PENGELOLAAN KLAIM DI

FKRTL

DRG. CHRISTINA YANA BINTARI, M.B.A

Ka. Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan
BPJS Kesehatan KC. Makassar

Makassar, September 2021

 Pendahuluan
Agenda 01 Peran BPJS Kesehatan, Prinsip pembiayaan serta upaya pencegahan
kecurangan sebagai bagian dari prinsip kendali utu dan biaya

Administrasi Klaim
02 Persyaratan dan Prosedur Pengajuan Klaim pelayanan kesehatan

Evaluasi Kualitas Klaim FKRTL

03 Umpan balik kualitas Klaim yang diajukan oleh FKRTL

Penutup
04 Hal-hal yang perlu ditindaklanjut oleh FKRTL

2
 Pendahuluan

3
 Tugas BPJS Kesehatan
sesuai UU No 24 tahun 2011 Pasal 10
a b c d
Melakukan Memungut dan mengumpulkan Menerima Bantuan Iuran Mengelola Dana Jaminan
dan/menerima Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja dari Pemerintah Sosial untuk Kepentingan
pendaftaran Peserta Peserta

e f g
Mengumpulkan dan Membayarkan Manfaat dan/atau Memberikan informasi
mengelola data Peserta membiayai pelayanan kesehatan mengenai penyelenggaraan
Program Jaminan Sesuai dengan ketentuan program program Jaminan Sosial
Sosial Jaminan Sosial; dan kepada Peserta dan
masyarakat

4
 Tujuan & Azas Pembiayaan Kesehatan
Berdasarkan UU No. 36 tahun 2009
Tujuan Pembiayaan Kesehatan
menyediakan pembiayaan kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara
adil, dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan
kesehatan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya
Member Name Member Name Member Name

Doctor
KECUKUPAN Doctor
BERKESINAMBUNGAN ALOKASI YANG ADIL Doctor
Get a modern Get a modern Get a modern
PowerPoint PowerPoint PowerPoint
Presentation that is Presentation that is Presentation that is
beautifully designed
EFEKTIF & MENYELURUH beautifully designed
MENJAMIN TRANSPARAN &
beautifully designed

EFISIEN (KOMPREHENSIF) PEMERATAAN AKUNTABEL

PEMBIAYAAN KESEHATAN
Pembiayaan kesehatan harus stabil dan selalu berkesinambungan untuk menjamin terselenggaranya kecukupan
(adequacy), pemerataan (equity), Efisiensi (Efficiency), dan efektifitas pembiayaan kesehatan.

5
 PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI TERHADAP
KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
(Berdasarkan Permenkes No 16 tahun 2019)
Salah satu upaya kendali
Disepakati pemangku mutu dan kendali biaya yang
Prinsip pelaksanaan JKN kepentingan untuk dapat dilakukan adalah
adalah kesetaraan (equity) pembayaran manfaat meminimalisasi terjadinya
dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan kepada potensi Kecurangan (fraud)
pelayanan kesehatan secara Faskes secara efektif dan dalam program Jaminan
efektif dan efisien efisien Kesehatan.

UU No 40 tahun 2004
Prinsip Kendali Mutu
dan Biaya
Diterapkan secara utuh di
setiap tingkatan pelayanan
mengingat adanya
karakteristik pelayanan
kesehatan yang berpotensi
menyebabkan inefisiensi
Potensi
Pembayaran Kecurangan
Prospektif
Cost Effective
Untuk menjamin agar pelayanan kesehatan
diselenggarakan secara cost-effective,
rasional, dan sesuai dengan kebutuhan
Peserta, serta untuk menjamin
kesinambungan program Jaminan Kesehatan,
maka perlu diselenggarakan upaya kendali
mutu dan kendali biaya

6
 Pencegahan Kecurangan
Berdasarkan Permenkes 16 tahun 2019

BPJS Sistem Pencegahan Kecurangan

Untukmencapai tujuan pencegahan
Kesehatan
yang efektif semua pihak terkat dalam
JKN harus membangun sistem
Dinas pencegahan Kecurangan
Kesehatan Pengembangan Pelayanan
Kab/Kota kesehatan berorientasi kendali
mutu dan biaya
Implementasi Konsep manajemen
mutu dalam pelayanan kesehatan
FKRTL
Implementasi Pencegahan Fraud
Dilakukan semua pihak yang berkaitan
dengan JKN mulai dari Peserta, BPJS
kesehatan, FKTP, FKRTL, Pemberi
kerja, penyedia obat dan alkes serta
pemangku kepentingan lainnya
7
 LANSEKAP HUBUNGAN BPJS KESEHATAN DENGAN MITRA
Kemenkes sebagai Regulator
Peserta standardisasi
JKN Fungsi Strategic
Purchasing Input Proses Output

Pembayaran RS DJSN,
berdasarkan INA CBG Kementerian/
Lembaga
MANAJEMEN RS
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB terkait
(termasuk remunerasi)
TKMKB,
adm DPK
Klinisi,
KONTRAK coder Nurse, Organisasi
Basis: value, output, dsb Profesi
medis, non medis RM

Verifikasi Koding
Asosiasi
Medis Faskes
/adm
Audit Klaim
Penilaian Mutu
Penilaian Akademisi
kepatuhan
kontrak
Peserta Perbankan
JKN
akses, quality, cost
BPJS Kesehatan mewakili
Dinkes / Pemda /
kepentingan Peserta 80 - 90 % pasien RS =
BPJS Kesehatan sebagai peserta JKN Pemilik RS
PEMBELI STRATEGIS
8
 Administrasi Klaim FKRTL

9
 Tata Cara Pengajuan Klaim Pelayanan Kesehatan
(berdasarkan Perjanjian Kerja Sama)

1. Pengajuan klaim periodik

& lengkap setiap bulan yang
dilengkapi dengan dokumen
pengajuan klaim

2. Pengajuan klaim reguler 1

bulan penuh atau 100% dari
jumlah SEP terbit

10
 Persyaratan Pengajuan Klaim
(Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama)
RJTL
Kelengkapan Administrasi Umum • SEP dittd/cap jempol peserta
• Bukti pelayanan yg
• Surat Pengajuan Klaim yg dittd mencantumkan diagnosa dan
prosedur di TTD DPJP
Direktur/pejabat setingkat Direktur yg • Hasil pemeriksaan penunjang
diberi kewenangan • Surat Pernyataan
• Kuitansi asli bermaterai pemeriksaan klaim oleh TPK
RS
• SPTJM di ttd Direktur/Pejabat setingkat • Checklist klaim RS
Direktur yang diberi kewenanga • Luaran sistem informasi
pengajuan klaim yg diunggah
ke sistem informasi pihak
Kelengkapan Khusus kesatu
• Bukti pendukung pelayanan
• Kelengkapan lain yg dipersyaratkan dalam
masing-masing tagihan klaim
RITL
• SEP dittd/cap jempol peserta
• Resume medis yg
mencantumkan diagnosa dan
prosedur yg dittd DPJP
• Laporan tindakan,
prosedur/laporan operasi
• Hasil pemeriksaan penunjang
apabila dilakukan
• SPRI
• Surat Pernyataan
pemeriksaan klaim oleh TPK
RS
• Checklist klaim RS
• Luaran sistem informasi
pengajuan klaim yg diunggah
ke sistem informasi pihak
kesatu

11
 Proses Verifikasi Klaim
(berdasarkan Perpres No. 82 tahun 2018)
START
10 Hari 15 Hari

Klaim tiba di Hitung BA Berkas Mulai Persetujuan Pembayaran

KC berkas Lengkap Verifikasi FKRTL Klaim

Perpres 82 2018 Pasal 76

BPJS kesehatan harus mengeluarkan BA kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan oleh
FKRTL dan diterima BPJS Kesehatan
Dalam hal BPJS kesehatan tidak mengeluarkan BA dalam waktu 10 hari maka berkas dinyatakan lengkap
BPJS Kesehatan wajib membayar klim yang diajukan dan telah diveriikasi paling lambat 15 hari sejak diterbitkannya BA
kelengkapan berkas klaim atau memenuhi ketentuan aling lambat 15 hari sejak terpenuhinya ketentuan

