OPTIMALISASI KODING UNIT CASEMIX DALAM PENGELOLAAN KLAIM PASIEN

JKN DI RSUD dr. MOHAMMAD ZYN SAMPANG

Felix Michael S, dr

Jl. Rajawali 10 Sampang

MADURA-JAWA TIMUR

Email : suhendrafelix@gmail.com

Abstrak

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan asuransi sosial dan prinsip
ekuitas. Untuk melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 maka ditetapkan
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, pembayaran
pelayanan kesehatan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dilakukan oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) menggunakan
sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBG).

Sejak 1 Januari 2014, sistem Jaminan Kesehatan Nasional diberlakukan di Indonesia,

yang berdampak pada system pelayanan kesehatan. Dampak yang sangat besar dirasakan pada
pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai rujukan tingkat lanjut. Untuk itu semua level di
rumah sakit perlu mempersiapkan diri dalam melaksanakan kegiatan ini. Secara administrative
rumah sakit tidak lagi menerima dana tunai secara retrospektif (pay for service) sebagai
pembayaran atas pelayanan yang diberikan, namun dengan metode pembayaran prospektif
dikenal dengan Casemix (case based payment) sebagaimana telah diatur didalam Peraturan
Menteri Kesehatan No. 26 tahun 2021. Pembayaran pasien JKN dicara pengajuan claim kepada
Badan Penyelengara Jaminan Kesehatan (BPJS). Dimana claim yang diajukan harus berdasarkan
kode-kode diagnose yang ada dalam ICD 10 dan kode-kode prosedur penatalaksanaan penyakit
berdasarkan ICD 9 CM. Ketidakmampuan coder dan staf klaim dalam menterjemahkan apa yang
ditulis oleh dokter akan berakibat kepada rendahnya pendapatan rumah sakit. Saat sekarang
coder dan staf claim rumah sakit sebagai ujung tombak rumah sakit dalam mengoptimalkan
pendapatan rumah sakit. Untuk itu perlu dilakukan peningkatan kapasitas coder dan staf claim
rumah sakit dalam proses reimbursement klaim rumah sakit dengan benar kepada BPJS sangat
penting dilakukan. RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang (RSMZ) merupakan rumah sakit
pemerintah Klas B di kabupaten Sampang, Madura, Jawa Timur telah melayani pasien JKN.
Pendapatan sebagaian besar RSMZ berasal dari pasien JKN.

Pengelolaan Klaim JKN RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang (RSMZ) tahun 2022
sebanyak 70.668 pasien dengan total pengajuan sebesar Rp 83.201.704.400, 00 dan jumlah
Klaim JKN tidak layak sebanyak 362 pasien sebesar Rp 83.460.500,00. Persentase kehilangan
pendapatan di RSMZ adalah 0.1%. Tahun 2023 sebanyak 103.687 pasien dengan total pengajuan
sebesar Rp 154.578.274.750, 00 dan jumlah Klaim JKN tidak layak sebanyak 327 pasien
sebesar Rp 75.737.000. Persentase kehilangan pendapatan di RSMZ Sampang adalah 0.05%.

Jumlah Klaim JKN tidak layak sebanyak 327 pasien sebesar Rp 75.737.000. Persentase
kehilangan pendapatan di RSMZ Sampang adalah 0.05%. Jumlah kehilangan pendapatan RSMZ
telah mengalami penurunan sebesar 0.05% menunjukkan bahawa ada perbaikan dalam
pengelolaan klaim akan tetapi harus ditingkatkan sehingga RSMZ tidak kehilangan pendapatan.
Pengelolaan klaim serta koding yang tepat oleh seluruh anggota unit casemix harus dilaksanakan
secara terus menerus dan selalu berkoordinasi dengan dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memperoleh pembayaran klaim JKN yang optimal dengan menurunkan angka
revisi/pending. Petugas koder harus selalu meningkatkan pengetahuan tentang ina cbg’s dengan
mengikuti pelatihan-pelatihan.kata.

