Pencegahan Korupsi di Sektor Kesehatan

Niken Ariati
Fungsional Direktorat Penelitian dan Pengembangan
Jakarta, 17 Desember 2015
 Agenda

I. Kesehatan sebagai Fokus Area KPK 2011-2014

II. Pencegahan Korupsi dalam era JKN
III. Korupsi dalam Layanan Kesehatan di Daerah
I. Kesehatan sebagai Fokus AREA KPK
2011-2015
Tugas KPK dalam UU 30 tahun 2002
FOKUS AREA KPK 2011-2015
Dalam Renstra KPK 2011-2015, kesehatan menjadi salah satu fokus KPK (selain
Ketahanan Pangan, Ketahanan Energi, Infrastruktur dan Pendidikan), karena :

 Menyangkut hajat hidup orang banyak

 Jumlah anggaran kesehatan yang makin besar. Alokasi belanja kesehatan di Pemerintah
Pusat di 2015 sebesar Rp. 21 Trilyun dan Per 1 Januari 2014, BPJS mengelola dana yang
cukup besar (Rp.30 -42 T) dan makin meningkat tiap tahun
 Besarnya potensi penyimpangan di Fasilitas Kesehatan. Fraud dalam claim layanan
kesehatan di USA 2-10%, dan sudah merupakan ranah FBI
 Modus Korupsi di sektor kesehatan
Dari data pengaduan masyarakat sejak 2005-2012, KPK melakukan inventarisasi modus-
modus korupsi sektor kesehatan terbanyak berupa:
• Penyelewengan APBN/APBD sektor kesehatan, Jamkesmas, Jampersal dan Jamkesda
• Intervensi politik dalam anggaran kesehatan, jaminan kesehatan dan ASKESKIN
• Pungli oleh PNS (Dinas Kesehatan) dan pemotongan dana bantuan
• Kecurangan dalam pengadaan barang/jasa, terutama alat kesehatan  Beberapa
Kasus telah ditangani langsung oleh KPK
• Penyalahgunaan keuangan RSUD
• Klaim palsu dan penggelapan dana asuransi kesehatan oleh oknum Puskesmas dan RSUD
• Penyalahgunaan fasilitas kesehatan (Puskesmas dan RSUD)
II. Pencegahan Korupsi oleh KPK
dalam era JKN

2014
• Kajian Sistem JKN
• Sosialisasi Potensi • Pemantauan Pelaksanaan
Korupsi di JKN rekomendasi KPK atas kajian
JKN di Kemenkes dan BPJS kes
• Sosialisasi Pencegahan Korupsi
di era JKN
2013 • Kajian Pengelolaan Dana
Kapitasi pada FKTP Pemda
• Pemantauan Pelaksanaan rekomendasi
KPK atas hasil kajian Dana Kapitasi di
3 daerah Piloting : Kota Yogyakarta,
Kota Bandung dan Kupang 
Pemantauan dilakukan terhadap
Rencana Aksi yang disusun oleh Pemda
• Monev Pelaksanaan JKN :
• Koordinasi dengan BPKP
• Implementasi Permenkes 36/2016 di
RS
2015
• Dasar hukum pelaksanaan kajian:
UU 30/2002 Pasal 14, KPK berwenang untuk:
i. Melakukan pengkajian terhadap sistem pengelolaan administrasi
di semua lembaga Negara dan pemerintah;
ii. Memberi saran kepada pimpinan lembaga Negara dan pemerintah
untuk melakukan perubahan jika berdasarkan hasil pengkajian,
sistem pengelolaan administrasi tersebut berpotensi korupsi;
iii. Melaporkan kepada Presiden Republik Indonesia, Dewan
Perwakilan Rakyat Republik Indonesia, dan Badan Pemeriksa
Keuangan, jika saran Komisi Pemberantasan Korupsi mengenai
usulan perubahan tersebut tidak diindahkan.
 2013
HASIL KAJIAN KPK 2013 : POTENSI KORUPSI DI JKN
PBI Pemerintah 4
4 Payers (Kemenkes,
(BPJS) APBN & APBD Kemensos,
(bansos Kemenkes) Pemda)

