SOSIALISASI PROGRAM JKN

Kediri, 04 November 2021

KANTOR CABANG KEDIRI

Proses Pengajuan dan
Perpanjangan Kerjasama
 ALUR PENGAJUAN KERJA SAMA

Proposal Pengajuan Kunjungan/Vicon

Self Assesment FKTP
sebagai mitra BPJS Kredensialing
Kesehatan Melalui Aplikasi HFIS
rekredensialing

Perjanjian kerja sama

Hasil Rekredentialing - Nilai > 70 langsung
Persetujuan nilai
dapat dilihat melalui PKS
kredensialing
Aplikasi HFIS - Nilai 60-69 PKS dengan
komitmen perbaikan

4
 SURAT TENTANG ADMINISTRASI
PERPANJANGAN KERJASAMA

5
 NILAI KREDEN DAN
REKREDENSIALING

SANGAT DIREKOMENDASIKAN DIREKOMENDASIKAN

1 Kategori B ( 70 – 84)
2
Kategori A ( 85 – 100)

PKS

KURANG
TIDAK
3
DIREKOMENDASIKAN
Kategori C ( 60 - 69)
DIREKOMENDASIKAN
Kategori D ( < 60 )
4
 Persyaratan Kre/Rekredensialing

Kre rekredensialing

Kriteria mutlak ( Wajib Dipenuhi Kriteria Teknis

 SDM (25%)
 SIO
 Sarana dan prasarana (20%)
 SIP Dokter
 Jaringan komunikasi (10%)
 NPWP
 Peralatan medis dan obat-
 PKS dengan jejaring
obatan (25%)
 Surat Pernyataan
 Lingkup pelayanan (20%)
mematuhi ketentuan JKN
 Komitmen Pelayanan (15%)

7
 BOBOT NILAI REKREDENSIALING
2022
Komitmen Faskes untuk
Komitmen Layanan
Kerjasama Tahun 2022
15%
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL < 15%
Jarkomdat 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P
10%
Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung
Sarpras 15% melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis

Lingkup Pelayanan 15%

Peralatan
Medis,Obat-obatan 20%
Menjadi indikator Penilaian Kepatuhan FKTP Tahun
2021
Sumber Daya Manusia 25%

8
Aplikasi HFIS ini merupakan aplikasi berbasis website yang dapat dipergunakan melalui
internet public oleh calon faskes dan semua faskes yang telah bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan pada website http://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/

Aplikasi HFIS digunakan sebagai monitoring dan pelaporan data profiling FKTP, baik dari
sisi Alamat Praktek, Penanggung Jawab, Jam Pelayanan, Tenaga Kesehatan, Jam praktek
tenaga medis. Poli FKTPdll.
 PERSIAPAN KONTRAK

Faskes yang lolos Kredensialing/ Rekredensialing

• Sosialisasi
Program JKN • Pemaparan isi
• Untuk FKTP Klausul PKS Kontrak Kerja
(Pasal-pasal Sama
baru kerja dalam PKS)
sama
 Agenda

2. Perjanjian Kerja Sama FKTP

 Hak dan Kewajiban Para Pihak dalam PKS
SesuaiPKS
SISTEMATIKA Permenkes
FKTPNo 71 Tahun 2013

Data Jumlah Peserta Terdaftar pada FKTP  dapat dilihat pada Aplikasi Pcare menu Lihat
Data

13
 Hak dan Kewajiban Para Pihak dalam PKS
SesuaiPKS
SISTEMATIKA Permenkes
FKTPNo 71 Tahun 2013

14
 Agenda

3. KAPITASI
 Otomasi Pembayaran
16 Kapitasi

Tujuan :
Untuk meminimalisasi Potensi Kesalahan karena perhitungan Kapitasi secara Manual
 Dijalankan mulai Bulan Agustus Tahun 2019