Kata kunci: ina cbg’s, ICD 10, ICD 9, Optimalisasi koding

PENDAHULUAN

Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN). Menurut Miller (2007) tujuan dari pembiayaan kesehatan adalah
mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong efisiensi
tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan over treatment, under treatment
maupun melakukan adverse event dan mendorong pelayanan tim. Dengan sistem pembiayaan
yang tepat diharapkan tujuan diatas bisa tercapai. Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit
yang digunakan yaitu metode pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif.
Metode pembayaran retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan,
semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan.
Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services (FFS). Metode pembayaran
prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya
sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Contoh pembayaran prospektif adalah
Global Budget, Kapitasi dan Case Based Payment. Untuk melaksanakan amanat Undang-Undang
Nomor 40 Tahun 2004 maka ditetapkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatan.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan,

pembayaran pelayanan kesehatan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang
dilakukan oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
menggunakan sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBG). Sistem casemix adalah
pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan
penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan
menggunakan software grouper, (Permenkes no. 27 tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem
Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs)).

RSUD DR. MOHAMMAD ZYN SAMPANG (RSMZ) sebagai fasilitas kesehatan tingkat
lanjut membentuk tim casemix sebagai suatu unit pengelola klaim JKN pada bulan juni 2021.
Beberapa faktor mempengaruhi didalam tim casemix dalam memperoleh koding ina cbg’s secara
optimal, yaitu :

A. Faktor Internal
1. Pengetahuan
a. Penegakan diagnosis dan terapi
b. Koding INA-CBG
c. PPK dan CP
2. Perilaku
a. Kepatuhan terhadap PPK dan CP
b. Kepatuhan penginputan SIM RS
c. Kepatuhan terhadap formularium nasional
d. Ketepatan dan kejelasan rekam medis
3. Teknologi
a. Electronic Clinical Pathway (e-CP)
b. Warning system untuk pembiayaan pasien JKN
4. Pengendalian Biaya
a. Audit CP
b. Utilization Review
5. Manajemen keuangan RS
a. Unit cost
b. Tarif rumah sakit
B. Faktor Pasien
1. Kondisi pasien
2. Penolakan pasien untuk dirujuk
3. Readmisi
C. Faktor Eksternal
1. Fasilitas Kesehatan
a. Rujukan FKTP
b. Rujukan FKRTL
2. BPJS Kesehatan
a. Pemahaman terkait kaidah koding INACBG
 b. Regulasi BPJS Kesehatan
3. Pemerintah
 Tarif INA-CBG

METODE

Penelitian ini merupakan action research dan diharapkan dapat mengetahui peran
optimalisasi koding di unit casemix sebagai salah satu pendapatan di RSUD dr. Mohammad Zyn
Sampang sebagai rujukan tingkat lanjut dalam mengelola klaim JKN di RSUD dr. Mohammad
Zyn Sampang. Metode penelitian ini dengan menggunakan metode observasi. Metode observasi
dilakukan dengan pengumpulan data pengelolaan klaim oleh unit casemix tahun 2022 dan 2023.

DISKUSI

Rsud dr. Mohammad Zyn Sampang (RSM) telah membentuk unit casemix pada bulan
juni 2021 dengan tujuan untuk meningkatkan pendapatan RSMZ. Dengan terbentuknya unt
casemix tersebut, pengelolaan klaim JKN yang merupakan salah satu pendapatan utama RSMZ
menjadi lebih baik. Berbagai upaya yang dilakukan manajemen RSMZ dalam meningkatkan
pengetahuan tentang casemix sistem dengan mengirimkan karyawan yang terlibat didalam
casemix sistem khususnya para koder dan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Berikut
adalah tabel pendapatan pengelolaan klaim RSMZ :
 Tabel Pengajuan 1 Klaim JKN RSMZ 2022