12
 EVALUASI

13
 PERSENTASE SEP TERBIT VS SEP TAGIH TAHUN 2021
RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

RJTL RITL
14
Sumber Data Klaim s.d September 2021
PERSENTASE SEP TERBIT DAN TAGIH
RJTL
 No. Nama FKRTL SEP TERBIT VS SEP TAGIH
Januari
Persentage
Februari Maret April Mei Juni Juli
a b d e f g h i j
1 RSUP.DR.WAHIDIN S HUSODO 84,60 85,34 85,12 87,15 82,17 84,66 -
2 RUMAH SAKIT PRIMAYA 78,77 79,00 76,93 72,21 - - -
3 RS TK II PELAMONIA KESDAM XIV 88,39 92,98 93,45 93,89 93,39 - -
4 RUMAH SAKIT UNHAS 81,64 82,26 75,81 82,55 81,02 83,96 -
5 RS. STELLA MARIS 86,12 89,90 88,65 87,41 83,33 86,72 86,36
6 SILOAM HOSPITALS MAKASSAR 87,45 89,01 86,68 85,95 87,34 86,83 -
7 RSUD SYEKH YUSUF GOWA 87,11 90,71 90,61 89,08 81,97 85,47 -
8 RS GRESTELINA MAKASSAR 90,98 91,68 85,70 88,72 88,43 84,35 -
9 RS DR TADJUDDIN CHALID 88,13 91,37 86,81 86,79 86,49 85,43 -
10 RSU LABUANG BAJI 78,96 80,62 76,40 75,65 77,93 77,78 -
11 RS IBNU SINA YBW UMI 79,82 80,16 79,91 77,83 70,67 74,99 -
12 RS.ISLAM FAISAL 78,35 81,53 81,16 83,25 73,69 83,51 71,86
13 RS.AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA 92,70 95,12 95,42 92,26 92,74 96,29 -
14 RSKD GIGI DAN MULUT 98,90 96,49 96,97 96,38 92,63 66,05 69,94
15 RSKD DADI PROV SULSEL 97,49 96,92 93,73 94,89 97,11 98,12 -
16 RSUD KOTA MAKASSAR 72,91 73,50 71,39 73,61 66,96 69,77 -
17 RS JALA AMMARI LANTAMAL VI 80,36 84,26 81,34 79,29 - - -
18 RSUD HAJI MAKASSAR 88,67 90,20 88,05 89,68 84,73 85,08 -
19 RS BHAYANGKARA MAKASSAR 93,26 90,48 90,46 88,99 89,64 85,87 -
20 RSGM Unhas 89,61 88,89 95,35 96,35 90,21 91,25 -
21 RSU WISATA UIT 97,64 95,96 89,11 95,49 91,40 93,52 -
22 RSIA Paramount 95,92 100,00 98,38 96,85 97,98 91,76 95,10
23 RS HERMINA MAKASSAR 92,21 94,49 94,21 92,88 90,21 91,43 92,42
24 RSUD PADJONGA DG NGALLE 84,34 87,06 86,87 83,42 81,34 85,03 -
25 RSUD DR. LA PALALOI 86,49 87,64 84,50 83,23 - - -

16
Sumber Data Klaim s.d September 2021
 .................lanjutan

No. Nama FKRTL Persentage

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
a b d e f g h i j
26 RSUD BATARA SIANG KAB. PANGKEP 88,63 90,28 91,16 89,10 85,28 - -
27 RS TNI AU DR. DODY SARJOTO 88,40 89,87 85,19 87,92 84,37 86,06 -
28 RSU MITRA HUSADA 97,88 97,86 97,99 96,35 93,99 93,38 95,51
29 RSU HIKMAH 95,95 97,25 92,31 92,83 - - -
30 RSU CAHAYA MEDIKA 96,72 97,30 90,63 92,55 93,64 92,88 -
31 RS MARYAM CITRA MEDIKA 74,89 78,49 74,97 75,71 70,82 72,23 -
32 RSU. SAYANG RAKYAT 98,93 99,08 99,76 94,49 92,60 - -
33 RSIA ANANDA 92,41 94,55 93,98 93,22 88,98 90,50 87,94
34 RSIA PERMATA HATI 90,78 89,75 91,38 92,82 91,06 89,11 -
35 RSU BAHAGIA 69,35 91,72 91,77 85,99 89,34 89,77 -
36 RSIA ST.KHADIJAH I 96,73 95,73 96,11 94,04 91,67 84,34 86,63
37 RSGM LADOKGI YOS SUDARSO 96,66 97,26 97,03 96,43 97,66 55,14 49,85
38 RSIA AMANAT 96,71 95,83 96,17 93,73 89,10 90,88 60,30
39 RSKDIA PERTIWI 89,25 92,55 75,00 78,61 73,37 85,38 62,91
40 RSIA KARTINI 93,37 93,01 90,10 90,22 91,85 96,59 -
41 RSU PKU MUHAMMADIYAH MAMAJANG 95,27 96,43 96,88 96,30 81,98 78,22 -
42 RSIA MALEBU HUSADA 87,00 91,87 80,21 80,56 85,26 82,18 -
43 RSIA MASYITA 94,00 89,74 88,50 94,89 87,76 87,88 -
44 RSKDIA SITI FATIMAH 98,78 98,47 95,50 93,37 89,07 90,08 -
45 RSIA PROF. DR. H. M. FARID 100,00 100,00 60,00 98,04 89,29 88,52 -
46 CEREBELLUM KLINIK 99,88 99,93 99,52 99,49 99,49 98,86 -
47 KLINIK MATA ORBITA 98,68 98,99 98,98 99,05 98,80 95,50 -
48 RSU. THALIA IRHAM 89,99 90,14 90,16 87,56 77,88 87,69 -
49 Klinik Rafi 100,00 100,00 98,24 100,00 97,44 79,24 -
50 KLINIK BBKPMM 91,24 90,88 92,66 89,78 88,74 90,80 -
51 KLINIK BK4 99,39 98,38 98,78 99,39 99,28 97,22 96,37
52 KLINIK MATA HASANUDDIN 100,00 100,00 100,00 99,39 98,17 99,12 98,33

Keterangan: warna merah → Jumlah kasus Kurang dari 90 %

17 Sumber Data Klaim s.d September 2021

PERSENTASE SEP TERBIT DAN TAGIH
RITL
 No. Nama FKRTL SEP TERBIT
Januari
VS SEP
Februari
TAGIH
Persentage RITL
Maret April Mei Juni Juli
1 RSUP.DR.WAHIDIN S HUSODO 76,55 81,22 80,50 82,83 75,97 57,01 0,00
2 RSIA AMANAT 98,92 99,28 98,95 98,21 88,45 89,03 85,53
3 RSIA ANANDA 96,66 97,65 98,32 98,46 95,79 97,36 89,77
4 RS TK II PELAMONIA KESDAM XIV 59,42 84,09 78,89 76,22 68,45 0,00 0,00
5 RUMAH SAKIT PRIMAYA 98,21 95,00 85,13 64,36 0,00 0,00 0,00
6 RSUD PADJONGA DG NGALLE 91,84 95,27 96,65 94,86 94,38 76,95 0,00
7 RS HERMINA MAKASSAR 77,07 83,26 84,81 79,86 56,31 68,80 60,50
8 RSUD BATARA SIANG KAB. PANGKEP 89,09 89,18 89,88 84,66 69,51 0,00 0,00
9 RSIA ST.KHADIJAH I 96,59 97,82 98,48 90,32 87,24 89,02 86,76
10 RSUD DR. LA PALALOI 74,25 76,95 58,23 44,36 0,00 0,00 0,00
11 RS IBNU SINA YBW UMI 92,40 89,35 86,06 88,62 73,30 76,61 65,76
12 RSUD SYEKH YUSUF GOWA 86,38 91,14 92,98 91,84 83,33 76,32 0,00
13 RS. STELLA MARIS 62,70 87,27 86,94 86,35 60,38 62,05 39,45
14 RS.ISLAM FAISAL 57,19 80,68 75,32 61,66 70,08 66,92 27,91
15 SILOAM HOSPITALS MAKASSAR 92,18 86,10 81,91 80,61 77,23 69,67 0,00
16 RUMAH SAKIT UNHAS 88,55 88,47 77,48 79,35 86,47 80,07 0,00
17 RS GRESTELINA MAKASSAR 71,79 80,48 83,12 84,34 81,63 67,71 0,00
18 RSU LABUANG BAJI 95,97 86,88 66,84 67,70 60,31 52,60 0,00
19 RSIA KARTINI 98,46 99,20 97,85 88,93 88,97 93,18 86,26
20 RSIA Paramount 100,00 98,80 90,46 89,54 85,69 81,26 82,44
21 RS BHAYANGKARA MAKASSAR 61,16 79,66 67,35 70,42 72,53 57,64 0,00