Data yang digunakan dalam Otomasi Perhitungan Kapitasi adalah

1. Jumlah peserta terdaftar yang otomatis terhitung oleh system  tanggal 1
2. Data Norma Kapitasi  data/jumlah tenaga medis pada aplikasi HFIS dientri
oleh FKTP maks setiap akhir bu;an sebelumnya  Approvel cabang
3. Data Capaian KBKP merupakan entrain FKTP pada Pcare dan terdapat pada
aplikasi BI  DIHITUNG SETIAP TANGGAL 5
 Alur Perhitungan Kapitasi
17
PERHITUNGAN JUMLAH PESERTA
1. Data jumlah peserta berasal dari IT PUSAT
2. Data jumlah peserta terdaftar dihitung setiap tanggal 1 pukul 00.00 WIB
3. Data jumlah peserta akan masuk pada aplikasi BOA pada field “jumlah peserta”.

PERHITUNGAN NORMA KAPITASI

1. Merupakan data jumlah SDM yang terdapat pada setiap FKTP yang berasal dari
Download
aplikasiAplikasi Mobile
HFIS  pakta JKN yang sudah di Approve
integritas BPJS Kesehatan
oleh FKTP Care Center 165
2. Nilai norma kapitasi akan masuk pada aplikasi BOA pada field “Norma
Kapitasi”
3. Biaya Kapitasi yang dibayarkan ke FKTP

Jumlah Peserta terdaftar x Norma Kapitasi Faskes x Nilai KBK

 ALUR PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER DI HFIS

I II

1 15 31 1 2 4 15 30 4

C
A B D E F

AKTIVITAS PENJELASAN

A Dalam hal terdapat perubahan SDM, FKTP wajib melaporkan kepada BPJS Kesehatan secara tertulis dan dilakukan
update HFIS (Jarkomdat).
B Waktu paling lambat FKTP mengajukan update perubahan jumlah Dokter di Aplikasi HFIS
C Periode FKTP mengajukan persetujuan Pakta Integritas Jumlah Dokter
Kantor Cabang memastikan seluruh FKTP telah mengajukan Pakta Integritas
D Waktu paling lambat FKTP melakukan approval Pakta Integritas
E Pembayaran Kapitasi berdasarkan jumlah dokter dalam Pakta Integritas
F Aktifitas A & F, Dalam hal terjadi penambahan dokter akan diperhitungkan pada bulan berikutnya, dan apabila terjadi
pengurangan jumlah dokter akan dilakukan koreksi sejak bulan terjadinya pengurangan (apabila update pengurangan
jumlah dokter dilakukan pada waktu periode pakta integritas, maka secara otomatis akan langsung terbaca dibulan
berjalan).
19 Besaran tarif Kapitasi per FKTP (berdasarkan kesepakatan BPJS
Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan standar
tarif yang ditetapkan oleh Menteri).

Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 165

 Agenda

4. KAPITASI BERBASIS KINERJA

 Indikator Angka Kontak
Angka Kontak (AK) merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas dan pemanfaatan pelayanan
primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan jumlah peserta JKN (per nomor identitas peserta) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan.

Target >150 0/00

Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian, dengan 1. Peserta yang melakukan kontak
kondisi: Jumlah peserta JKN (per nomor
Tempat kontak: Jenis Pelayanan: identitas peserta) yang terdaftar di 1
1. FKTP 1. Kunjungan Sakit FKTP dan mendapatkan pelayanan di
2. Jaringan pelayanan 2. Kunjungan sehat
FKTP per bulan baik di dalam maupun
Puskesmas a. Imunisasi
3. Jejaring fasilitas b. Edukasi luar gedung tanpa memperhitungkan
pelayanan kesehatan (perorangan/kelompok) frekuensi kedatangan peserta dalam 1
4. Upaya Kesehatan c. KIA, KB (satu) bulan
Berbasis Masyarakat d. Home visit
e. Senam sehat
(UKBM), seperti
Posyandu, Posbindu,
3. Bentuk kontak lain yang dapat 2. Peserta terdaftar di FKTP
diukur dan telah disepakati jumlah peserta JKN yang terdaftar di
Poskesdes, Posyandu antara Dinas Kesehatan
Lansia, dll. Kabupaten/Kota dan BPJS suatu FKTP per bulan.
5. Tempat kontak lainnya Kesehatan (kunjungan sakit
yang disepakati maupun sehat)
21
 Indikator Rasio Rujukan Non Spesialistik
Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) merupakan indikator
untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP, sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.