Non PBI Kapitasi

& Klaim (INA CGB’s) 2&3
5
1

1 2&3
Patients Providers
(perorg/ (RS, FKTP) Industri
Fee for Service
corporate) (moral hazard) (farmasi/alkes)
6
4&6

1. Suap dalam pemberian layanan

2. Korupsi Pengadaan
3. Pemasaran yg tidak sehat
4. Penyalagunaan Wewenang ( top level)
Financial flow 5. Klaim Reimbursement yang tidak sesuai
6. Penipuan dan Penggelapan obat-obatan
HASIL PEMANTAUAN IMPLEMENTASI 2014
PERBAIKAN JKN ATAS KAJIAN KPK
Laporan Hasil Pemantauan Implementasi Perbaikan JKN telah disampaikan kepada
Kemenkes dan BPJS Kesehatan dengan capaian:
1. Dari 13 rencana aksi Kemenkes yang dijanjikan terimplementasi pada 2014, terdapat 8
renaksi terimplementasi (61,54% closed), dan 5 renaksi belum
terimplementasi (38,46% open).
2. Hal yang diapresiasi atas capaian implementasi Kemenkes di 2014 antara lain :
1. Telah dilakukan penyesuaian tarif INA-CBGs baru yang ditetapkan dalam Permenkes No. 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan yang berlaku mulai 1 September 2014. Dengan tarif yang baru ini diharapkan lebih
sesuai dengan kondisi riil di lapangan, sehingga mampu memperkecil potensi fraud di FKTL.
2. Kemenkes telah menerbitkan PMK No. 14 Tahun 2014 tentang Pengendalian Gratifikasi di
Lingkungan Kemenkes dan terus mensosialisasikannya. Sebagai tindak lanjutnya, Kemenkes juga
telah mengeluarkan Kepmenkes No.HK.02.02/MENKES/306/2014 tentang Juknis Pengendalian
Gratifikasi di Lingkungan Kemenkes.
 HASIL PEMANTAUAN IMPLEMENTASI PERBAIKAN JKN ATAS
KAJIAN KPK 2015
3. Untuk perbaikan sistem Pencegahan Korupsi, KPK mendorong Kemenkes untuk segera:
• Menyelesaikan penyusunan pedoman pencegahan fraud di RS serta mensosialiasasikannya ke RS.  Sudah
ada Permenkes No. 36/2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan
Program JKN pada SJSN
• Menyelesaikan Pedoman Nasional Pelayanan Kesehatan (PNPK) sesuai target yang telah ditetapkan oleh
Kemenkes
• Mengevaluasi sistem formularium nasional (fornas) dan e-cataloque sehingga permasalahan kelangkaan
obat dan kesulitan pengadaan obat oleh faskes dapat teratasi.
• Mengevaluasi sistem kelas pelayanan pada program JKN untuk mengurangi adverse selection yang
membebani dana jaminan sosial.
4. Dari 22 renaksi BPJS Kesehatan terdapat 11 renaksi yang telah diimplementasikan (50,00% closed)
dan 11 renaksi dinyatakan belum terimplementasi (50,00% open). KPK juga mengapresiasi
perbaikan yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan untuk mencegah fraud di JKN antara lain adalah:
• BPJS Kesehatan telah membangun unit anti-fraud dan investigasi di Satuan Pengawasan Internal (SPI) serta
telah membangun SPI wilayah yang telah mulai bekerja di 4 (empat) wilayah kerja BPJS Kesehatan per 1
Oktober 2014.
• BPJS Kesehatan telah membentuk Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya di tingkat nasional dan daerah sesuai
dengan pasal 24 ayat (3) UU No. 40 Tahun 2004
 HASIL PEMANTAUAN IMPLEMENTASI PERBAIKAN JKN ATAS
KAJIAN KPK 2015
