PENCEGAHAN KECURANGAN

Program Jaminan Kesehatan Nasional

Dalam Lingkup Layanan Primer
(Implementasi PerBPJSKesehatan No. 7/2016)

Ayu Prameswhari Prayitno

Verifikator Bidan Penjaminan Manfaat Primer KC Jambi

Jambi 31 Juli 2018

1 Pendahuluan

2 Regulasi

3 Deteksi dan Identifikasi Kecurangan Primer

4 Monitoring dan Evaluasi PIN-F

5 Kesimpulan

2
 Kabar Seputar JKN

Harian Kompas, 05/04/18

3
1 Pendahuluan

2 Regulasi

3 Monitoring dan Evaluasi PIN-F

4
 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN KECURANGAN
PerPres 19/2016 Permenkes No. 36
Pasal 46A ayat (3) Tahun 2015

a. penyusunan kebijakan dan pedoman

pencegahan kecurangan (fraud);

b. pengembangan budaya pencegahan

kecurangan (fraud);
c. pengembangan pelayanan kesehatan
yang berorientasi pada kendali mutu
dan kendali biaya;
d. pembentukan tim pencegahan
kecurangan (fraud);

1. Penyusunan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun

2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud)
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
2. Penerapan Good Governance dan Tata Nilai Organisasi
3. Penyusunan kebijakan kendali mutu dan kendali biaya
do…? pelayanan kesehatan
4. Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan di Tingkat
Pusat, Kedeputian Wilayah, dan Kantor Cabang
5
 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN KECURANGAN
di BPJS KESEHATAN
1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)
Anti-Fraud Policy 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015
tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional
3. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan
Fraud Monitoring Bidang Anti Fraud Pelayanan Kesehatan pada Kedeputian
Department (FMD) Bidang Pembiayaan Kesehatan Primer dan Rujukan
Preventive Mechanism
1. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Internal dan
Mendorong Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan
FKTP dan FKRTL
2. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal
3. Klausul pencegahan kecurangan pada kontrak kerjasama
4. Otomasi bisnis proses (verifikasi digital)
5. Optimalisasi fungsi TKMKB, DPM, DPK
Fraud Detection
1. Audit Klaim
2. Analisis Data UR
3. Supervisi dan monitoring implementasi JKN
6
IMPLEMENTASI SKB KPK-Kemenkes-BPJS Kesehatan

POKJA POKJA POKJA

Pencegahan Deteksi Penyelesaian

Penyusunan Penyusunan
Penyusunan
pedoman pedoman
pedoman deteksi
pencegahan penyelesaian
kecurangan
kecurangan kecurangan

Leading oleh
Leading oleh BPJS Leading oleh KPK
Kementerian
Kesehatan
Kesehatan
Progress saat ini  Finalisasi pedoman hingga
Triwulan 1 2018

UJI COBA PENINDAKAN

7
 Titik Potensi KECURANGAN di FKTP
Zero Fraud di FKTP :
 Meningkatkan leadership
 Perhatikan aspek legal praktek Nakes
 Perbaikan Manajemen Klaim, meliputi : akurasi dan validasi pencatatan dan pelaporan
 Kontrol ketat pada titik kritis kecurangan
 Perbaikan terus menerus

FKTP
P-Care

 Eligibilitas peserta Profiling FKTP : Pemanfaatan dana Kapitasi oleh FKTP :

 Legalitas praktek Nakes o Kepatuhan terhadap regulasi pemanfaatan
 Pemahaman (dr. dan drg) dana kapitasi pada FKTP BLUD dan Non BLUD,
terhadap rujukan  Kelengkapan sarana dan FKTP Pemerintah lainnya
berjenjang prasarana (Polri/TNI/Kemenhan), dan FKTP Swasta
 Keakuratan data pada saat o Kualitas dan kuantitas capaian indikator KBK
kredensialing dan o Integritas SDM
rekredensialing Pengelolaan klaim non kapitasi :
o Standar Pelayanan Medik (SPM atau SPO)
o Kualitas entri data administrasi pelayanan
Potensi kecurangan : o Integritas SDM
Penyalahgunaan kartu Potensi kecurangan :
(diri sendiri maupun orang o SIP tidak berlaku/ kadaluwarsa, Potensi kecurangan :
lain) berdampak pada pembayaran kapitasi o Selektif pada kasus yang berdampak biaya
o Manipulasi nilai kredensialing dan besar (cream scheming)
rekredensialing o Manipulasi indikator KBK
o Adverse selection FKTP o Manipulasi klaim non kapitasi (phantom
billing, dll) 88
 Tim Pencegahan Kecurangan Dinkes Kab/ Kota
SK Tim Pencegahan Kecurangan Kab./Kota
No Provinsi

