI 8.834.643 39.154.101.500 258.038 24.572 29,2 9,5
XII 4.227.398 15.818.954.250 19.882 1.421 4,7 7,1
XIII 9.377.091 43.859.750.750 374.488 46.436 39,9 12,4
Total 148.669.269 700.178.237.660 6.787.994 972.552 45,7 14,3

BIAYA PER KUNJUNGAN = Rp.103.150

Sumber Data : Aplikasi P-Care dan OTI Per 7 September 2015
 Kapitasi drg mandiri : Rp. 77.307.879.054,- Unit Cost Kasus Gigi :
Jumlah kunjungan dokter gigi : 314.126 Rp. 246.105,-

Kunjungan ke FKTP Dokter Gigi : 314.126

Kunjungan ke FKTP non-Dokter Gigi : 33.711.460 Prosentase : 0,93%

Jumlah Dokter Gigi Mandiri Kerjasama : 945

Rasio Peserta terhadap
Jumlah Peserta Dokter Gigi Mandiri : 3.969.853
drg mandiri : 4.201
Kunjungan ke FKTP Dokter Gigi : 314.126
Jumlah Rujukan oleh FKTP Dokter Gigi : 7.316 Rasio Rujukan : 0,0233

No. Diagnosis Jumlah Kasus

1 Necrosis of pulp 51.812
2 Pulpitis 42.773
10 Penyakit 3
4
Caries of dentine
Chronic periodontitis
37.687
18.476
Gigi dan Mulut 5
6
Disturbances in tooth eruption
Periapical abscess without sinus
15.914
12.199
di FKTP Dokter 7 Acute periodontitis 10.716
8 Chronic apical periodontitis 7.802
Gigi 9 Dental caries, unspecified 7.342
10 Retained dental root 6.956

www.bpjs-kesehatan.go.id 1-500-400
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Pelayanan Kesehatan Gigi Era JKN

III. Sistem Pembayaran

IV. Harapan

29
 Perlu dukungan, kerjasama dan
komitmen yang tinggi dari seluruh
Stakeholder untuk menjadikan pelayanan
kesehatan berkualitas, sehingga menjadi
fasilitas kesehatan yang dipercaya dan
memberikan pelayanan terbaik bagi
peserta BPJS Kesehatan.

KOMPETENSI KOMITMEN KUALITAS

30
1. Drg kontak Pertama ( First contact)
2. Layanan bersifat Pribadi (Personal
Care)
3. Pelayanan Paripurna meliputi :promotif,
Preventif, kuratif & reHabilitatif
4. paradigma sehat (keluarga
diberdayakan )
5. pelayanan berkesinambungan
 THE FIVE STAR DOCTOR
1. CARE PROVIDER
2. DECISION MAKER
3. COMUNICATOR
4. COMMUNITY LEADER
5. MANAGER
1. Azas Pertanggungjawaban Wilayah
-> meningkatkan derajat kesgilut di wilayah
kerjanya. Setiap drg membina 400-500 KK
2. Azas Pemberdayaan Masyarakat
-> Peran aktif perorangan, keluarga & masy
3. Azas Rujukan : medis & kes masy
Terima Kasih