BULAN
KASU
NO PELAYANA RINCIAN BIAYA
S
N
Rajal 3604 1.049.938.800
Ranap 743 2.884.674.000
1 Januari
Subtotal
4347 3.934.612.800
>>
Rajal 2860 873.995.200
Ranap 533 2.173.710.000
2 Februari
Subtotal
3393 3.047.705.200
>>
Rajal 3325 982.604.800
Ranap 558 2.407.712.800
3 Maret
Subtotal
3883 3.390.317.600
>>
Rajal 2289 691.264.800
Ranap 410 1.647.605.900
4 April
Subtotal
2699 2.338.870.700
>>
Rajal 679 231.606.200
Ranap 103 523.256.800
5 April (TIPE B)
Subtotal
782 754.863.000
>>
Rajal 3172 955.858.800
Ranap 661 3.138.059.000
6 Mei
Subtotal
3833 4.093.917.800
>>
7 Juni Rajal 4038 1.128.264.400
Ranap 910 4.353.931.000
Subtotal 4948 5.482.195.400
 >>
Rajal 3331 984.899.900
Ranap 762 3.949.553.300
8 Juli
Subtotal
4093 4.934.453.200
>>
Rajal 4108 1.175.755.900
Ranap 964 4.523.080.300
9 Agustus
Subtotal
5072 5.698.836.200
>>
Rajal 4805 1.305.230.500
Ranap 1247 5.895.102.100
10 September
Subtotal
6052 7.200.332.600
>>
Rajal 5488 1.462.181.100
Ranap 1431 6.797.008.100
11 Oktober
Subtotal
6919 8.259.189.200
>>
Rajal 5607 1.468.674.800
Ranap 1664 8.611.878.600
12 November
Subtotal
7271 10.080.553.400
>>

Rajal
6361 1.652.202.600

13 Desember Ranap
1566 7.396.685.400
Subtotal 9.048.888.00
7927
>> 0
TOTAL >> 66.167 68.264.735.100

Tabel Revisi (Pending) 1 Klaim JKN RSMZ 2022

 REVISI
NO (PENDING) RINCIAN KASUS BIAYA
1
 Rajal 26 9.457.900,00
1 Januari Ranap 181 699.851.500,00
Subtotal >> 207 709.309.400,00
Rajal 79 17.246.300,00
2 Februari Ranap 111 484.066.600,00
Subtotal >> 190 501.312.900,00
Rajal 135 27.393.800,00
3 Maret Ranap 146 564.967.400,00
Subtotal >> 281 592.361.200,00
Rajal 46 11.299.200
4 April Ranap 132 566.233.800
Subtotal >> 190 577.533.000
Rajal 1 94.000
6 Mei Ranap 222 923.906.600
Subtotal >> 223 924.000.600
Rajal 35 18.680.900
7 Juni Ranap 206 963.516.900
Subtotal >> 241 982.197.800
Rajal 17 10.227.200
8 Juli Ranap 245 1.155.142.900
Subtotal >> 262 1.165.370.100
Rajal 10 5.704.400
9 Agustus Ranap 475 2.239.179.200
Subtotal >> 485 2.244.883.600
Rajal 129 28.724.500
10 September Ranap 493 2.286.739.200
Subtotal >> 622 2.315.463.700
Ranap 317 1.676.059.500
11 Oktober Rajal - -
Subtotal >> 317 1.676.059.500
12 November Rajal 41 8.357.600
 Ranap 294 1.727.913.400
Subtotal >> 335 1.736.271.000
Rajal 54 15.181.600
Ranap 219 1.420.948.900
13 Desember
Subtotal
273 1.436.130.500
>>
TOTAL >> 3.626 12.480.376.800
 Tabel Revisi (Pending) 2 Klaim JKN RSMZ 2022

REVISI
NO (PENDING) RINCIAN KASUS BIAYA
1
Rajal 63 17.485.300
1 September Ranap 294 2.021.742.200
total>> 357 2.039.227.500
Rajal 21 3.849.300
Ranap - -
2 November
Subtotal
21 3.849.300
>>
Rajal 22 6.797.000
Ranap 70 252.211.800
3 Desember
Subtotal
>> 92 259.008.800
TOTAL >> 470 2.302.085.600

Tabel Revisi (Pending) 3 Klaim JKN RSMZ 2022

REVISI
NO (PENDING) RINCIAN KASUS BIAYA
1
Rajal 3 689.500
1 November Ranap 16 62.154.900
Subtotal >> 19 62.844.400
Rajal 1 206.900
2 Desember Ranap 22 87.906.400
Subtotal >> 23 88.113.300
TOTAL >> 42 150.957.700