19
Sumber Data Klaim s.d September 2021
 .................lanjutan
Persentage RITL
No. Nama FKRTL
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
22 RSU CAHAYA MEDIKA 99,17 95,34 78,46 74,79 74,49 70,93 0,00
23 RS MARYAM CITRA MEDIKA 97,87 99,40 98,84 99,62 98,96 96,88 80,73
24 RS TNI AU DR. DODY SARJOTO 92,67 84,59 66,53 67,46 62,90 63,32 0,00
25 RSU BAHAGIA 89,20 90,34 81,01 84,30 81,50 79,61 60,25
26 RS.AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA 80,48 81,50 88,58 83,44 79,55 62,18 0,00
27 RSIA PERMATA HATI 97,24 94,25 85,21 82,61 90,20 75,00 0,00
28 RSU. THALIA IRHAM 78,36 87,57 93,30 95,74 80,57 85,09 72,29
29 RSKDIA PERTIWI 96,84 94,81 84,83 77,55 76,82 82,24 76,14
30 RSKDIA SITI FATIMAH 100,00 99,38 97,50 93,90 92,37 88,40 0,00
31 RSU WISATA UIT 70,59 87,10 59,76 73,60 68,85 59,91 0,00
32 RSKD DADI PROV SULSEL 68,75 71,74 57,22 53,55 56,03 53,76 19,85
33 RSU HIKMAH 93,60 91,49 69,94 58,94 0,00 0,00 0,00
34 RS DR TADJUDDIN CHALID 76,32 77,08 86,04 72,97 63,21 50,74 0,00
35 RSUD HAJI MAKASSAR 73,08 79,09 88,73 81,85 71,25 61,93 0,00
36 RSIA MASYITA 100,00 99,30 95,65 94,80 86,27 84,73 81,58
37 RSU MITRA HUSADA 80,85 85,06 92,86 87,00 82,95 62,89 37,00
38 RSU PKU MUHAMMADIYAH MAMAJANG 97,53 98,84 99,04 97,04 89,15 72,36 0,00
39 RS JALA AMMARI LANTAMAL VI 76,00 72,73 80,49 67,21 0,00 0,00 0,00
40 RSUD KOTA MAKASSAR 96,92 84,75 95,54 80,53 82,31 61,90 0,00
41 RSIA MALEBU HUSADA 100,00 93,33 72,73 78,23 75,23 56,52 0,00
42 RSIA PROF. DR. H. M. FARID 100,00 100,00 81,82 85,45 65,15 70,91 61,97
43 KLINIK BBKPMM 68,09 84,21 72,88 55,07 63,38 59,68 37,25
44 KLINIK MATA ORBITA 100,00 100,00 100,00 96,36 97,87 86,59 81,54
45 RSGM Unhas 100,00 92,86 100,00 89,47 65,00 55,56 0,00
46 RSGM LADOKGI YOS SUDARSO 0,00 0,00 50,00 0,00 0,00 0,00 0,00
47 RSU. SAYANG RAKYAT 0,00 100,00 100,00 44,90 49,18 0,00 0,00

Keterangan: warna merah → Jumlah kasus Kurang dari 90 %

20 Sumber Data Klaim s.d September 2021

Permasalahan Klaim
Yang Berulang-ulang
terjadi
No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim
1. Kesesuaian kode diagnosa dan prosedur ( gastritis tanpa pemeriksaan endoskopi, kuretase,
outcome persalinan, kode kombinasi, pasien kontrol )
2. Klaim KLL belum masuk verifikasi jaminan
1 1803R101 RSUD SYEKH YUSUF GOWA
3. Berkas pemeriksaan penunjang tidak terlampir
4. Reseleksi diagnosa utama dengan resourch terbesar
5. Konfirmasi klaim potensi klaim covid-19
1. Berkas pemeriksaan penunjang tidak terlampir ( lembar kontrol, lembar uji fungsi pasien
2 0325S002 KLINIK RAFI
fisioterapi lanjutan )
3 0325S001 KLINIK MATA HASANUDDIN 1. Hasil pemeriksaan penunjang tidak terlampir dan kunjungan berulang
1. Kesesuaian penginputan hak kelas perawatan pasien
2. Kesesuaian kode berdasarkan kaidah koding ( penyulit persalinan sebagai du )
4 0325R001 RSU. THALIA IRHAM
3. Berkas pemeriksaan penunjang tidak terlampir
4. Kesesuaian penagihan rawat inap katarak
1. Kesesuaian kelas perawatan bayi sehat sc
2. Irisan klaim JKN-Covid, konfirmasi indikasi alih rawat dan kesesuaian Co-Insiden? kesesuaian
kriteria alih rawat---komorbid/komplikasi
3. Pasien Suspek/Skrining Covid -JKN atau JKN ke covid yang menunggu hasil swab
4. Potensi readmisi pada pasien Rawat inap
5. Kriteria DU dan DS berdasarkan resource dan keluhan pasien
5 1804R402 RSUD SALEWANGAN MAROS 6. Klaim KLL belum masuk verifikasi jaminan dan GL Jasa raharja tidak terlampir
7. Potensi Readmisi/kunjungan berulang pada pasien Rawat Jalan
8. Kesesuaian kode diagnosa berdasarkan kaidah koding (kode kombinasi, kode z untuk pasien
kontrol)
9. Data pendukung untuk kesesuaian kode diagnosa dan kode prosedur
10.Pasien suspek/skrining covid , alih rawat dari covid ke jkn dengan diagnosa pneumonia
11. Hasil PA tidak terlampir
22
 No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim
1. Kunjungan berulang di rawat jalan
2. Kesesuaian koding diangnosa/prosedur
RSUD BATARA SIANG KAB. 3. Potensi readmisi
6 1805R101
PANGKEP 4. Kesesuaian penaghan klaim yang mengarah kepenjaminan covid
5. Pasien KLL tidak muncul di verifikasi jaminan
6. Indikasi Pasien rawat inap
1. Kunjungan berulang rawat jalan
2. Data pendukung kesesuaian diagnosa dan prosedur
7 0324R001 RS MARYAM CITRA MEDIKA 3. Kesesuaian kode prosedur USG
4. Tidak melampirkan terapi sesuai diagnosa ex diagnosa ISK tp tdk melampirkan kultur
urin atau hasil lab nilai leukosit urin
1. Irisan klaim JKN-Covid, konfirmasi indikasi alih rawat dan kesesuaian Co-Insiden?
kesesuaian kriteria alih rawat---komorbid/komplikasi
2. Pasien Suspek/Skrining Covid -JKN atau JKN ke covid yang menunggu hasil swab
3. Potensi readmisi pada pasien Rawat inap
4. Kriteria DU dan DS berdasarkan resource dan keluhan pasien
5. Klaim KLL belum masuk verifikasi jaminan
8 1804R002 RS TNI AU DR. DODY SARJOTO 6. Potensi Readmisi/kunjungan berulang pada pasien Rawat Jalan
7. Kesesuaian kode diagnosa berdasarkan kaidah koding (kode kombinasi, kode z untuk
pasien kontrol)
8. Data pendukung untuk kesesuaian kode diagnosa dan kode prosedur
9. Indikasi rawat inap (Operasi katarak, debridement, prosedur eksisi pada DPJP Kulit)
10.Pasien suspek/skrining covid , alih rawat dari covid ke jkn dengan diagnosa
pneumonia

