PERTEMUAN 2

PERMASALAHAN KODEFIKASI PADA

SARANA PELAYANAN KESEHATAN
SANTI DEWITA, Amd.PK, SKM, MKM

PEMBIAYAAN
BAGIAN DARI
IMPLEMENTASI
JKN

PERBAIKAN
MUTU
PELAYANAN
ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT
 KUALITAS
KUALITAS KODING
KODING KLINIS
KLINIS
MENJADI
MENJADI FAKTOR
FAKTOR PENTING
PENTING
DALAM
DALAM PERSETUJUAN
PERSETUJUAN
PEMBIAYAANPELAYANAN
PEMBIAYAAN PELAYANAN
KESEHATAN
KESEHATAN YG
YG DIAJUKAN
DIAJUKAN
201 2018 2017
KOMPETENSI
KOMPETENSI
(PENGETEHUAN
(PENGETEHUAN
,SIKAP,
,SIKAP, PENDAPATAN RS
KETERAMPILAN)
KETERAMPILAN)

INACBG’S
INACBG’S SANGAT
2020 SANGAT DITENTUKAN
DITENTUKAN
2021
OLEH
OLEH DATA
DATA KLINIS
KLINIS TERUTAMA
TERUTAMA
KODE
KODE DIAGNOSA
DIAGNOSA DAN
DAN TINDAKAN
TINDAKAN
 Road Map (Panduan) Klaim Elektronik

2019 2018 2017 2016

Vedika Verifikasi di FKRTL

2020 2021 2022

Vedika,e-Vedika,DIVA VERIFIKASI DIGITAL
DIGITALISASI
ADMINISTRASI KLAIM
 LATAR BELAKANG

Pengembangan dilakukan terhadap sistem

Inovasi dan pemanfaatan teknologi 
RME → pertukaran data resume pasien antar
Perluasan sistem rujukan online
rumah sakit (smart care)

Rencana strategis
kemenkes tahun 2020 –
2024 (PerMenKes 21/2020)

Perluasan cakupan dan pengembangan  Persentase RS yang menerapkan Rekam

jenis layanan telemedicine, digitalisasi rekam Medis Elektronik (RME) terintegrasi
medis dan rekam medis online sebesar 100%
 akan mengurangi jumlah pekerjaan
manual tanpa kontrol yang harus dilakukan
oleh karyawan sehingga mereka dapat fokus
mengerjakan tugas lainnya

AMAN SIMPLIFIKASI/
PENYEDERHANAAN
KEMUDAHAN
PUAS
PENJAMINAN

ELIGIBEL STANDARISASI AUTOMASI

INPUT PROSES OUTPUT

 Administrasi Pengajuan Klaim Secara Elektronik

Sistem Rekam
Pengajuan Klaim Medis Elektronik
Secara Elektronik Klaim • Melalui intergasi sistem
INA CBG dengan sistem BPJS
Kesehatan
• Pemberian Hak Akses
kepada BPJS Kesehatan

Dokumen
Elektronik

Sistem Peresepan
Klaim Elektronik
oleh FKRTL yang kerja sama Non INA CBG
dengan BPJS Kesehatan Dokumen
Elektronik
BPJS Kesehatan harus memastikan FKRTL yang kerja sama
memiliki rekam medis yang dibuat secara lengkap dan jelas
atau secara elektronik
 Persyaratan Pengajuan Klaim Secara Elektronik

Salah satu kelengkapan berkas pengajuan klaim oleh FKRTL

adalah SEP (Surat Eligibilitas Peserta)

Ketentuan dalam Peraturan BPJS Kesehatan Dalam Pengajuan Klaim Secara

Nomor 7 Tahun 2018 Elektronik …..
Eligibilitas peserta dibuktikan dengan penggunakan
fitur rekam sidik jari dan biometrik lainnya pada
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap pada
aplikasi eligibilitas peserta.

SEP elektronik --> dokumen elektronik yang menggambarkan informasi

status peserta JKN sebelum mendapatkan pelayanan
paperless --> Faskes tidak lagi mencetak lembar SEP

Dicantumkan dalam ketentuan pengajuan klaim

pada Perjanjian Kerja Sama dengan FKRTL
 Persyaratan Pengajuan Klaim Secara Elektronik (2)

Ketentuan dalam Peraturan BPJS Kesehatan

Nomor 7 Tahun 2018 Pasal 7
(1) Resume medis yang diajukan mencantumkan diagnosa
dan prosedur yang ditandatangani oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
(2) Apabila FKRTL telah memiliki sistem rekam medis
elektronik dan/atau sistem peresepan elektronik,
tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi (personal identification
number) sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

perlu diperhatikan …
FKRTL yang telah mengimplementasikan sistem rekam
medis elektronik atau peresepan elektronik telah
menggunakan digital signature yang tersertifikasi sesuai
standar