Tabel Revisi (Pending) 4 Klaim JKN RSMZ 2022

 REVISI
NO (PENDING) RINCIAN KASUS BIAYA
1
Rajal 1 3.549.200
1 Desember Ranap - -
TOTAL >> 1 3.549.200

Tabel Tidak Layak Klaim JKN RSMZ 2022

Bulan
NO RINCIAN KASUS BIAYA
Pelayanan
Rajal 26 9.457.900,00
Ranap 181 699.851.500,00
1 Januari
Subtotal
207 709.309.400,00
>>
Rajal 79 17.246.300,00
Ranap 111 484.066.600,00
2 Februari
Subtotal
190 501.312.900,00
>>
Rajal 135 27.393.800,00
Ranap 146 564.967.400,00
3 Maret
Subtotal
281 592.361.200,00
>>
Rajal 46 11.299.200
Ranap 132 566.233.800
4 April
Subtotal
190 577.533.000
>>
Rajal 1 94.000
Ranap 222 923.906.600
6 Mei
Subtotal
223 924.000.600
>>
 Rajal 35 18.680.900
Ranap 206 963.516.900
7 Juni
Subtotal
>> 241 982.197.800
Rajal 17 10.227.200
Ranap 245 1.155.142.900
8 Juli
Subtotal
262 1.165.370.100
>>
TOTAL >> 362 83.460.500
 Tabel Pengajuan 1 Klaim JKN RSMZ 2023

BULAN
NO RINCIAN KASUS BIAYA
PELAYANAN
Rajal 6772 1.760.580.200
Ranap 1497 7.096.014.000
1 Januari
Subtotal
>> 8269 8.856.594.200
Rajal 5942 1.537.617.170
Ranap 1386 7.477.607.800
2 Februari
Subtotal
7328 9.015.224.970
>>
Rajal 6073 1.426.408.300
Ranap 1537 8.228.425.200
3 Maret
Subtotal
7610 9.654.833.500
>>
Rajal 4773 1.370.587.700
Ranap 1380 6.765.866.600
4 April
Subtotal
6153 8.136.454.300
>>
Rajal 8043 2.703.989.200
Ranap 1646 8.307.696.900
5 Mei
Subtotal
>> 9689 11.011.686.100
Rajal 6859 2.333.596.195
Ranap 1603 8.442.493.700
6 Juni
Subtotal
8462 10.776.089.895
>>
Rajal 7909 2.870.133.195
Ranap 1833 9.326.406.400
7 Juli
Subtotal
9742 12.196.539.595
>>
 3.319.432.89
Rajal 8751
5
10.140.724.00
8 Agustus Ranap 1892
0
Subtotal
10643 13.460.156.895
>>
Rajal 7811 3.081.215.700
Ranap 1714 9.312.161.300
9 September
Subtotal
9525 12.393.377.000
>>
Rajal 9004 3.600.539.400
Ranap 1970 10.735.099.800
10 Oktober
Subtotal
10974 14.335.639.200
>>
Rajal 9185 3.729.361.595
11 November
Ranap 2038 11.029.417.000
Subtotal
11223 14.758.778.595
>>
Rajal 8,762 3.593.939.300
Ranap 2,086 10.921.121.600
12 Desember
Subtotal
10,848 14.515.060.900
>>
TOTAL >> 99.629 139.110.435.150
 Tabel Revisi (Pending) 1 Klaim JKN RSMZ 2023