23
 No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim

1. Readmisi RI-RI
2. Readmisi RJ-RI
3. potensi one day care rawat inap <6 jam di rujuk
9 1802R401 RSUD PADJONGA DG NGALLE 4. Prosedur USG berulang
5. Kesesuaian diagnosa dan prosedur yang diajukan
6. Kesesuaian diagnosa dan pemeriksaan penunjang yang diajukan
7. KLL tdk muncul di verifikasi jaminan
1. Kesalahn koding dan kurangnya berkas pendukung
2. Potensi readmisi pada rawat jalan (kunjungan berulang)
10 1801B003 BALAI BESAR KES PARU MASY
3. Koding kontrol pada pasien berulang dengan diagnosa sama (kode Z)
4. konfirmasi klaim dengan potensi penjaminan covid
a. Kaidah koding kasus poli saraf dan jantung, pasien kontrol berulang
11 0342S002 CEREBELLUM KLINIK b. kaidah koding prosedur USG, mata, RSWT
c. Kunjungan berulang
kunjungan berulang
12 1801B008 BALAI KES KULKEL & KOSMETIKA 5. Kesesuaian prosedur USG
6. Kesesuaian diagnosa dan prosedur yang di ajukan
1. Kesesuaian penagihan rawat inap katarak
2.Kesesuaian billing dan laporan operasi
3. Indikasi tindakan laser TSPC dan trabekulektomy dengan Tekanan Bola mata tidak
13 0342S003 KLINIK MATA ORBITA
sesuai PPK
4. Produk batch untuk prosedur iol phaco tidak jelas

24
 No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim
1. Prosedur USG berulang
2. Kesesuaian kode prosedur USG gravid
3. Penunjang tidak terlampir
4. Pendukung diagnosa pneumonia
5. Reseleksi diagnosa utama dengan resourch terbesar
14 0342R063 RSIA AMANAT
6. Laporan operasi tidak terlampir
7. Kesesuaian penagihan kelas perawatan
8. Konfirmasi kesesuaian kode diagnosa
9. Kesesuaian kode prosedur kuretase
10. Kesesuaian input cara pulang
1. Prosedur USG berulang
15 1801R010 RSKDIA PERTIWI 2. Kesesuaian kode prosedur USG gravid
3. Ketidaksesuaian kode prosedur (misalnya kuretase)
1. Kelengkapan Berkas Pendukung
2. Kesesuaian kode diagnosa dan Prosedur
16 0342R079 RSIA Prof dr. H. M. Farid
3. Kesesuaian Hak Kelas Klaim
4. Kesalahan penginputan tanggal pulang pasien
1. Indikasi USG gravid berulang
2. Kesesuaian kode diagnosa utama berdasarkan resource terbesar pada bayi
17 1801R007 RSKDIA SITI FATIMAH
3. Kesesuaian kode P22.0 pada kasus RDN
4. kriteria diagnosa sepsis dan infeksi pada bayi
1. USG Berulang
2. Penegakan Diagnosa tidak sesuai kaidah koding (kode P22.0 pada kasus RDN)
18 0342R027 RSIA ST.KHADIJAH I
3. Ketidaksesuaian kelas perawatan (pada bayi)
4. Ketidaksesuaian kode prosedur (USG Gravid tetapi dikode dgn USG Obgyn)

25
 No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim
a. Indikasi USG gravid berulang
b. Kesesuaian kode diagnosa utama berdasarkan resource terbesar pada bayi
19 0342R055 RSIA ANANDA
c. Kesesuaian kode indikasi RDN
d. kriteria diagnosa sepsis dan
1. Prosedur USG berulang
2. Kesesuaian kelas rawat bayi lahir dengan penyulit
20 0342R057 RSIA PERMATA HATI
3. Penunjang tidak terlampir
4. Kesesuaian kode prosedur (USG,kuret)
1. Kesesuaian kode diagnosa berdasarkan kaidah koding
2. Pemeriksaan penunjang tidak dilampirkan
3. hak kelas tidak sesuai
21 0342R066 RSIA MALEBU HUSADA
4. indikasi rawat inap pada persalinan normal Los 1 hari,pada bayi baru lahir secara spontan
tanpa penyulit persalinan
5. Indikasi usg berulang
1. Kesesuaian kode P22.0 pada kasus RDN
22 0342R074 RSIA KARTINI 2. kesesuaian kode diagnosa utama berdasarkan resource terbesar pada bayi
3. Data penunjang tidak terlampir

1. Indikasi USG gravid berulang

2. Kesesuaian kode diagnosa utama berdasarkan resource terbesar pada bayi
23 0342R062 RSIA PARAMOUNT
3. Kesesuaian kode P22.0 pada kasus RDN
4. Kesesuaian penagihan rawat inap (untuk kasus rujuk </> 6 jam)

26
 No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim
1. Berkas pendukung tidak terlampir
2. Episode pelayanan rawat jalan - rawat inap
3. Episode pelayanan rawat jalan (kunjungan berulang)
4. Kaidah koding prosedur
24 0342R043 RSU BAHAGIA 5. Kesesuaian kode berdasarkan kaidah koding
6. Pendukung penagihan rawat inap
7. penunjang J18.9 pneumonia
8. Potensi kasus yang tidak dijamin JKN
9. USG Berulang
a. Poli tujuan tidak sesuai DPJP,diagnosa, dan prosedur
25 0342R067 RSKD GIGI DAN MULUT b. Kesesuaian kode prosedur
c. Kunjungan berulang
1. USG Berulang
2. Penegakan Diagnosa tidak sesuai kaidah koding (misalnya kasus RDN
dengan down score tidak memenuhi, kasus typhoid dengan hasil penunjang tidak
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
26 0342R035 mendukung, kasus ISK dengan proteinurin tidak memenuhi ketentuan, anemia
MASYITA
tanpa terapi spesifik tarnsfusi darah)
3. Ketidaksesuaian kelas perawatan (penagihan dan di billing)
4. Ketidaksesuaian kode prosedur (misalnya kuretase)
1. Kunjungan berulang, irisan RI-RJ
2. Konfirmasi kesesuaian kode diagnosa
27 0342R056 RSU HIKMAH 3. Kesesuaian kode prosedur berdasarkan penunjang terlampir
4. Konfirmasi klaim dengan potensi klaim covid
5. Penunjang tidak terlampir

27
 No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim

1. Kelengkapan berkas pendukung

28 0342R058 RSU MITRA HUSADA 2. Kesesuaian kode diagnosa dan prosedur
3. Kasus readmisi untuk kunjungan berulang
1. kesesuaian penagihan klaim covid-jkn
29 0342R059 RS HERMINA 2. indikasi usg berulang
3. kesesuaian kode diagnosa dan prosedur

1. Penggunaan kode z untuk pasien kontrol

2. untuk cara pulang yang masih tidak sesuai jika pasien dirujuk
30 0342R065 RSGM UNHAS 3. kesesuaian kode prosedur untuk eksisi epulis dan kista odontogenik
4. hasil PA yang belum terlampir
5. readmisi untuk kunjungan yang tidak ada tindakan
1. Poli tujuan tidak sesuai dengan spesialisasi drg, ketidaksesuaian operator drg spesialis dengan
kasus yang dikerjakan
31 0342R042 RSGM LADOGKI YOS SUDARSO 2. Koding prosedur untuk tindakan aff hecting menggunakan removal of dental packing 97.34
seharusnya menggunakan kode removal of other therapeutic device 97.89
3. Kunjungan berulang.
1. Kesesuaian kode diagnosa berdasarkan kaidah koding
2. Kesesuaian kode prosedur
32 0342R068 RSU CAHAYA MEDIKA
3. Pemeriksaan penunjang tidak dilampirkan
4. Indikasi emergency

1. kasus USG berulang

2. kasus PSA tanpa assesment
33 0342R044 RSU PKU MUHAMMADIYAH
3. kasus gigi anak dengan dpjp non pedodontis
4. diagnosa / prosedur tanpa penunjang