3. Untuk perbaikan sistem Pencegahan Korupsi, KPK mendorong BPJS Kesehatan untuk segera:
• Meningkatkan kompetensi petugas di lapangan dalam mencegah dan mendeteksi fraud di faskes.
• Mempercepat pembangunan sistem aplikasi deteksi fraud pada layanan faskes dan menyelesaikan
aplikasi pendukung pengawasan internal pada SPI BPJS kesehatan
• Meningkatkan efektifitas pengaduan peserta terhadap layanan yang diterima dari faskes.
4. Beberapa catatan lain yang perlu menjadi perhatian dalam adalah :
• Perlu pemahaman dokter dan paramedis yang komprehensif terhadap penggunaan sistem INA-CBGs dalam
program JKN sehingga renaksi untuk memasukkan kurikulum tentang sistem INA-CBGs dalam pendidikan
kedokteran menjadi sangat penting.
• Belum adanya rencana aksi di area pengawasan yang menyentuh substansi pencegahan korupsi dan fraud
terutama belum terbitnya pedoman anti-fraud dan sistem pengawasan di fasilitas kesehatan yang handal.
• Kegiatan sosialisasi anti-fraud dalam program JKN kepada tenaga medis dan RS belum terbukti efektif
mengurangi fraud sehingga KPK mendorong dilakukannya audit sebagai upaya deteksi oleh aparat
pengawas.
 HASIL PEMANTAUAN IMPLEMENTASI PERBAIKAN JKN ATAS
KAJIAN KPK 2015
4. Beberapa catatan lain yang perlu menjadi perhatian dalam adalah :
• Perlu pemahaman dokter dan paramedis yang komprehensif terhadap penggunaan sistem INA-CBGs dalam
program JKN sehingga renaksi untuk memasukkan kurikulum tentang sistem INA-CBGs dalam pendidikan
kedokteran menjadi sangat penting.
• Belum adanya rencana aksi di area pengawasan yang menyentuh substansi pencegahan korupsi dan fraud
terutama belum terbitnya pedoman anti-fraud dan sistem pengawasan di fasilitas kesehatan yang handal.
• Kegiatan sosialisasi anti-fraud dalam program JKN kepada tenaga medis dan RS belum terbukti efektif
mengurangi fraud sehingga KPK mendorong dilakukannya audit sebagai upaya deteksi oleh aparat
pengawas.
• Berdasarkan Inpres 7 tahun 2015 tentang aksi Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi, BPKP
bertanggungjawab melakukan Monev penyelenggaraan JKN dengan melibatkan Kemkes, BPJS
kesehatan, DJSN dan Ombudsman
 2015
RENCANA AKSI DARI KEMENKES ATAS TINDAK LANJUT
KAJIAN KPK TENTANG PENGELOLAAN DANA KAPITASI (2015-
2016): GAMBARAN UMUM
 Revisi Permenkes 28/2014 tentang Pedoman Pelaksanaan JKN  untuk item
ketentuan penggunaan sisa lebih dana kapitasi, perluasan penggunaan jenis
belanja, peningkatan kompetensi SDM pada FKTP milik Pemda, Indikator Monev
untuk FKTP berkoordinasi dengan oleh Dinkes Prov
 Mempublikasikan hasil monev FKTP ke Publik
 Menyusun Panduan Pembinaan dan Pengawasan Yankes oleh Dinkes Kab/Kota
 Menyusun surat edaran kepada Dinkes kab/kota agar menyiapkan ruang
konsultasi dan pengaduan terkait pengelolaan dana kapitasi
 Menyusun Pedoman Pelaksanaan Rujukan dan Rujuk Balik Ke FKTP
 Menyusun Permenkes tentang Pedoman Penilaian FKTP Berprestasi
III. Korupsi Dalam Layanan Kesehatan
dan Rekomendasi Pencegahan
Modus Korupsi Layanan Kesehatan

