IDE

RINGKAS
(Monitoring Verifikasi Pasca dan Rekonsiliasi data Klaim)

KANTOR CABANG BALIKPAPAN

BIDANG PMR
TAHUN 2022
 URGENSI
- Temuan WASIN : (Kebijakan, Kepatuhan, Aplikasi, Pemahaman)

- Temuan BPKP Pada Pelayanan Tingkat Rujukan : (Kecurangan yang dilakukan oleh faskes,
kelebihan pembayaran akibat administrasi, peserta meninggal yang mendapatkan pelayanan,
pembayaran yang tidak sesuai dengan kelas RS)

- Tidak tercapaian Target Utilisasi Tahun 2021

Target UC 2021 Capaian UC 2021
RJTL = Rp 297.386 RJTL = Rp 307.780
RITL = Rp 4.851.408 RITL = Rp 4.995.633

- Regulasi yang mengharuskan Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Pihak FKRTL
dikarenakan TIM JKN FKRTL tim Update terhadap Data Klaim

- Perpres 82 Tahun 2018, Pasal 77 = Pengajuan Klaim oleh fasilitas kesehatan diberikan jangka
waktu paling lambat 6 (enam)bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.

- Potensi Beban Pelayanan kesehatan lintas tahun yang tidak dapat di prediksi.

2

Ide ini muncul sebagai salah
satu upaya dalam memastikan
jumlah klaim yang diakui dan
wajib dibayar oleh BPJS
Kesehatan ke FKRTL, sebagai
bentuk prinsip akuntabilitas
dalam program JKN.
ORIGINALITAS
Saat ini belum terdapat aplikasi
atau tools bantu dalam melakukan
monitoring VPK terkait dengan
SLA konfirmasi dari FKRTL. Serta
belum terdapat tools bantu
terhdap proses Rekonsiliasi Data
Klaim.
3
 RELEVANSI

-RINGKAS adalah aplikasi bantu yang dapat memonitor terkait tindak lanjut VPK yang telah dilakukan,
dimana sesuai Perdir 24 Tahun 2020, penerbitan BA Hasil VPK dengan SLA konfrimasi FKRTL 7 hari kerja,
serta dapat memonitor terkait rekonsiliasi data klaim di FKRTL, hingga diperoleh kepastian terhadap klaim
pelayanan kesehatan sampai dengan dinyatakan telah bersih (selesai) oleh pihak FKRTL dan BPJS Kesehatan.
-Aplikasi ini hanya akan fokus pada:
1. Monitoring hasil VPK yang diserahkan kepada FKRTL
2. Monitoring SLA 7 hari kerja sejak hasil VPK di serahkan ke FKRTL
3. Proses memastikan Bersih klaim dan tindak lanjut dispute/ pending Klaim

4
 SIGNIFIKANSI/DAMPAK
Outcomes/Dampak
Jangka Pendek:
1. Implementasi Perdir 24 Tahun 2020 secara optimal
2. Memastikan pembayaran klaim ke FKRTL telah sesuai ketentuan

Jangka Menengah:
1. Utilisasi Tahun 2022 tidak melampaui target khususnya UC
2. Memastikan tidak terdapat klaim pending/dispute yang belum diketahui rencana tindak lanjut atau
belum dikoordinasikan dengan FKRTL.

Jangka Panjang:
1. Sustainibilitas Program JKN
2. Standarisasi Penjaminan Manfaat
3. Pengelolaan pencegahan Kecurangan klaim yang terdokumentasi secara digital

5
 RISIKO

Tingkat risiko dan pengelolaannya :

1. Terdapat klaim pending/dispute yang belum diketahui rencana tindak

lanjut atau belum dikoordinasikan dengan FKRTL.
2. Tuntutan dari FKRTL yang menyatakan bahwa BPJS Kesehatan tidak
transparan terhadap data klaim dan potensi kelalaian dalam proses
umpan balik

6
 KOMPETENSI

Kelengkapan kompetensi anggota tim untuk menjalankan ide

saat ini masih terbatas menggunakan tools excel karena tidak
terdapat basic IT. Sehingga bila ide ini dapat diakomodir dalam
penyempurnaan aplikasi yang ada maka jauh lebih efektif dan
efisien dari pemanfaatan dan biaya.

7
 KOLABORASI
Jejaring Inovasi
Jejaring Internal:
- Verifikator
- Staf UPKRAF
- Staf PFKR
- Staf Penjaminan Kabupaten
- Kabid PMR
- Kepala Cabang
- Kedeputian Wilayah
- JPKR

Jejaring Eksternal :
- FKRTL
- TKMKB
- TIM Teknis FKRTL

8
Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam

Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id