28
 No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim
1. Administrasi klaim
2. Berkas pendukung tidak terlampir
3. Diagnosa sekunder merupakan bagian dari diagnosa utama
4. Episode pelayanan rawat inap - rawat inap (Potensi readmisi), rawat jalan - rawat inap,
rawat jalan (kunjungan berulang)
34 1801R002 RSUD LABUANG BAJI 5. Penjaminan KLL
6. Potensi kasus yang tidak dijamin JKN
7. penunjang J18.9 pneumonia
8. Pendukung indikasi klaim rawat inap
9. Kaidah koding kasus Udem paru (J81), kasus jantung
10. Kode Z untuk kontrol
1. KLL belum masuk verifikasi jaminan
2. Kriteria DU dan DS berdasarkan resource dan keluhan pasien
3. Kasus suspek covid
4. Kunjungan berulang pada rawat jalan (potensi readmisi)
35 1801R003 RSUD HAJI MAKASSAR
5. Kode kontrol (Z) pada pasien kntrol berulang
6. Readmsi RI - RJ
7. Kesesuaian dan Data pendukung untuk kesesuaian kode diagnosa dan kode prosedur
8. Koding diagnosa yang blum tepat
1. kasus Suspek covid,
2. Klaim KLL belum masuk verifikasi jaminan
3. Readmisi/kunjungan berulang
36 1801R017 RSUD DAYA KOTA MAKASSAR
4. Kesesuaian kode diagnosa dan prosedur berdasarkan kaidah koding
6. Pemeriksaan penunjang tidak dilampirkan
7.Indikasi rawat inap pada pasien Los 1 hari

29
No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim

1. Kesesuaian kelas perawatan bayi sehat sc

2. kesesuian penagihan klaim Covid -JKN atau JKN ke covid yang menunggu hasil swab
3. Kriteria DU dan DS berdasarkan resource dan keluhan pasien
4. Klaim KLL belum masuk verifikasi jaminan
37 1801R004 RS TK II PELAMONIA KESDAM XIV 5. Readmisi/kunjungan berulang dan Irisan klaim RJ-RI, RJ-RJ
6. Kesesuaian kode diagnosa berdasarkan kaidah koding (kode kombinasi, kode z untuk pasien
kontrol)
7. Kesesuaian kode prosedur (contoh koding ventilator)
8. Indikasi rawat inap
1. Kesesuaian penagihan diagnosa yang berpotensi mengarah ke penjaminan Covid-19.
2. Kaidah koding diagnosa utama dan diagnosa sekunder tanpa tatalaksana
3. Kesesuaian kode malnutrisi, tidak terlampir penunjang IMT normal atau keterangan persen
38 1801R009 RS DR TADJUDDIN CHALID penurunan BB tidak terlampir
4. Klaim KLL belum masuk verifikasi jaminan
5. Pasien alih rawat dari covid ke jkn
6. Pemecahan kunjungan rawat jalan (konsultasi-usg-ct scan-mri) dihari yang berbeda
1. Kesesuaian penagihan diagnosa yang berpotensi mengarah ke penjaminan Covid-19.
2. Koding tidak sesuai. misalnya diagnosa gastritis namun tidak ada hasil endoskopi.
3. Lampiran pendukung penegakan Diagnosa tidak memenuhi sesuai regulasi. ISK dengan proteinurin
39 0342R032 RSU. SAYANG RAKYAT
tidak memenuhi ketentuan, tumor yang dilakukan eksisi tidak disertai penunjang hasil Pemeriksaan
Patologi Anatomi;
4. Pasien kontrol, seharusnya kode Z.
a. Indikasi dilakukan tindakan USG?hasil USG dalam batas normal
b. Indikasi emergency
40 1801R021 RS JALA AMMARI LANTAMAL VI c. bukti pendukung diagnosa STT (hasil PA)
d. Kesesuaian penagihan klaim suspek covid pada JKN
e. Kesesuaian penagihan klaim diagnosa thypoid

30
No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim

1. Kunjungan berulang kasus rawat jalan

2. Konfirmasi kesesuaian kode diagnosa dan kode prosedur berdasarkan penunjang terlampir
3. Konfirmasi klaim dengan potensi klaim covid
41 0342R031 RUMAH SAKIT UNHAS 4. Pendukung diagnosa pneumonia
5. Reseleksi diagnosa utama dengan resourch terbesar
6. Input kode diagnosa sekunder kasus rawat jalan

1. Kesesuaian penagihan bayi lahir sehat lahir secara spontan tanpa tindakan persalinan
2. Kesesuaian kode J18 sesuai SE HK
3. Kesesuaian penagihan klaim suspek covid pd JKN
4. Kesesuaian penagihan diagnosa CHF sesuai BA kesepakatan (tidak melampirkan hasil echo)
RS BHAYANGKARA 5. Kaidah koding diagnosa utama dan kombinasi
42 1801R005
MAKASSAR 6. Kaidah koding prosedur 73.09 ( other artificial rupture membran) pada persalinan normal yange merupakan bagian dri
prosedur PPN
7. Kesesuaian kode malnutrisi, tidak terlampir penunjang IMT atau keterangan persen penurunan BB
8. Kesesuaian kode NHS (I63.9) tidak terlampir penunjang CT scan
9. Kesesuaian koding Malnutrisi pada malignancy
1. Kesesuaian kode RDS dan RDN
2. Kesesuaian kelas rawat bayi lahir dengan penyulit
3. Potensi kasus yang tidak dijamin JKN
43 1801R020 RS IBNU SINA YBW UMI 4. Kasus inj mola, dikode DU dengan prosedur inj kemoterapi
5. beberapa penunjang prosedur dan diagnosa tidak terlampir
6. konfirmasi klaim dengan potensi penjaminan covid
7. kesesuaian diagnosa untuk kunjungan berulang

31
No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim

1. Administrasi klaim (poli tujuan pada SEP tidak sesuai, kesesuaian masa berlaku SIP, kesesuaian penagihan
kelas perawatan kemoterapi, lampiran kronologis trauma)
2. Berkas pendukung tidak terlampir
3. Diagnosa sekunder merupakan bagian dari diagnosa utama
4. Episode pelayanan rawat inap - rawat inap (Potensi readmisi), rawat jalan - rawat inap, rawat jalan
(kunjungan berulang)
44 0342R030 RS PRIMAYA 7. Kaidah koding prosedur
8. Kesesuaian kode berdasarkan kaidah koding
9. Pendukung indikasi klaim rawat inap
10. Penjaminan KLL (Sinkronisasi data KLL)
11. Reseleksi diagnosa utama dengan resourch terbesar
12. USG Berulang
13. Prosedur MRI dan CT scan berulang
1. Kunjungan berulang
2. Pelayanan rawat jalan dihari yang sama
3. Konfirmasi kesesuaian kode diagnosa
4. Kesesuaian kode prosedur berdasarkan penunjang terlampir
5. Konfirmasi klaim dengan potensi klaim covid
45 0342R049 RS.AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
6. Penunjang tidak terlampir
7. Pendukung diagnosa pneumonia
8. Reseleksi diagnosa utama dengan resourch terbesar
9. Penunjang koding malnutrisi

1. konfirmasi kesesuaian kode diagnosa

2. penunjang tidak terlampir
46 0342R053 RSU WISATA UIT
3. Reseleksi diagnosa utama dengan resourch terbesar
4. Pendukung indikasi klaim rawat inap