1.Rumah Sakit
2.Puskesmas
 Modus Korupsi & Kecurangan Layanan RS
1. Gratifikasi dan kick-back dalam pengadaan alat kesehatan, obat, dan jasa katering RS dan
gratifikasi atas layanan yang diberikan
2. Memilah/menolak jenis pasien dan penyakit pasien. Misal: pasien asuransi komersil & umum
lebih didahulukan daripada pasien BPJS Kesehatan, menolak pasien dengan kasus tertentu
yang tidak menguntungkan RS
3. Oknum petugas Puskesmas menggunakan dana Puskesmas untuk kepentingan pribadi
4. Korupsi, penyalahgunaan dan kecurangan dalam klaim asuransi:
 mengklaim layanan yang tidak diberikan ke pasien (false claim)
 memecah layanan kepada pasien untuk mendapatkan klaim lebih (unbundling): pasien
diminta datang berulang kali ke RS untuk kasus yang sama, memecah jatah obat
sehingga pasien harus mengambil secara berulang kali
 mengganti kode penyakit dan keparahannya untuk mendapatkan klaim lebih (upcoding)
 meresepkan obat diluar fornas e-katalog (obat paten) yang harus ditebus oleh pasien
dengan biaya pribadi
 RS mengklaim lebih dari 1x (double claim)
 Modus Korupsi & Kecurangan Layanan Puskesmas

1. Pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai standar:

 Pasien tidak dilayani oleh tenaga medis yang sesuai
 Pasien tidak diberikan obat dengan alasan habis sehingga harus membeli
dengan biaya sendiri
 Pasien langsung dirujuk tanpa melalui diagnosa medis
2. Pasien dipengaruhi untuk pindah layanan ke klinik swasta
3. Puskesmas tidak membuka waktu layanan sesuai dengan aturan (telat buka atau
lebih cepat tutup)
4. Oknum petugas Puskesmas menggunakan dana Puskesmas untuk kepentingan
pribadi
5. Petugas Puskesmas menjadi korban pemerasan oknum Pemda
6. Puskesmas mendapatkan kick-back dan gratifikasi dari pengadaan obat, alkes, dll
 Rekomendasi Perbaikan Layanan:
1. RSUDTim Pengendali Mutu dan Pengendali Biaya di
Membentuk
lingkungan RSUD beserta tupoksinya.
1. Tim Pengendali Mutu dan Pengendali Biaya Menyusun Rencana Anggaran dan
Kerja Tahun 2015 – 2016.
2. Tim Pengendali Mutu dan Pengendali Biaya Membuat Laporan Tahunan.

2. Membentuk Tim Verifikasi Gabungan Untuk Pelayanan dan Klaim

BPJS Kesehatan.
3. Membangun Sistem IT Layanan RSUD di tiap unit instalasi.
4. Komite Medik RSUD menyusun program audit medis
5. Membangun Program Pengendalian Gratifikasi di Internal RSnya
6. Menandatangani pakta integritas*
 Rekomendasi Perbaikan Layanan:
Puskesmas
1. Menyediakan saluran pengaduan dan saran masyarakat
2. Mempublikasikan kegiatan dan laporan keuangan kepada
masyarakat secara periodik
3. Menandatangani pakta integritas* dan terlibat aktif dalam
Program Pengendalian Gratifikasi yang dikelola dinas
kesehatan atau Pemdanya
4. Tidak memberikan rujukan sebelum melakukan diagnose
terhadap pasien termasuk menolak permintaan rujukan
paksa oleh pasien
 Rekomendasi Perbaikan Layanan:
Dinas Kesehatan
1. Menyusun SOP kegiatan di lingkungan Dinas Kesehatan
2. Menyediakan anggaran dan jadwal monitoring dan
evaluasi kinerja RSUD dan Puskesmas
3. Mempublikasikan hasil monitoring dan evaluasi kinerja
RSUD dan Puskesmas kepada masyarakat
4. Memfasilitasi pelatihan bagi petugas kesehatan, termasuk
kompetensi administrasi keuangan
5. Membangun PPG (Program Pengendalian Gratifikasi) di
Dinas Kesehatan
6. Menandatangani pakta integritas*
Rekomendasi Perbaikan Layanan:
Inspektorat Daerah
1. Memasukan sektor kesehatan dalam program audit,
terutama penerimaan dana dari BPJS Kesehatan ke RSUD
dan Puskesmas
2. Menindaklanjuti pengaduan masyarakat terhadap layanan
kesehatan di RSUD dan Puskesmas
3. Memberikan asistensi kepada Puskesmas dalam hal
akuntabilitas keuangan Puskesmas
4. Menandatangani pakta integritas*
 Rekomendasi Perbaikan Layanan:
1.
Masyarakat
Melaporkan layanan puskesmas/RS dibawah standar layanan
( jam layanan yang tidak sesuai, bagi Pasien BPJS kesehatan
dipungut biaya lebih, tidak mendapat layanan yang dijanjikan
dst)
2. Melaporkan adanya pemberian gratifikasi yang diterima oleh
petugas layanan kesehatan
3. Bagi peserta BPJS untuk mengikuti mekanisme ketentuan rujukan
berjenjang yang telah ditetapkan
 * Muatan Pakta Integritas
Pakta Integritas Yang Ditandatangani Masing-Masing Pihak sekurang-
kurangnya berisi:
1. Tidak meminta sesuatu/imbalan ilegal kepada pihak-pihak terkait dengan
pekerjaan
2. Tidak menerima segala pemberian yang sifatnya ilegal/tidak jelas dari
pihak-pihak terkait dengan pekerjaan
3. Tidak memberi sesuatu/imbalan kepada pihak-pihak terkait dengan
pekerjaan baik atas keinginan sendiri maupun tidak.
Grand Strategi KPK
1. Pencegahan Terintegrasi:
Pencegahan dilakukan secara
terintegrasi dalam satu “paket
Pencegahan KPK”, yakni dalam
rangka membangun Sistem
Integritas Nasional (SIN) sesuai
dengan fokus area pada masing-
masing fase.
2. Penindakan Terintegrasi:
Penindakan yang dilakukan
terhadap Grand Corruption sesuai
dengan focus area pada masing-
masing fase, dengan
pembangunan kasus (case
building)
3. Pencegahan dan Penindakan
yang Terintegrasi: Terhadap
focus area yang telah dilakukan
Penindakan, akan dilakukan
improve (recovery) melalui
Pencegahan. Atau sebaliknya,
Penindakan akan dilakukan
apabila Pencegahan yang
dilakukan terhadap focus area
tidak efektif (belum berhasil).
Beberapa catatan tentang
Upaya Pemberantasan Korupsi

• Ada tiga komponen penting pemberantasan korupsi :

– Penindakan untuk keadilan dan mendapatkan deterrent effect.
– Pencegahan untuk mengurangi niat untuk korupsi dan mengurangi
kesempatan untuk korupsi.
– Perlu partisipasi seluruh komponen bangsa : birokrasi, dunia usaha,
masyarakat.
• Dari sisi pencegahan, perlu dilakukan melalui upaya :
– Pelaksanaan prinsip-prinsip good governance (GPG, GCG, GCSG)
– Kode Etik yang tegas yang disertai pemantauan Komite Etika dan sanksi.
Semua harus menjadi
Subyek Pemberantasan Korupsi
Aparat
• Pemberantasan korupsi menuntut Pemerintah
keserasian langkah penindakan dan
pencegahannya.
• Dari sisi pencegahan korupsi, KPK Sektor
Swasta Masyarakat
mendorong terciptanya :

• Good public governance Ada korelasi antara mutu governance

di aparat pemerintahan. dan hasil pembangunan

• Good corporate governance Ada korelasi antara tingkat korupsi,

di sektor swasta. kemiskinan, & investasi

• Good civil society governance Pengalaman Korsel menunjukkan

di masyarakat. bahwa pendidikan antikorupsi dapat
mengurangi sikap permisif
 TERIMA KASIH
29

• website: www.kpk.go.id
Direktorat Penelitian dan Pengembangan • Jl. HR Rasuna Said Kav. C1 Jakarta 12920
Jl. HR Rasuna Said Kav C1 Jaksel 12920 • PO BOX 575 - Jakarta 10120
Telp. (021) 2557 8300 • Public Complaint: pengaduan@kpk.go.id
Fax. (021) 5289 2456 • Telp. 021-25578300 ata 021.25578437 (Public Complain
Email: informasi@kpk.go.id • SMS: 0811.959.575 atau 0855.8.575.575