HAK
Pasal 8
(1) BPJS Kesehatan memiliki hak akses terhadap
sistem rekam medis elektronik milik FKRTL
yang bekerja sama terbatas untuk proses
penggantian biaya dan pemeriksaan klaim
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh
FKRTL.
(2) Pemeriksaan klaim sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) mencakup pemeriksaan yang
dilakukan oleh BPJS Kesehatan maupun oleh
auditor eksternal.
Hak dan Kewajiban BPJS Kesehatan
dalam Pengajuan Klaim Secara Elektronik
KEWAJIBAN
Pasal 9
BPJS Kesehatan berkewajiban melindungi
ketersediaan, keutuhan, keotentikan,
kerahasiaan, dan keteraksesan seluruh
informasi yang didapat dari integrasi sistem
rekam medis elektronik milik FKRTL dengan
sistem informasi BPJS Kesehatan.
 Manfaat Implementasi E-SEP
pada Customer Journey dan Claim Journey
Customer Journey (Keuntungan
yg diperoleh pelanggan) FKRTL/Claim Journey
• Pasien cukup membawa • E-SEP tidak dicetak namun di download
dalam bentuk PDF dan disertakan
Kartu JKN dan atau KTP dalam dokumen klaim FKRTL.

• Pasien melakukan
Enrollment/pendaftaran dan
validasi rekam sidik jari
• E-SEP tidak di tanda-tangani
Peserta atau Petugas RS
• Pasien tidak di-print-kan
lembar SEP dan tidak
menanda-tangani E-SEP
• E-SEP dicetak untuk keperluan
pelayanan diluar INA CBG (pengambilan
• Pasien langsung mengakses kaca-mata, dsb.
layanan Kesehatan FKRTL
hingga apotek.
Masalah Yang Sering Dihadapi
dalam kodefikasi
Diagnosis/tindakan tidak ditulis
Diagnosis/tindakan tidak spesifik
Diagnosis/tindakan tidak lengkap
Tulisan dokter tidak terbaca
Singkatan tidak standar
Prosedur tidak dilakukan tapi di koding
Prosedur dilakukan tapi tidak di koding
Salah Koding
 PERMASALAHAN UTAMA

 Klaim TDK TERBAYAR = DITOLAK ? SALAH ADM ?