32
No. Kode PPK Nama FKRTL
47 0342R029 RS. STELLA MARIS
48 0342R038 RS GRESTELINA MAKASSAR
49 0342R039 SILOAM HOSPITALS MAKASSAR
50 1801R014 RS.ISLAM FAISAL
33
Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim
1. kesesuaian kode untuk prosedur skeletal series
2. kesesuain penagihan echo
3. potensi jaminan covid dan ditagihkan ke JKN
4. kelas perawatan tidak sesuai
5. kesesuaian kode laparotomi pada kasus appendicitis
6. readmisi rawat inap
a. Suspek covid/screening covid
b. Klaim KLL belum masuk verifikasi jaminan
c. Readmisi/kunjungan berulang
d. Kesesuaian kode diagnosa berdasarkan kaidah koding
e. Kesesuaian kode prosedur
f. Indikasi rawat inap
g. Indikasi emergency
h. Pemeriksaan penunjang tidak dilampirkan
1. Kesesuaian penagihan diagnosa yang berpotensi mengarah ke penjaminan Covid-19.
2. Kaidah koding diagnosa utama dan diagnosa sekunder tanpa tatalaksana
3. Kesesuaian kode malnutrisi, tidak terlampir penunjang IMT normal atau keterangan persen
penurunan BB tidak terlampir
4. Klaim KLL belum masuk verifikasi jaminan
5. Pasien alih rawat dari covid ke jkn
6. Readmisi/kunjungan berulang
1. Kelengkapan Berkas Pendukung
2. Kasus Potensi KLL , belum muncul di Verifikasi Jaminan
3. Kesesuaian koding dan prosedur
4. Kasus Potensi masuk dalam penjaminan Covid oleh Kemenkes
 No. Kode PPK Nama FKRTL Permasalahan Klaim/Konfirmasi klaim
1801R001 RSUP.DR.WAHIDIN S HUSODO
1. Kesesuaian penagihan klaim JKN- covid - JKN (readmisi) penagihan rawat
inap setiap pasien pindah ruang perawatan
2. Kaidah koding diagnosa utama dan diagnosa sekunder tanpa tatalaksana
(efusi pleura tanpa punksi atau WSD)
3. Kesesuaian kode malnutrisi, tidak terlampir penunjang IMT normal atau
keterangan persen penurunan BB tidak terlampir
4. Kesesuaian koding Malnutrisi pada malignancy
5. Pasien alih rawat dari covid ke jkn dengan diagnosa pneumonia
6. Pemecahan kunjungan rawat jalan (konsultasi-usg-ct scan-mri) dihari yang
berbeda
51
52
a. Kesesuaian kode prosedur tindakan assesment jiwa
b. Administrasi klaim / selisih tarif (Kesesuaian penagihan berdasarkan
Kekhususan RS (tipe A dan B)
1801R008 RSKD DADI PROV SULSEL
c. Kesesuaian kode diagnosa utama berdasarkan resource terbesar
d. Kesesuaian penginputan hak kls perawatan pasien
e. Kesesuaian penginputan nilai ADL score untuk kasus-kasus jiwa

34
 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

PERPRES 82 TAHUN 2018 PASAL 52 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN TERDIRI ATAS :

a. pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan k. pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, yang belum dinyatakan
perundang-undangan; efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan a tau
sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; eksperimen;

c. pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja m. alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;
atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
Kerja atau menjadi tanggungan Pemberi Kerja;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
d. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu
biasa/wabah;
lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat Peserta; p. pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; q. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; r. pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual,
korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesua1 dengan
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
ketentuan peraturan perundang-undangan;
h. pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;
s. pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian
i. gangguan kesehatan/ penyakit akibat ketergantungan obat dan/ atau alkohol;
Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat Indonesia;
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
t. pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan; atau

u. pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

35
Kesalahan vs Fraud
36
Pengertian Fraud
(berdasarkan Permenkes 16 tahun 2019)

• Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang

dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program Jaminan
Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

37
 SANKSI Pelaku Fraud
(berdasarkan Perjanjian Kerja Sama)

Pasal 12 SANKSI
❑ Dalam hal salah satu PIHAK diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau
terindikasi kecurangan yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Audit Internal maupun Eksternal atau laporan
rekomendasi hasil investigasi Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan JKN sehingga terbukti merugikan pihak
lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
❑ Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus
memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 13 ayat (1) Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA
PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
❑ Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud di dalam ayat (6) Pasal ini, maka kerja sama dengan
PARA PIHAK dapat dilaksanakan kembali paling cepat dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak pengakhiran Perjanjian

38
 Hal-hal yang perlu Menjadi Perhatian
No URAIAN Regulasi Acuan
1 Pemahaman Perpres 82 tahun 2018
Penjaminan
2 Kaidah Koding Permenkes 26 tahun 2021
serta ketentuan, kesepakatan,
rekomendasi dari TP2JK,
TKMKB, dll
3 Pencegahan Permenkes 16 tahun 2019
Potensi Fraud

1. Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance

2. Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan non-kesehatan.
3. Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure (SOP) yang mengacu ke Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK), Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathway (CP) dan/atau pedoman lain
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
4. Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim
39
 Untuk Segera Ditindaklanjut:

1 2 3 4

Pimpinan/Direktur Evaluasi terhadap Terhadap klaim BPJS Kesehatan

FKRTL melakukan pengajuan klaim yang di ajukan agar melaksanakan
pemantauan terhadap
dapat dilakukan dapat diverifikasi verifikasi klaim
proses administrasi
klaim agar diajukan dengan meninjau internal oleh pihak secara sesuai
secara periodik dan permasalahan klaim FKRTL sehingga dengan ketentuan
lengkap sesuai dengan pending berulang telah dipastikan peraturan
ketentuan persyaratan yang telah kesesuaian dengan perundang –
pengajuan klaim baik disampaikan dalam regulasi undangan,
secara administratif bentuk lampiran BA akuntabel dan
maupun kesesuaian
dengan kaidah koding. klaim transparan
40
Data Utilisasi

Evaluasi agar dapat

dipastikan kebenaran dan
Kesesuaiannya
 TREND 4 PINTU MASUK RAWAT JALAN BERDASARKAT SEP TERBIT

➢ Berdasarkan 4 Pintu
Masuk Rawat Jalan
berdasarkan SEP
Terbit, Pintu masuk
rujukan internal
adalah pintu masuk
tertinggi dengan
persentase 62,91%
➢ Agar penerbitan SEP
sesuai dengan
regulasi yang
berlaku

42Bi BPJS Kesehatan updating 7 September 2021

 Persentase 4 Pintu Masuk berdasarkan SEP Terbit
No. Nama Ppk Layan Kasus Persentase
Rujukan Antar RS Rujukan FKTP Rujukan Internal UGD Grand Total Rujukan Antar RS Rujukan FKTP Rujukan Internal UGD
a b c d e f g h i j k
1 CEREBELLUM KLINIK 246 10.076 63.041 73.363 0,34% 13,73% 85,93% 0,00%
2 RS AWAL BROS MAKASSAR 1.889 1.535 14.769 3 18.196 10,38% 8,44% 81,17% 0,02%
3 RSGM LADOKGI YOS SUDARSO 97 1.176 4.134 20 5.427 1,79% 21,67% 76,17% 0,37%
4 RSUP.DR.WAHIDIN S HUSODO 15.112 1.333 71.936 6.821 95.202 15,87% 1,40% 75,56% 7,16%
5 RUMAH SAKIT UNHAS 4.440 3.238 27.565 2.316 37.559 11,82% 8,62% 73,39% 6,17%
6 RSIA PROF. DR. H. M. FARID 122 352 7 481 0,00% 25,36% 73,18% 1,46%
7 SILOAM HOSPITALS MAKASSAR 2.403 2.546 20.109 3.362 28.420 8,46% 8,96% 70,76% 11,83%
8 RUMAH SAKIT PRIMAYA 3.766 3.351 31.397 6.289 44.803 8,41% 7,48% 70,08% 14,04%
9 RSIA KARTINI 17 435 1.025 12 1.489 1,14% 29,21% 68,84% 0,81%
10 RS.AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA 818 1.091 7.343 1.423 10.675 7,66% 10,22% 68,79% 13,33%
11 RS DR TADJUDDIN CHALID 1.095 1.490 13.323 3.567 19.475 5,62% 7,65% 68,41% 18,32%
12 KLINIK MATA ORBITA 1.808 9.656 23.454 48 34.966 5,17% 27,62% 67,08% 0,14%
13 RSGM Unhas 421 706 2.392 56 3.575 11,78% 19,75% 66,91% 1,57%
14 RS. STELLA MARIS 1.091 2.568 18.203 6.046 27.908 3,91% 9,20% 65,23% 21,66%
15 RSU MITRA HUSADA 222 6.174 12.644 433 19.473 1,14% 31,71% 64,93% 2,22%
16 RS.ISLAM FAISAL 407 199 6.635 3.073 10.314 3,95% 1,93% 64,33% 29,79%
17 KLINIK BK4 20 2.437 4.178 6.635 0,30% 36,73% 62,97% 0,00%
18 RSKD GIGI DAN MULUT 245 3.406 6.158 9.809 2,50% 34,72% 62,78% 0,00%
19 KLINIK BBKPMM 144 3.280 6.122 496 10.042 1,43% 32,66% 60,96% 4,94%
20 KLINIK MATA HASANUDDIN 15 2.348 3.667 6.030 0,25% 38,94% 60,81% 0,00%

