KONSEP DASAR

MANAGED CARE
GUSTI AGUNG SRI GUNTARI, SKM.,MPH
 Silahkan bentuk kelompok, diskusikan,
dan presentasikan

1. Apa yang dimaksud dengan Managed Care ??

2. Bagaimana ciri-ciri Managed Care ?

3. Apa saja bentuk managed care ?

4. Bagaimana Implementasi Managed Care di Indonesia ?

 Definisi Managed Care

 Managed Care  sistem yang mengingtegrasikan pembiayaan dan penyediaan

pelayanan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, kemudahan dalam
mengakses pelayanan bagi pesertanya serta menjaga mutu pelayanan kesehatan.

 Managed Care adalah penerapan prinsip-prinsip manajemen dalam

mengintegrasikan pembiayaan dan pelayanan kesehatan, sebagaimana yang
ditetapkan dalam perjanjian/kontrak dengan pemberi pelayanan terpilih

 Managed Care dirancang untuk mengendalikan pemanfaatan pelayanan

kesehatan.
 Faktor yang mempengaruhi perlunya pengembangan
Managed Care

 Berawal dari berbagai masalah yang terjadi di Amerika Serikat, diantaranya :

 Insentif provider yang tidak memadai
 Kurangnya penanganan penyakit katastropik
 Harapan masyarakat yang tidak realistis thd pelayanan kesehatan
 Kurangnya tanggung jawab individu dalam memelihara gaya hidup sehat
 Berkembangnya teknologi medis yang baru dan mahal, namun manfaat tidak
signifikan
 Pergeseran ke arah jasa pelayanan penyakit kronis populasi lansia meningkat
 Kelebihan sumber daya di daerah-daerah tertentu dan kekurangan kapasitas di
daerah pedesaan
 Kecurangan
 Keterbatasan data untuk menentukan cara pelayanan terbaik dan efisien
Bagaimana dengan Indonesia ??
Apakah terjadi masalah yang serupa ??
 Peningkatan biaya pelayanan kesehatan
 Ketidakmerataan akse pelayanan kesehatan
 Hadirnya teknologi canggih yang belum terbukti
Juga terjadi di
manfaatnya
INDONESIA
 Komersialisasi jasa pelayanan
 Pendanaan didominasi oleh out of pocket
 dll

Dibutuhkan perubahan dalam

pengelolaan sistem pelayanan
kesehatan
Alasan perubahan di pihak konsumen

 Kurangnya kesadaran untuk menjaga kesehatan tingginya kebutuhan

akan pelayanan kesehatan

 Pengetahuan yang kurang akan pelayanan kesehatan pasien

membiarkan dokter untuk mengambil keputusan pelayanan
Alasan perubahan di pihak provider

 Kepedulian dokter untuk mengendalikan biaya kesehatan

masih rendah

 Sistem fee for service masih mendominasi mendorong

overtreatment
Alasan perubahan di pihak Pembayar

 Asuransi tradisional cenderung mengarahkan pada

sistem pembayaran kuratif, bukan pencegahan atau
intervens dini
Bagaimana cara mengintegrasikan pembiayaan
dan penyediaan layanan ?

 Mengadakan kontrak kerjasama dengan PPK

 Menetapkan standar pelayanan yang tertuang dalam seleksi provider

pelayanan kesehatan

 Melakukan kajian pemanfaatan layanan kesehatan

Beberpa Ciri Umum Managed Care

 Dilakukannya utilisazation review

 Melakukan kontrak kerjasama dengan dokter praktek atau fasilitas

kesehatan untuk melayani peserta

 Menggunakan sistem pembayaran yang mendorong provider bekerja

secara akuntabel, baik dalam aspek biaya maupun pelayanan
kesehatan pembayaran prospektif
Apakah Program JKN termasuk
kategori Managed Care?
 MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL

• Manfaat jaminan kesehatan dilaksanakan dengan konsep “Managed

Care” yaitu penyelenggaraan jaminan kesehatan yang mengacu pada
azas “kendali mutu dan kendali biaya”

• Managed care ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan pelayanan

kesehatan yang rasional dan effisien
 MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PELAYANAN Pelayanan berbasis

Skrining kesehatan Kedokteran Keluarga
PROMOTIF
Penatalaksanaan Risiko terutama Promotif
& &Preventif
Tinggi Penyakit Kronis
PREVENTIF
Media Promosi Kesehatan

KUALITAS HIDUP YANG

LEBIH BAIK
Pelayanan Pemulihan
Pelayanan Kesehatan PELAYANAN
di Faskes tingkat Kesehatan di Faskes
KURATIF tingkat lanjut
lanjut
&
REHABILITATIF

14
 HUBUNGAN ANTAR PIHAK

PESERTA
Pembayaran premi Taat prosedur dan
ketentuan

MANAGED
-Pengelolaan Premi
- Pelayanan peserta CARE - Doctor-patient Relationship
Penanganan Keluhan - Pelayanan komprehensif

BPJS KES PROVIDER

Pembiayaan Pelayanan bermutu
prabayar, paket dan terkendali

15
 MANAGED CARE DALAM JKN
…Asas manfaat merupakan
asas yang bersifat operasional,
Efisien menggambarkan pengelolaan
Efektif
yang efisien dan efektif.

(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)

Sustainabilitas Keberlangsungan
Program Jaminan Kesehatan Azas kendali mutu
dan kendali biaya

16
17
 MANAGED CARE DALAM JKN

 Fasilitas kesehatan adalah fasilitas kesehatan milik Pemerintah /

swasta yang bekerjasama  dilakukan seleksi provider mengacu
pada standar credentialling dan standar mutu

 Pelayanan dasar berbasis kedokteran keluarga dengan

melaksanakan konsep gatekeeper mengutamakan upaya promotif
& preventif;

 Sistem pelayanan terstruktur berjenjang dengan pola rujukan dan

rujuk balik (referral system)
17
 MANAGED CARE DALAM JKN

 Daftar dan Plafon Harga Obat yang dijamin BPJS ditetapkan

berdasarkan ketentuan perundangan

 Pembiayaan berdasarkan “prospective payment”: kapitasi, tarif

paket / INA CBGs

 BPJS melakukan Utilization Review secara berkala

 BPJS menetapkan Dewan Pertimbangan Medik

18
Terimakasih