DOK SP7301

NO. FORMULIR : 2 1 7 3 -

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Nama Orangtua : ..................................................................................................
Agama Orangtua : ..................................................................................................
Alamat Orangtua : ..................................................................................................
Dengan sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
A. Semua data yang saya unggah dalam PPDB (Penerimaan Peserta Didik Baru) SMP Regina Pacis
Bogor adalah benar/asli. Jika kemudian terbukti bahwa data-data tersebut tidak benar, maka saya
bersedia digugurkan sebagai peserta didik SMP Regina Pacis Bogor dan semua pembayaran uang
pangkal tidak akan dikembalikan kepada saya.
B. Jika saya tidak lulus Ujian Akhir Sekolah Dasar, secara otomatis pendaftaran saya sebagai calon
peserta didik SMP Regina Pacis Bogor B A T A L .
C. Jika diterima menjadi peserta didik SMP Regina Pacis Bogor :
1. Saya tahu benar-benar bahwa SMP Regina Pacis Bogor adalah sekolah Katolik sehingga
beberapa kegiatan memiliki kekhasan Katolik.
2. Saya sanggup mengikuti peraturan-peraturan intern yang berlaku saat ini maupun yang akan
datang di SMP Regina Pacis Bogor.
3. Saya akan belajar dengan tekun dan semangat.
4. Saya akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
5. Saya sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk penggunaan
seragam, OSIS, dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
6. Saya akan berperan aktif dalam menciptakan Sekolah Regina Pacis Bogor yang bebas
NAPZA.
7. Tidak menggunakan dan / atau mengedarkan NAPZA/Rokok.
8. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah Regina Pacis Bogor,
saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orangtua saya.
9. Saya dan orangtua akan kooperatif dengan sekolah diantaranya : hadir memenuhi
undangan sekolah, bekerja sama, saling mendukung demi kebaikan pendidikan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan disetujui oleh orangtua saya.

Bogor, ...................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan
Orangtua peserta didik

meterai
Rp 6.000,00

_____________________ ________________________
Nama lengkap Nama lengkap

CATATAN PENTING :
Surat Pernyataan diisi dengan sebenarnya, diberi meterai dan ditandatangani. Lalu scan dan unggah
ke Sistem PPDB Online (https://ppdblogin.reginapacis.sch.id).