43 Sumber Data Klaim s.d September 2021

 Persentase 4 Pintu Masuk berdasarkan SEP Terbit Lanjutan …

No. Nama Ppk Layan Kasus Persentase

Rujukan Antar RS Rujukan FKTP Rujukan Internal UGD Grand Total Rujukan Antar RS Rujukan FKTP Rujukan Internal UGD
a b c d e f g h i j k
21 RSKD DADI PROV SULSEL 441 2.135 4.426 342 7.344 6,00% 29,07% 60,27% 4,66%
22 RS TK II PELAMONIA KESDAM XIV 1.855 8.530 21.780 4.049 36.214 5,12% 23,55% 60,14% 11,18%
23 RS GRESTELINA MAKASSAR 2.051 2.622 12.283 3.732 20.688 9,91% 12,67% 59,37% 18,04%
24 RSIA AMANAT 9 891 1.466 107 2.473 0,36% 36,03% 59,28% 4,33%
25 RSU LABUANG BAJI 1.196 1.856 9.603 3.599 16.254 7,36% 11,42% 59,08% 22,14%
26 RSU CAHAYA MEDIKA 93 4.270 6.663 309 11.335 0,82% 37,67% 58,78% 2,73%
27 RSUD DR. LA PALALOI 110 10.453 18.422 2.770 31.755 0,35% 32,92% 58,01% 8,72%
28 RSUD HAJI MAKASSAR 368 876 3.656 1.447 6.347 5,80% 13,80% 57,60% 22,80%
29 RS BHAYANGKARA MAKASSAR 1.381 7.471 21.090 6.830 36.772 3,76% 20,32% 57,35% 18,57%
30 Klinik Rafi 187 5.309 7.379 12.875 1,45% 41,23% 57,31% 0,00%
31 RSIA MASYITA 474 812 158 1.444 0,00% 32,83% 56,23% 10,94%
32 RSU WISATA UIT 36 71 474 270 851 4,23% 8,34% 55,70% 31,73%
33 RS TNI AU DR. DODY SARJOTO 47 6.995 11.428 2.358 20.828 0,23% 33,58% 54,87% 11,32%
34 RSU PKU MUHAMMADIYAH MAMAJANG 697 1.105 227 2.029 0,00% 34,35% 54,46% 11,19%
35 RSIA PERMATA HATI 27 1.695 2.067 56 3.845 0,70% 44,08% 53,76% 1,46%
36 RS HERMINA MAKASSAR 380 26.634 34.800 5.703 67.517 0,56% 39,45% 51,54% 8,45%
37 RSUD PADJONGA DG NGALLE 137 10.516 16.733 5.141 32.527 0,42% 32,33% 51,44% 15,81%
38 RSU. SAYANG RAKYAT 12 3.056 3.812 792 7.672 0,16% 39,83% 49,69% 10,32%
39 RSUD BATARA SIANG KAB. PANGKEP 133 14.433 17.726 3.740 36.032 0,37% 40,06% 49,20% 10,38%
40 RSUD SYEKH YUSUF GOWA 630 8.730 13.440 4.786 27.586 2,28% 31,65% 48,72% 17,35%
44 Sumber Data Klaim s.d September 2021
 Persentase 4 Pintu Masuk berdasarkan SEP Terbit Lanjutan…

No. Nama Ppk Layan Kasus Persentase

Rujukan Antar RS Rujukan FKTP Rujukan Internal UGD Grand Total Rujukan Antar RS Rujukan FKTP Rujukan Internal UGD
a b c d e f g h i j k
41 RS MARYAM CITRA MEDIKA 10 1.147 3.427 2.463 7.047 0,14% 16,28% 48,63% 34,95%
42 RSU HIKMAH 105 7.571 8.139 995 16.810 0,62% 45,04% 48,42% 5,92%
43 RSKDIA SITI FATIMAH 385 731 441 1.557 0,00% 24,73% 46,95% 28,32%
44 RSU. THALIA IRHAM 30 6.743 7.317 1.871 15.961 0,19% 42,25% 45,84% 11,72%
45 RSIA Paramount 9 121 657 649 1.436 0,63% 8,43% 45,75% 45,19%
46 RS IBNU SINA YBW UMI 1.575 1.084 7.117 5.790 15.566 10,12% 6,96% 45,72% 37,20%
47 RSIA ST.KHADIJAH I 26 1.255 1.711 763 3.755 0,69% 33,42% 45,57% 20,32%
48 RSU BAHAGIA 10 1.373 3.309 3.049 7.741 0,13% 17,74% 42,75% 39,39%
49 RSUD KOTA MAKASSAR 456 783 2.351 1.952 5.542 8,23% 14,13% 42,42% 35,22%
50 RSIA ANANDA 17 2.287 2.307 925 5.536 0,31% 41,31% 41,67% 16,71%
51 RS JALA AMMARI LANTAMAL VI 27 1.762 2.461 1.693 5.943 0,45% 29,65% 41,41% 28,49%
52 RSIA MALEBU HUSADA 379 475 362 1.216 0,00% 31,17% 39,06% 29,77%
53 RSKDIA PERTIWI 6 685 390 452 1.533 0,39% 44,68% 25,44% 29,48%

➢ FKRTL dengan persentase rujukan internal tertinggi yaitu Cerebellum Klinik sejumlah 85,93 %
➢ Agar FKRTL dapat memastikan kualitas SEP yang terbit sudah sesuai dengan ketentuan sehingga SEP yang
diterbitkan dapat seluruhnya di klaim ke BPJS Kesehatan

45 Sumber Data Klaim s.d September 2021

 100%

Data CBG’S Tertinggi Pelayanan 50%

Tahun 2021 0%

No Kdinacbgs Nminacbgs Kasus Biayaverifikasi Unit Cost No Kdinacbgs Nminacbgs Kasus Biayaverifikasi Unit Cost
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 8,929 15,944,400,400 1,785,687
1 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 303.898 76.960.570.600 253.245 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
2 O-6-10-I 7,294 41,103,726,500 5,635,279
RINGAN
2 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 35.385 5.370.074.400 151.761
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA
3 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 33.185 6.602.423.400 198.958 3 P-8-17-I 5,526 19,412,147,600 3,512,875
PROSEDUR MAYOR RINGAN
4 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 26.141 24.260.684.200 928.070 4 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3,13 8,058,227,600 2,574,514
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN 5 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2,993 6,727,847,500 2,247,861
5 M-3-16-0 PROSEDUR KECIL 25.991 2.955.396.200 113.708
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS
MUSKULOSKLETAL 6 K-4-17-I 2,448 4,426,884,500 1,808,368
LAIN-LAIN (RINGAN)
6 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 22.515 6.574.307.400 291.997
7 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 18.907 3.665.595.300 193.875 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN
7 A-4-14-I 2,005 5,165,339,100 2,576,229
PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA
8 U-3-15-0 TELINGA HIDUNG MULUT DAN 15.234 4.004.862.100 262.890
8 U-4-13-I TENGAH, ISPA DAN 1,636 3,717,342,900 2,272,214
TENGGOROKAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PROSEDUR ULTRASOUND DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN
9 Z-3-25-0 14.189 4.387.450.800 309.215 9 K-4-18-I 1,391 2,216,619,800 1,593,544
GINEKOLOGIK LAIN-LAIN (RINGAN)
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING
10 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 13.816 3.065.440.100 221.876 10 J-4-16-I 1,362 5,456,172,200 4,006,000
COUGH RINGAN

46 Sumber Data Klaim s.d September 2021

 REGULASI TERBARU
PERMENKES NO. 26 TAHUN 2021

47
48
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Dokter

Koder

Verifikator BPJS Kesehatan

49
 PENENTUAN EPISODE

Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk
sampai pasien keluar rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap,
termasuk konsultasi/pemeriksaan dokter dan/atau pemeriksaan
penunjang maupun pemeriksaan lainnya. Untuk setiap episode hanya
dapat dilakukan 1 (satu) kali klaim.
1. Episode Rawat Jalan
1 (satu) episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan
konsultasi antara pasien dan dokter dan/atau pemeriksaan penunjang
sesuai indikasi medis dan/atau tatalaksana yang diberikan pada hari
pelayanan yang sama.