1 BENGKULU
Sudah
10
Belum
0
Total
10
%
100,0%
309 Dinas Kesehatan Kab/ Kota
2
3
D I YOGYAKARTA
KALIMANTAN TENGAH
5
14
0
0
5
14
100,0%
100,0%
(60,1%) telah memiliki Tim
4 KALIMANTAN TIMUR 10 0 10 100,0% Pencegahan Kecurangan FKTP
5 KEP. BANGKA BELITUNG 7 0 7 100,0%
6 NUSA TENGGARA BARAT 5 0 5 100,0%
7 SULAWESI TENGGARA 16 0 16 100,0%
8 SULAWESI SELATAN 23 1 24 95,8%
9 SUMATERA SELATAN 16 1 17 94,1%
10 KALIMANTAN SELATAN 12 1 13 92,3%
Diperlukan Kepastian Kuantitas dan
11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 20 3 23 87,0% Kualitas indikator input, proses, dan
12 KALIMANTAN UTARA 4 1 5 80,0%
13 SUMATERA BARAT 14 5 19 73,7% output Tim Pencegahan Kecurangan.
14 BALI 6 3 9 66,7%
15 SULAWESI BARAT 4 2 6 66,7%
16 NUSA TENGGARA TIMUR 18 10 28 64,3%
17 JAMBI 7 4 11 63,6%
18 SUMATERA UTARA 21 12 33 63,6%
19 JAWA TIMUR 24 14 38 63,2%
20 JAWA BARAT 16 11 27 59,3%
21 RIAU 7 5 12 58,3%
22 MALUKU 6 5 11 54,5% 205 Dinas Kesehatan Kab/ Kota
23 SULAWESI TENGAH 7 6 13 53,8%
24 DKI JAKARTA 3 3 6 50,0% BELUM memiliki Tim Pencegahan
25
26
LAMPUNG
KALIMANTAN BARAT
7
6
8
8
15
14
46,7%
42,9%
Kecurangan FKTP
27 KEPULAUAN RIAU 3 4 7 42,9%
28 JAWA TENGAH 14 21 35 40,0%

Output
29 PAPUA 4 25 29 13,8%
30 BANTEN 0 8 8 0,0%

KENDALI MUTU
31 GORONTALO 0 6 6 0,0%
32 MALUKU UTARA 10 10 0,0%
33 PAPUA BARAT 13 13 0,0% KENDALI BIAYA ?
34 SULAWESI UTARA 15 15 0,0%
Total 309 205 514 60,1%

Sumber data : Laporan Manual Kedeputian Wilayah Februari 2018 9

 Gambaran Kecurangan (fraud) dalam JKN

sesuai:
 Peraturan Menteri Kesehatan
No. 36 Tahun 2015
 Peraturan BPJS Kesehatan No.
7 Tahun 2016

Jenis Kecurangan di FKTP Jenis Kecurangan di FKRTL

“OKNUM” di
Fasilitas Kesehatan

Hati hati kemudian

merugikan manajemen
Fasilitas Kesehatan
**Phantom Billing/ Phantom Procedure; Repeat Billing;
Cloning; Inflated Bill; Prolonged Length of Stay. 10
 Re-Seleksi
Pengelompokan Jenis Fraud di FKTP
#2

Kedepannya tidak
**Memanipulasi klaim pada pelayanan
yang dibayar secara non kapitasi, meliputi :
didapatkan lagi BIAS
dalam
1. Phantom Billing = Kejadian fraud, dimana billing pelayanan atau pengelempokan Jenis
billing prosedur/ tindakan merupakan fiktif. Berkas klaim
dimanipulasi agar didapat klaimkan ke BPJS Kesehatan Fraud di FKTP
2. Repeat Billing = Kejadian fraud, dimana billing pelayanan pada
tagihan klaim yang telah ditagihkan, namun ditagihkan kembali
3. Cloning = Kejadian fraud, dimana faskes menagihkan klaim
dengan cara menduplikasi berkas pelayanan pasien lain AKURASI PELAPORAN
4. Inflated Bills = Kejadian fraud, dimana faskes menagihkan klaim
biaya obat tidak sesuai dengan yang diberikan kepada peserta/ ANGGARAN PELKES
pasien, tidak sesuai retriksi dalam Formularium Nasional). Dipilih TERSELAMATKAN (APT)
harga obat yang lebih mahal untuk ditagihkan, tidak sesuai
dengan yang diberikan sebenarnya Pelaporan periodik/ Bulan
5. Prolonged Length of Stay = Kejadian fraud, dimana fakses
memperlama/ memperpanjang hari perawatan rawat inap
karena ditagihkan secara non kapitasi DIREKSI
6. False Claim = Kejadian fraud, dimana terjadi kejadian berulang
atas penagihan klaim yang tidak sesuai prosedur, atau tidak
sesuai dengan mekanisme ketentuan yang berlaku
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

12