REVISI
NO RINCIAN KASUS BIAYA
(PENDING) 1
Rajal 26 9.457.900,00
1 Januari Ranap 181 699.851.500,00
Subtotal >> 207 709.309.400,00
Rajal 79 17.246.300,00
2 Februari Ranap 111 484.066.600,00
Subtotal >> 190 501.312.900,00
Rajal 135 27.393.800,00
3 Maret Ranap 146 564.967.400,00
Subtotal >> 281 592.361.200,00
Rajal 46 11.299.200
4 April Ranap 132 566.233.800
Subtotal >> 190 577.533.000
Rajal 1 94.000
5 Mei Ranap 222 923.906.600
Subtotal >> 223 924.000.600
Rajal 35 18.680.900
6 Juni Ranap 206 963.516.900
Subtotal >> 241 982.197.800
Rajal 17 10.227.200
7 Juli Ranap 245 1.155.142.900
Subtotal >> 262 1.165.370.100
Rajal 10 5.704.400
8 Agustus Ranap 475 2.239.179.200
Subtotal >> 485 2.244.883.600
Rajal 129 28.724.500
9 September Ranap 493 2.286.739.200
Subtotal >> 622 2.315.463.700
10 Oktober Ranap 317 1.676.059.500
 Rajal - -
Subtotal >> 317 1.676.059.500
Rajal 41 8.357.600
11 November Ranap 294 1.727.913.400
Subtotal >> 335 1.736.271.000

12 Desember

TOTAL >> 3353 13.424.762.800

Tabel Revisi (Pending) 2 Klaim JKN RSMZ 2023

BULAN
N KASU
PELAYANA RINCIAN BIAYA
O S
N
Rajal 63 17.485.300
2.021.742.20
Ranap 294
1 November 0
TOTAL 2.039.227.50
357
>> 0

Tabel Revisi (Pending) 2 Klaim JKN RSMZ 2023

BULAN
N KASU
PELAYANA RINCIAN BIAYA
O S
N
1 November Rajal 21 3.849.300
Ranap - -
 TOTAL
>> 21 3.849.300

Tabel Tidak Layak Klaim JKN RSMZ 2023

REVISI
NO RINCIAN KASUS BIAYA
(PENDING) 1
Rajal 46 9.445.900
1 Januari Ranap 1 1.873.000
Subtotal >> 47 11.318.900
Rajal 1 3.433.800
2 Februari Ranap - -
Subtotal >> 1 3.433.800
Rajal 69 13.715.700
3 Maret Ranap - -
Subtotal >> 69 13.715.700
Rajal 36 8.622.300
4 April Ranap - -
Subtotal >> 36 8.622.300
Rajal 58 12.888.200
5 Mei Ranap - -
Subtotal >> 58 12.888.200
Rajal 85 18.202.400
6 Juni Ranap - -
Subtotal >> 85 18.202.400
Rajal 31 7.555.700
7 Juli Ranap - -
Subtotal >> 31 7.555.700
TOTAL >> 327 75.737.000

Kesimpulan
1. Pengelolaan Klaim JKN RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang (RSMZ) tahun 2022
sebanyak 70.668 pasien dengan total pengajuan sebesar Rp 83.201.704.400, 00 dan
jumlah Klaim JKN tidak layak sebanyak 362 pasien sebesar Rp 83.460.500,00.
Persentase kehilangan pendapatan di RSMZ adalah 0.1%. Tahun 2023 sebanyak 103.687
pasien dengan total pengajuan sebesar Rp 154.578.274.750, 00 dan jumlah Klaim JKN
tidak layak sebanyak 327 pasien sebesar Rp 75.737.000. Persentase kehilangan
pendapatan di RSMZ Sampang adalah 0.05%. Jumlah kehilangan pendapatan RSMZ
telah mengalami penurunan sebesar 0.05% menunjukkan bahawa ada perbaikan dalam
pengelolaan klaim akan tetapi harus ditingkatkan sehingga RSMZ tidak kehilangan
pendapatan.
2. Pengelolaan klaim serta koding yang tepat oleh seluruh anggota unit casemix harus
dilaksanakan secara terus menerus dan selalu berkoordinasi dengan dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) untuk memperoleh pembayaran klaim JKN yang optimal dengan
menurunkan angka revisi/pending.
3. Petugas koder harus selalu meningkatkan pengetahuan tentang ina cbg’s dengan
mengikuti pelatihan-pelatihan.
 Daftar Pustaka
1. Republik Indonesia, Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang Jaminan
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 26 tahun 2021 tentang
Pedoman Indonesian Case Base Group (INA CBG) dalam pelaksanaan Jaminan
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 3 tahun tentang Standar
tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan