PENINGKATAN MUTU LAYANAN

MELALUI DIGITALISASI DAN

ENGAGEMENT FASILITAS
KESEHATAN
Disampaikan pada Gathering Nasional Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Batch III

Jakarta, 23 Juni 2021

dr. Elsa Novelia, M.K.M

Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan
Kesehatan Rujukan
 AGENDA

1 Digitalisasi Layanan JKN

Kinerja FKRTL untuk
2 mencapai mutu layanan
3 Kesimpulan

2
 AGENDA

1 Digitalisasi Layanan JKN

Kinerja FKRTL untuk
2 mencapai mutu layanan
3 Tantangan dan Harapan

3
 EKOSISTEM DIGITAL JKN

01

02 02

03
03

04
04

4
 DIGITALISASI PROSES BISNIS PELAYANAN KESEHATAN

Digitalisasi
Penyediaan Faskes Manajemen Klaim
❖ Aplikasi Aplicares Penyelenggaraan
❖ Aplikasi HFIS Pelayanan di FKRTL ❖ Virtual Claim
❖ Verifikasi Digital
FKTP dan FKRTL ❖ Sistem pencegahan dan
Kerja Sama pendeteksian kecurangan
❖ Utilization review

Pelayanan di FKTP: ❖ Antrean Online

❖ Primary-Care ❖ Penjaminan Peserta
❖ Rujukan Online ❖ Penjaminan KLL terintegrasi
❖ Display Tempat Tidur
❖ Display Tindakan operasi
❖ Apotek online

5
 PROVIDER JOURNEY & CUSTOMER JOURNEY
PROVIDERJOURNEY CUSTOMER JOURNEY

6
ENHANCEMENT SISTEM ANTREAN FASILITAS KESEHATAN
(Pengelolaan Waktu Pelayanan Faskes)

7
 ADMINISTRASI KLAIM

Alur Penagihan Klaim VEDIKA menggunakan Vclaim oleh Alur Administrasi klaim menyesuikan regulasi yang ada
saat ini sesuai Perpres 82 tahun 2018. Perubahan
FKRTL. Sistem VEDIKA merupakan Inovasi Digitalisasi Layanan regulasi kelas standar yang tidak merubah proses
Klaim dalam rangka penyempurnaan proses bisnis verifikasi dan
administrasi klaim maka BPJS Kesehatan akan mengacu
pembayaran klaim, Saat ini sedang dilakukan pengembangan
pada proses existing.
ELEKTRONIK VEDIKA untuk menghilangkan berkas klaim bagi RS
yang telah mengembangkan Eletronik Medical Record.

8
 ROADMAP KLAIM ELEKTRONIK

2019 2018 2017 2016

Vedika Verifikasi di FKRTL

2020 2021 2022

Vedika,e-Vedika,DIVA VERIFIKASI DIGITAL
DIGITALISASI
ADMINISTRASI
KLAIM

9
 INTEGRASI APLIKASI APOTEK

SIM APOTEK FASKES APOTEK ONLINE

1 2 3 4 5
Peserta berkunjung
Entri data kunjungan Entri data kunjungan Pengajuan Klaim Verifikasi
ke APOTEK

• Keluhan Faskes karena harus mengentri data

obat 2 kali
• Kesalahan entri data obat oleh Petugas Faskes Elektronik Sistem Apotek Terintegrasi
merupakan Web Service Integrasi SIM
Apotek Faskes dengan Aplikasi Apotek
SIMPLIFIKASI Online BPJS Kesehatan

• Seluruh proses dilakukan oleh sistem

• Seluruh data yang dientri pada SIM Apotek
Faskes secara otomatis tersimpan pada
Apotek Online untuk dapat ditagihkan ke
BPJS sesuai ketentuan yang berlaku

10
 BRIDGING SYSTEM ANTARA BPJS KESEHATAN DENGAN
JASA RAHARJA DAN KORLANTAS

Tampilan Movis
PT Jasa Raharja

Melakukan Respon terhadap

status penjaminan
Data akan
terkirim ke
dua instansi
Faskes melakukan penandaan klaim
KLL dan melakukan input lokasi
kejadian
Tampilan
Gadget
Kepolisian

Melakukan Respon terhadap

status penerbitan LP
Masuk ke menu monitoring
INSIDEN di Vclaim

11
11
 AGENDA

1 Digitalisasi Layanan JKN

Kinerja FKRTL untuk
2 mencapai mutu layanan
3 Kesimpulan

12
 LANSEKAP HUBUNGAN BPJS KESEHATAN DENGAN MITRA
Kemenkes sebagai Regulator
Peserta standardisasi
JKN Fungsi Strategic
Purchasing Input Proses Output

01 Pembayaran RS
berdasarkan INA CBG
DJSN,
Kementerian/
MANAJEMEN RS Lembaga

AGENDA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB

(termasuk remunerasi)
terkait

TKMKB,
Lorem ipsum dolor sit 02 adm
DPK
amet, consectetur Klinisi,
adipiscing elit, sed do KONTRAK coder Nurse, Organisasi
eiusmod tempor Basis: value, output,
dsb Profesi
medis, non medis RM
incididunt ut labore et 03
dolore magna aliqua Verifikasi Koding
Medis Asosiasi
/adm Faskes
Audit Klaim
Penilaian Mutu
Penilaian
kepatuhan Akademisi
kontrak
Peserta
JKN
akses, quality, cost
BPJS Kesehatan mewakili Dinkes / Pemda /
80 - 90 % pasien RS =
kepentingan Peserta peserta JKN Pemilik RS
BPJS Kesehatan sebagai
PEMBELI STRATEGIS 13
 KOMITMEN LAYANAN –TERTUANG DI DALAM KONTRAK

Tidak melakukan
pungutan biaya Melaksanakan rujukan
tambahan kepada berjenjang dan
peserta program rujuk balik

02
Menyediakan sarana Memiliki dan
dan petugas Mengirimkan Rencana
Kebutuhan Obat bagi
03
pemberian informasi
Peserta JKN
dan penanganan
pengaduan
03
Menyediakan ruang
Tidak melakukan perawatan tanpa kuota
diskriminasi pasien atau pembatasan

Memiliki sistem antrian elektronik dan informasi

ketersediaan Tempat Tidur yang terintegrasi
dengan Aplikasi Mobile JKN
14
 PENILAIAN KEPATUHAN FKRTL 2021 TERHADAP KONTRAK

Display Infomasi
Ketersediaan Tempat Tidur
di 95% RS (2.128 RS) Indikator 1 Antrean Online di
Updating display Tempat Tidur
01 FKTP-FKRTL terkoneksi
Mobile JKN
Terimplementasi 39%

AGENDA
Display
Informasi Jadwal
Operasi RS
Indikator 2
Display tindakan
Indikator 3
Sistem antrean RS terhubung
(879 RS)

43% (936 RS) 02

operasi terhubung dengan Mobile JKN
dengan Mobile JKN

Indikator 4 Indikator 5
Tindak lanjut & penyelesaian keluhan Survey pemahaman regulasi
peserta terkait layanan kesehatan di JKN
FKRTL
Dipresentasikan dalam Nilai
04 Indikator 6 Indikator 7 INDEKS KEPATUHAN
Tingkat kepuasan peserta di Capaian rekrutmen FKRTL terhadap kontrak.
FKRTL peserta PRB
Target 2021 = 88%

15
 MILESTONE PENYUSUNAN INDKATOR KINERJA RS

UJI COBA GLOBAL

PERSIAPAN RISET BUDGET 2020
• Dikoordinasi oleh • Dilakukan pada 5
Risnov Kota/Kab (29 RS)
• Melibatkan • Terdapat 12 indikator
Stakeholders Eksternal kinerja RS

2018 2020

2019
RISET OPS HVB
• Dikoordinasi oleh Risnov
• Dilakukan pada 40 RS Intervensi & 40 RS
Kontrol
• Diperoleh 4 variable dijadikan indikator
kinerja RS pada Uji Coba GB
2021
Perluasan Uji Coba GB
• Dilakukan pada13 Kota/Kab (60 RS)
• Terdapat 12 indikator kinerja RS
Pengenalan Indikator Performa FKRTL
• Menggunakan 6 indikator yang
dipakai pada Uji Coba GB untuk
pengukuran mutu layanan

16
 MONITORING PERFORMA FKRTL

% Kejadian infeksi nosocomial % Kejadian Pulang Atas

1.5% mengacu pada peraturan Permintaan Sendiri (Pulang Paksa)
Kepmenkes No. 129 Tahun 2018
5% mengacu Kajian Metode
tentang SPM RS
Pembayaran Berbasis Kinerja Tahun
Definisi Operasional 02 2017
Infeksi yang dialami oleh pasien yang
diperoleh selama dirawat inap di RS meliputi Definisi Operasional
decubitus, phlebitis dan infeksi luka operasi Kejaadian pasien pulang atas
a. Kode ICD10 Dekubitus03 permintaan sendiri = SEP RITL
b. Kode ICD10 Phlebitis 03 dengan status puulang paksa.
%Kejadian pulang APS = Jumlah SEP
c. Kode ICD10 Luka Operasi
RITL dengan status pulang
paksa/jumlah kasus RITL x 00%

% Readmisi Rawat Inap

1,73% mengacu Kajian Metode
Pembayaran Berbasis Kinerja Definisi Operasional
Tahun 2017 Admisi Rawat Inap kembali kurang dari atau sama
dengan 30 (tiga puluh) hari dari pulang rawat inap
sebelumnya baik di RS yang sama ataupun RS
yang berbeda dengan diagnosa yang
17

Rujukan Horisontal FKRTL (RITL)
1,34 % mengacu Kajian Metode
Pembayaran Berbasis Kinerja
Tahun 2017
Definisi Operasional
02
Rujukan horizontal merupakan
rujukan antar FKRTL dengan kelas
yang sama dan tingkat pelayanan
yang sama.
03
03
%Kejadian Rujukan Horizontal
FKRTL (RJTL)
2,95% % mengacu Kajian Metode
Pembayaran Berbasis Kinerja Tahun 2017
Definisi Operasional
Rujukan horizontal merupakan
rujukan antar FKRTL dengan kelas
yang sama dan tingkat pelayanan
yang sama.
MONITORING PERFORMA FKRTL
Casemix Index (CMI) RITL dan RJTL
a. Casemix mencerminkan volume kasus
yang ditangani oleh rumah sakit.
Apabila terdapat kenaikan casemix
yang cukup signifikan pada sebuah RS
(kenaikan ini akibat melonjaknya
jumlah kasus atau peningkatan CMI),
maka perlu dilihat lebih lanjut apakah
hal ini dikarenakan penambahan jenis
layanan baru, readmisi, atau bahkan
phantom billing.
b. Casemix index (CMI) mencerminkan
rata-rata cost weight yang ditangani
oleh rumah sakit. CMI mencerminkan
rata-rata keparahan penyakit yang
diderita oleh pasien di RS tertentu.
Casemix Index merupakan rata-rata
terbobot dari cost weight kasus-kasus
yang dilayani oleh RS, dimana Cost
weight adalah bobot biaya perawatan
kasus CBG tertentu terhadap biaya
perawatan kasus CBG lainnya.
18
PERHITUNGAN MONITORING PERFORMA FKRTL
No Nama Indikator Bobot
.
1. % Kejadian Infeksi Nosokomial 0,17788 Kategori Indeks Rating FKRTL

