PERLUASAN PILOTING

SISTEM DIGITAL VALIDATION (DIVA)

TAHAP II

Bidang PMR
Kantor Cabang Klungkung

Sumbawa, 26 Agustus 2021

Overview Sistem DIVA

Evaluasi Piloting Tahap I dan Rencana

Tahap II

Penutup

2
Overview Sistem DIVA

3
 Digital Validation

DIVA

Penambahan fitur automasi rules pada aplikasi Vclaim yang dipergunakan oleh Rumah Sakit
Dalam melakukan verifikasi terhadap berkas klaim INA CBG sebelum disampaikan kepada BPJS
Kesehatan. Rules yang ditambahkan adalah Berita Acara Kesepakatan hasil pembahasan kasus
dispute yang telah di sepakati oleh Kemenkes RI dan BPJS Kesehatan.
 Why DIVA?
Pengajuan Klaim FKRTL
01 Ketentuan koding INA CBG dalam pengajuan
klaim FKRTL kian bertambah (Permenkes; BA
Manual; Hasil TKMKB; Hasil Audit)
Dispute Klaim
02 Dispute Koding→ 76.530 Kasus (47%)
PERANGKAT
Dispute Medis→ 86.284 Kasus (53%) PEMERIKSAAN

Keluhan Pengembalian Klaim

03 Klaim pending karena ketidaksesuaian
administrasi ataupun koding memerlukan
perbaikan & pengajuan ulang dari FKRTL.
AKUNTABILITAS
04 Sistem administrasi Klaim
Salah satu rekomendasai KPK untuk untuk KEPATUHAN RS
mencegah inefisiensi dan potensi
fraud→perbaikan sistem klaim.
 Pilot Project Sistem DiVa Tahap II
I. Tahap Uji Coba I
- Dilakukan pada 12 FKRTL terpilih pada 12 Kedeputian Wilayah dengan SPNM klaim N-1.

II. Tahap Uji Coba II

- Dilakukan pada FKRTL kelas C dan D dengan SPNM N-1 dan riwayat klaim susulan </= 2X;
- Jumlah minimal pengajuan klaim sebesar 50%
- Klaim RJTL dan RITL diajukan bersamaan dengan frekuensi pengajuan Klaim Utama/Reguler
maksimal 2x; dan Klaim Susulan maksimal 3x (lihat matrik simulasi).
- Validasi biaya klaim sesuai kelas FKRTL dan regional tarif dan pengembangan fitur
monitoring klaim pada aplikasi pengajuan klaim (VClaim).

III. Tahap Uji Coba III

- Dilakukan pada FKRTL kelas A dan B dengan SPNM N-1;
- Pengembangan Sistem Diva untuk siap berintergrasi dengan sistem E-Vedika.

IV.Implementasi Nasional & Monev.

 How It Works?
FKRTL BPJS Kesehatan FKRTL

Verifikasi
VCLAIM Pembayaran
DIVA Klaim

2 - Jumlah klaim minimal 50%

sudah dapat masuk Pembayaran klaim
1 apa bedanya ??? proses verifikasi di BPJS
3 terjaga sesuai SLA.
+ Monitoring Kesehatan
Rules + Klaim* - Klaim susulan maksimal
3x mendorong percepatan
pengajuan klaim dan
Penambahan Rules pembayaran biaya
luaran BA Kesepakatan pelayanan kesehatan
dengan Kemkes FKRTL
*dalam pengembangan
Digital Validation
Matrik Simulasi Klaim Utama dan Klaim Susulan
Piloting Sistem DIVA Tahap II
Evaluasi Piloting Tahap I dan Rencana
Tahap II

10
 Pilot Project DIVA Tahap I
pada 12 FKRTL
RSU Cut Meutia
Langsa
RS TNI Lanud
RSUP Prof. DR. R. D Kandou
Simpang tiga Riau
RS TNI Kartika
Husada Pontianak

RS TNI Zainul Arifin

Bengkulu RSI Banjarmasin
RSPAD Gatot Subroto
RSKDIA Siti Fatimah
RSUD Pasiran Jember

RS Santosa RS Oen SKA

Central
RSU Balimed
 Hasil Evaluasi Piloting Tahap I*

1 52%:
Sangat puas mengajukan klaim dengan
Sist.Diva; 39% puas namun perlu perbaikan; 8,7%
sama saja. Tidak ada respon yang memilih
jawaban lebih puas dengan sistem sebelumnya.
3
Hal yang disukai:
Fitur Rules, Tanpa Jumlah Minimal Klaim,
Pengajuan Serentak RJTL-RITL (klaim teratur)

2 4
65,22% 95.6%
Respon SETUJU Sist. DIVA
respon: Dispute berkurang
tetap digunakan

*sumber: survei online yang dilakukan pada 12 FKRTL piloting.

designed by tinyPPT.com
Harapan FKRTL Tahap I

DIVA

*sumber: survei online yang dilakukan pada 12 FKRTL piloting.

designed by tinyPPT.com
 To Do List
BPJS Kesehatan
- Melakukan sosialisasi & asistensi Sistem
DIVA kepada FKRTL
- Memastikan klaim FKRTL telah N-1
sebelum piloting
- Menyampaikan informasi setiap terdapat
updating rules pada VClaim;
- Pemantauan kendala sistem & penerapan
prosedur kontigensi;
- Eskalasi kendala sistem.
FKRTL
- Menyesuaikan perubahan proses
pengajuan klaim secara administrai;
- Pemenuhan tenaga koder sesuai beban
klaim untuk pengajuan klaim RJTL dan
RITL secara bersamaan;
- Monitoring klaim agar tetap N-1 dan
meminimalkan klaim susulan;
- Melakukan koordinasi kendala sistem
dengan BPJS Kesehatan
Penutup

15
 Harapan
Sistem Diva dapat:
• Meningkatkan keakuratan koding INA CBG pada klaim FKRTL;
• Mempercepat proses pengajuan klaim;
• Meminimalkan pengembalian klaim FKRTL;
• Mencegah dispute klaim;
• Mempercepat pembayaran klaim;
• Mendukung kebutuhan cashflow FKRTL;
• Membuat absensi klaim lebih teratur;
• dll.
 TANTANGAN

Perubahan regulasi Kecepatan Komitmen Piloting

terkait administrasi penyesuaian proses (mengatasi setiap
klaim dan perbaikan klaim kendala pada proses
pengajuan dan
pembayaran klaim
secara bersama)

FASILITAS PESERTA &

KEBIJAKAN KESEHATAN LINGKUNGAN
17
 TERIMA KASIH
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400

18