50
 contoh A :
Ketentuan tambahan terkait dengan episode Pasien A berkunjung ke dokter pada tanggal 2 Januari
rawat jalan yaitu : 2021 dan dilakukan pemeriksaan penunjang kemudian
konsultasi ke dokter kembali pada hari yang sama, maka
✓ pada pemeriksaan penunjang yang tidak dapat rangkaian tersebut adalah 1 (satu) episode.
dilakukan pada hari yang sama yaitu
pemeriksaan penunjang yang sesuai indikasi
medis memerlukan persiapan khusus dan
atau kendala kapasitas pelayanan penunjang
maka tidak dihitung sebagai episode baru;
✓ pasien yang mendapatkan pemeriksaan
penunjang dan hasil pemeriksaan tersebut
tidak dapat diselesaikan pada hari yang sama
akan mendapatkan pelayanan konsultasi
dokter lanjutan dan merupakan episode baru;

51
contoh B:
Pasien B datang ke rumah sakit tanggal 2 Januari 2021 karena pemeriksaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang
sama, sehingga pemeriksaan penunjang dilakukan pada tanggal 3 Januari 2021. Pada tanggal 4 Januari 2021 pasien datang
kembali untuk konsultasi ke dokter dengan membawa hasil pemeriksaan penunjangnya. Maka episode pelayanan pasien B
adalah 2 (dua) episode yaitu sebagai berikut:
a) Episode pertama tanggal 2 Januari 2021 dan 3 Januari 2021 terdiri dari konsultasi dokter dan pemeriksaan penunjang.
b) Episode kedua tanggal 4 Januari 2021 untuk konsultasi dokter dengan membawa hasil pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan pada tanggal 3 Januari 2021

52
 Contoh C:
Pasien C datang ke rumah sakit tanggal 2 Januari 2021 dilanjutkan pemeriksaan penunjang pada hari yang sama,
kemudian pada tanggal 3 Januari 2021 pasien datang kembali untuk konsultasi ke dokter dengan membawa hasil
pemeriksaan penunjangnya. Maka episode pelayanan pasien C adalah 2 (dua) episode yaitu sebagai berikut:
a) Episode pertama tanggal 2 Januari 2021 terdiri dari konsultasi dokter dan pemeriksaan penunjang
b) Episode kedua tanggal 3 Januari 2021 untuk konsultasi dokter kembali dengan membawa hasil pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan tanggal 2 Januari 2021.

53
 Contoh D:
Pasien D konsultasi ke dokter tanggal 2 Januari 2021, kemudian pada tanggal 3 Januari 2021 pasien datang kembali
untuk pemeriksaan penunjang dan dilanjutkan dengan konsultasi ke dokter dengan membawa hasil pemeriksaan
penunjangnya. Maka episode pelayanan pasien D adalah 2 (dua) episode yaitu sebagai berikut:
a) Episode pertama tanggal 2 Januari 2021 untuk konsultasi dokter.
b) Episode kedua tanggal 3 Januari 2021 terdiri dari pemeriksaan penunjang dan konsultasi dokter

54
 Contoh E:
Pasien E (pasien lama) datang ke rumah sakit pada tanggal 9 Februari 2021 untuk dilakukan pemeriksaan
penunjang. Pada tanggal 10 Februari 2021 pasien datang kembali untuk konsultasi ke dokter. Maka episode
pelayanan pasien E adalah 1 (satu) episode yaitu tanggal 10 Februari 2021 yang terdiri dari pemeriksaan penunjang
dan konsultasi dokter.

55
 contoh F:
Pasien F datang ke dokter A tanggal 2 Januari 2021, kemudian pada tanggal 3 Januari 2021 pasien datang kembali ke
FKRTL yang sama untuk konsultasi ke dokter B. Maka episode pelayanan pasien F adalah 2 (dua) episode yaitu
sebagai berikut :
a) Episode pertama tanggal 2 Januari 2021 untuk konsultasi dokter A
b) Episode kedua tanggal 3 januari 2021 untuk konsultasi dokter B.

56

✓ dalam hal pelayanan berupa prosedur atau terapi
yang berkelanjutan di pelayanan rawat jalan seperti
radioterapi, kemoterapi, rehabilitasi medik,
rehabilitasi psikososial, transfuse darah, dan
pelayanan gigi, episode yang berlaku adalah per 1
(satu) kali kunjungan
✓ pasien yang datang ke FKRTL mendapatkan pelayanan
rawat jalan pada satu atau lebih klinik spesialis pada
hari yang sama, terdiri dari satu atau lebih diagnosis,
dimana diagnosis satu dengan yang lain saling
berhubungan atau tidak berhubungan, dihitung
sebagai 1 (satu) episode
✓ pada rangkaian pertemuan konsultasi medis dalam
rangka persiapan operasi maka dihitung sebagai 1
(satu) episode dengan dibuktikan surat konsultasi
dokter untuk persiapan operasi;
57
Ketentuan Tambahan Terkait Rawat Jalan Lanjutan ….
✓ pelayanan IGD yang kurang dari 6 jam dan/atau
belum mendapatkan pelayanan rawat inap, termasuk
dalam 1 (satu) episode rawat jalan;
✓ pasien datang kembali ke rumah sakit dalam keadaan
darurat pada hari pelayanan yang sama, maka
keadaan darurat tersebut dianggap sebagai episode
baru walaupun dengan diagnosis yang sama;
✓ pasien yang datang ke IGD dan pada hari yang sama
datang kembali ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan rawat jalan, maka tidak dihitung sebagai
episode baru;
✓ untuk pasien mendapatkan pelayanan rawat inap
kurang dari 6 jam yang selanjutnya dirujuk, maka
ditetapkan sebagai episode rawat jalan dengan
diagnosis yang ditegakkan pada akhir episode

Satu episode rawat inap adalah satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar rumah sakit
termasuk perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif, dan ruang operasi. Ketentuan tambahan yaitu :
✓ pelayanan rawat inap yang menjadi kelanjutan dari proses
perawatan di rawat jalan atau gawat darurat pada hari yang
sama, maka pelayanan tersebut sudah termasuk dalam 1
(satu) episode rawat inap;
contoh:
1) pasien A datang ke rawat jalan tanggal 31 Desember
2020 dan mendapatkan surat perintah masuk rawat
untuk tanggal 2 Januari 2021 dengan indikasi medis,
maka diklaimkan terpisah.
2) pasien B datang ke rawat jalan tanggal 31 Desember
2020 dan mendapatkan surat perintah harus masuk
rawat pada hari yang sama, tetapi baru mendapatkan
pelayanan rawat inap pada tanggal yang berbeda
maka diklaimkan menjadi 1 (satu) episode.
✓ pelayanan IGD lebih dari 6 jam termasuk dalam 1 (satu)
episode dan diklaimkan rawat inap kelas 3, dengan kriteria
sebagai berikut:
1) sesuai dengan indikasi medis; dan
2) telah mendapatkan pelayanan rawat inap dan secara
administrasi telah menjadi pasien rawat inap
58
2. Episode Rawat Inap
✓ dalam hal pasien dirawat inap dengan rencana operasi atau
tindakan invasif lain, dikecualikan untuk pasien gawat darurat, yaitu
sebagai berikut:
1) pasien batal operasi karena indikasi medis dan harus
dilakukan rawat inap atas kondisi tersebut maka ditagihkan
sebagai rawat inap dengan diagnosis yang menyebabkan
batal operasi dikode Z53.0 (Procedures not carried out
because of contraindication);
2) pasien batal operasi karena indikasi non medis dan secara
administrasi merupakan rawat inap dikode Z53.1-Z53.9,
dengan kriteria sebagai berikut:
a) kurang dari 6 jam diklaimkan sebagai rawat jalan; dan
b) lebih dari 6 jam diklaimkan sebagai rawat inap.
3) pasien batal operasi yang disebabkan oleh kurangnya
persiapan operasi oleh FKRTL karena tidak sesuai dengan
standar prosedur tindakan/operasi yang berlaku seperti
pemeriksaan penunjang sebelum dilakukan tindakan/operasi
maka tidak dapat ditagihkan.
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

59