2. % Readmisi Rawat Inap 0,10077 Rating 1: indeks nilai >90

3. % Kejadian Pulang Atas 0,00351 Rating 2: indeks nilai 61-90
Permintaan Sendiri (Pulang Rating 3: indeks nilai 31-60
Paksa) Rating 4: indeks nilai 0-30
4. Rujukan Horizontal FKRTL 0,23921

5. Casemix index RITL 0,13786 Semakin tinggi Rating, semakin bagus

6. Casemix Index RJTL 0,34078 kinerja FKRTL

Formula Perhitungan Rating FKRTL

19
SIMULASI RATING FKRTL
• Data yang digunakan adalah Data Utilisasi Tahun 2018 dan 2019; dengan 6 Indikator.

Hasil evaluasi 6 indikator kinerja FKRTL dengan

menggunakan data utilisasi 2018-2019:
• Cenderung terjadi penurunan Kategori Rating
Kinerja FKRTL, yaitu terdapat 146 FKRTL yang
Grafik simulasi Katergori Rating FKRTL 2018-2019
kinerjanya menurun di 2019;
• Namun demikian terdapat 83 FKRTL yang
kinerjanya meningkat di tahun 2019.
Sumber data: BI periode Mei 2021

20
 AGENDA

1 Digitalisasi Layanan JKN

Kinerja FKRTL untuk
2 mencapai mutu layanan
3 Kesimpulan

21
 PENCEGAHAN KECURANGAN
BPJS Kesehatan melakukan upaya pencegahan kecurangan yang dilakukan
oleh pemberi pelayanan kesehatan melalui:

1. Seleksi Faskes 2. Membuat 3. Membuat 4. Membuat Indikator 5. Sosialisasi upaya

kesepakatan dengan komitmen dengan Kepatuhan Faskes pencegahan
Faskes Faskes kecurangan

6. Pengembangan 7. Tata kelola adm 8. Rutin melakukan 9. Rutin review data 10. Monev perjanjian
tools deteksi klaim yang baik verifikasi paska klaim utilisasi pelayanan kerja sama
kecurangan dengan faskes dan audit adm klaim kesehatan
22
 SELF ASSESMENT

1. Sebagai TOOLS penilaian mandiri FKRTL terkait

kesiapan
02 pelayanan berbasis digital
2. Terdapat 13 KRITERIA yang harus dijawab/diisi sesuai
kondisi03real 03
pada masing-masing FKRTL
3. Teknis pengisian menggunakan googleform
https://forms.gle/jnELFHN5iSr4shsQ9

23
 HARAPAN

1 KOMITMEN seluruh jajaran Rumah Sakit terhadap

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi
02 Peserta JKN sesuai yang tertuang pada Perjanjian Kerja
Sama

2 03 seluruh stakeholder JKN untuk memastikan

Dukungan 03
pemenuhan komitmen mutu pelayanan Rumah Sakit
dalam rangka SUSTAINABILITAS program Jaminan
Kesehatan di Indonesia

24
Terima Kasih
Kini Semua Ada
Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

25
SIMULASI EVALUASI

Peningkatan Kinerja FKRTL

Terjadi perbaikan 4 indikator kinerja FKRTL yang ditandai dengan menurunnya:

• Indikator Casemix Index RJTL;
• Indikator Casemix Index RITL;
• Indikator Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri;
• Indikator %Kejadian Infeksi Nosokomial.
Namun demikian terdapat 1 indikator kinerja kejadian readmisi yang meningkat.
Penurunan Kinerja FKRTL

Terjadi penurunan 4 indikator kinerja FKRTL yang ditandai dengan meningkatnya: • Cek Kode CBG yang mengalami peningkatan ->
• Indikator Casemix Index RJTL; cek kesesuaian SDM dan Sapras Faskes;
• Indikator Casemix Index RITL; • Cek pola perubahan kode CBG RS setempat
• Indikator Kejadian Readmisi

26