SALAH KODING ? IT ?
 BESARAN KLAIM TIDAK SESUAI DENGAN TARIF RS??
 PELAYANAN TERBATAS ?
 PROSEDUR BERBELIT ?
 REGULASI TIDAK JELAS ? TIDAK SERAGAM ?
 RS/FASYANKES MERUGI ? = TUTUP
 ASURANSI MERUGI ?
 TUTUTAN MASYARAKAT ??
 KENDALA DALAM PENGKLAIMAN
Klaim dispute terjadi jika dari hasil verifikasi klaim yang diajukan
rumah oleh sakit terdapat ketidaksesuaian atau ketidaksepakatan
yang menyangkut pelayanan atau tindakan klinis sehingga harus
diselesaikan oleh Kemenkes RI melalui Tim Penyelesaian Klaim
Dispute di daerah
 KLAIM PENDING
Klaim pending terjadi apabila berkas klaim yang diajukan oleh rumah sakit belum lengkap
Faktor Penyebabnya :
1. Kelengkapan Berkas Klaim /Pengisian RM Belum Lengkap,Tulisan Tidak jelas,
penggunaan singkatan yg tidak baku/lazim : (Pengertian RM – PPA belum mengisi
Lengkap/belum disiplin dalam mengisi RM)
2. Kelengkapan Dokumen Administrasi (Mencakup SEP, Surat Rawat, Kendala Pada Klaim
Fisioterapi dan Pemeriksaan Penunjang lain administrasinya tidak lengkap, dsb)
3. Sarana dan Prasarana  Komputer, Perinter, ruangan yg tidak stategis
4. Kesalahan dalam koding  Kualitas Koding  mencakup 4 elemen terdiri dari ;
Reability (konsisten), Validity (tepat), Completeness (lengkap), dan timeliness
(tepatwaktu),
5. Efektivitas teknologi (kendala dalam penerapan teknologi)
6. Kebijakan SOP/Panduan/Alur proses dan Pelaksnaannya, Pengorganisasiannya (Tim
Kerja) tidak tertata dengan baik
7. Tidak Dilakukan Monev atau audit dengan rutin dari setiap permasalahan yang timbul
akibat dispute klaim, yang dapat berdampak pada kinerja petugas.
Faktor yg Mempengaruhi 4 elemen dalam kualitas koding :
1. SDM ; jumlah tidak sebading dg beban kerja
2. Tingkat Pendidikan ; semakin tinggi tingkat pendidikan maka semakin tinggi
pula keahliannya dan keterampilanyg dimiliki seseorang. Diatur dalam standar
kompetensi Permenkes 55 tahun 2013  masih ada tenga yg bukan tamatan D3
RM
3. Pengetahuan SDM  Regulasi terkait koding BPJS sering berubah sehingga
mengharukan koder untuk update ilmu (jarang sosialisasi untuk informasi baru)
sehingga ketidak sesuai diagnosa serta terapi disebabkan karena persamaan
persepsi antara DPJP, koder, PPA lainya dan verifikator BPJS karena masih
kurang update ilmu dan kurang sosialisasi.
4. Masa Kerja  Sangat Berpengaruh terhadap kualitas kerja , masa kerja
mencerminkan penguasaan pengetahuan dan keterampilan yg dimiliki
seseorang
 PERTEMUAN 2
Pengkodean diagnose merupakan :
1. proses yang kompleks, karena harus melibatkan dokter, perawat,
pengkode, dan petugas rekam medis yang lain , peng- entrydata
diagnosis, auditor hasil pengkodean, dan lain-lainnya
2. Kerja sama antara perawat, dokter dengan petugas rekam medis yang
ada sangat diperlukan untuk menghasilkan suatu pengkodean yang
tepat dan akurat dalam rangka memberikan pelayananyangberkualitas
kepada pasien
3. Pelaksanaan kodefikasi penyakit sangatlah penting dalam
mengklasifikasikan penyakit menjadi beberapa kelompok untuk
kepentingan laporan dan pengklaiman
4. Kode dianggap tepat dan akurat bila sesuai dengan kondisi pasien
dengan segala tindakan yang terjadi, lengkap sesuai aturan klasifikasi
yang digunakan.
Faktor - faktor yang dapat menyebabkan kesalahan dalam menetapkan
kode :
1. Kesalahan dalam membaca diagnosis yang terdapat dalam berkas
rekammedis, dikarenakan rekam medis tidak lengkap
2. Kesalahan dalam menentukan diagnosis utama yang dilakukan oleh
dokter
3. Kesalahan dalam menentukan kode diagnosis ataupun kode tindakan
4. Kode diagnosis atau tindakan tidak valid atau tidak sesuai dengan isi
dalamberkasrekam medis
5. Kesalahan dalam menuliskan kembali atau memasukkan kode
dalamkomputer
Penyebab terjadinya ketidaktepatan pemberian kode diagnosa
1. Petugas pengkode
a. Ketidakpahaman Petugas pengkode untuk memahami terminologi medis
b. Ketidakpahaman petugas pengkode untuk membaca diagnosa dari dokter
c. Beban kerja petugas pengkode yang berlebihan
d. Tingkat pendidikan petugas koder yang rendah atau belummemiliki
kompetensi mengkoding
e. Penggunaan singkatan diagnosa oleh dokter yang sulit dipahami oleh
petugas pengkode
f. Pengalaman kerja petugas dalam bidang koding
2. Metode
a. SOP tentang pengkodean tidak terlaksana dengan benar
menyebabkanpengkodean tidak dilakukan dengan tepat.
b. Kurangnya pelatihan khusus kepada petugas tentang cara tepat
pengkodean
3. Sarana-prasarana:
a. Kurang lengkapnya sarana kerja seperti kesediaan Buku ICD-10 vol
1,2 dan 3, kamus bahasa inggris, buku terminologi medis dan
kamus kedokteran.
b. Sarana komunikasi ditempat kerja juga perlu dipertimbangkan.
Apakah tersedia kemudahan telepon, intercom atau sejenisnya
agar petugas coding mudah dalam melakukan konsultasi dengan
dokter yang bertanggungjawab pada penulisan diagnosis
Klaim BPJS per pasien yang dianggap sah adalah berkas pasien pulang yang
berupa:
1. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) (surat yang membuktikan bahwa peserta ini adalah
peserta yang masih aktif dan ditanggung oleh BPJS
2. Surat perintah rawat inap (surat pengantar dari spesialis kepada pasien untuk
mendapatkan layanan medis rawat inap untuk mengobati penyakitnya)
3. Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP (kesimpulan perjalanan penyakit
seorang pasien yang dipulangkan oleh DPJP dan diberikan di saat dia pulang baik
berupa resume medis tertulis ataupun resume medis elektronik
4. Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila diperlukan)
misal:
a. Laporan operasi
b. Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat) pemberian obat khusus
c. Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic billing)
d. Berkas pendukung lain yang diperlukan
1. Memeriksa keakuratan istilah medis, symbol, singkatan yang
digunakan dengan standar yang ditetapkan
2. Memeriksa apakah diagnosis yang ditegakkan jelas dan
dimengerti pengkode
3. Memeriksa apakah diagnosis yang ditegakkan didukung
dengan data penunjang
4. Melakukan pengkodean sesuai klasifikasi yang dibutuhkan
diagnosis
5. Mengikuti tahapan INA-CBG
 www.yanmedik.
depkes.go.id
Alur Pelaporan
Masalah dalam INSTALASI
INA-CBG
INA-CBGs
UPDATE
UPDATE ENTRY DATA
SOFT INA-
GROUPER KLAIM
CBGs

ERROR
DATA ERROR GROUPING
DATA ERROR

UNU Kemkes KLAIM

RS
 PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN KODE
INACBG

• Penulisan diagnosis Kode Tarif

tdk lengkap INA-CBG rumah sakit
• Pengkodean salah salah salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalam

penerapan sistem kode INA-CBG
 FAKTOR PENTING

KELENGKAPAN Ketepatan
proses
Resep obat koding

Hasil
penunjang

Laporan
Operasi

KETEPATAN
RESUME
MEDIS
28