Target <2%

Note:
1. Tidak ada lagi peer review kasus non
spesialistik sebagai dasar perhitungan
capaian KBK
2. Kasus non spesialistik yang dijadikan dasar
perhitungan capaian KBK mengacu
ketentuan perundangan (SKDI 2012 dan
Kepmenkes 514 Tahun 2015)
3. Rujukan kasus non spesialistik dengan
kriteria Time, Age, Complication dan
Comorbidity (TACC) tidak diperhitungkan
dalam jumlah rujukan rawat jalan kasus
non spesialistik.
1. Jumlah rujukan kasus non spesialistik
Jumlah rujukan dengan diagnosa
yang termasuk dalam jenis penyakit
yang menjadi kompetensi dokter di
FKTP sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
2. Jumlah rujukan FKTP
Total jumlah rujukan FKTP ke FKRTL.
22
 Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali
Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) merupakan indikator untuk mengetahui
optimalisasi penatalaksanaan Prolanis oleh FKTP dalam menjaga kadar gula darah puasa
bagi pasien Diabetes Mellitus tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien Hipertensi
Essensial (HT).

Target >5%

23
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Perhitungan Capaian Kinerja
Penilaian capaian kinerja berdasarkan perhitungan sistem
aplikasi BPJS Kesehatan dengan sumber data berasal dari hasil PCARE
pencatatan di aplikasi PCare oleh FKTP

Kriteria Penilaian Nilai

FKTP input data
Indikator Kinerja Bobot Target pelayanan peserta
No Rating Deskripsi Capaian
a b c d e f= b x d
0
1 Angka Kontak 40% ≥ 1500/00 4 ≥ 150 /00 1,6
3 > 145 - < 150 /00
0
1,2 Nilai capaian =
2
0
> 140 - 145 /00 0,8 bobot x rating
0
1 ≤ 140 /00 0,4
2 Rasio Rujukan 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Non Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1,5
2 > 2,5 - 3% 1 Total nilai capaian
1 >3% 0,5 FKTP adalah
3 Rasio Peserta 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0,4 penjumlahan nilai
Prolanis 3 < 5 - 4% 0,3
capaian per masing-
Terkendali 2 < 4 - 3% 0,2
masing indikator
1 <3% 0,1

24
 Penyesuaian Kapitasi Atas
Nilai Capaian Kinerja
Total Nilai Capaian FKTP =
Nilai capaian AK + Nilai Capaian RRNS + Nilai Capaian RPPT 1. Penyesuaian kapitasi diberlakukan kepada
Puskesmas, Klinik Pratama dan RS Kelas D
Pratama
2. Hasil capaian kinerja dari Praktek Mandiri
% Pembayaran Kapitasi Dokter menjadi pertimbangan dalam
proses rekredensialing dan/atau proses
Nilai Capaian Klinik Pratama/ pelaksanaan kerjasama.
Puskesmas 3. Penyesuaian kapitasi FKTP atas capaian
RS D Pratama kinerja FKTP dilakukan setiap bulan
4 100% 100% berdasarkan Total Nilai Capaian FKTP bulan
sebelumnya.
3-<4 95% 97% 4. Ketentuan target indikator dan penyesuaian
2-<3 90% 96% besaran kapitasi akan dievaluasi setiap
tahun dan dapat disesuaikan berdasarkan
1-<2 85% 95% kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan
Asosiasi FKTP

Dalam hal pemenuhan target capaian kinerja menyebabkan besaran tarif kapitasi lebih rendah
dari standar tarif kapitasi minimal yang telah ditetapkan oleh menteri, maka besaran kapitasi
yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal.
 SIMULASI
PERHITUNGAN CAPAIAN KONSEP KBK BARU
FKTP A, dengan capaian KBK Indikator Nilai FKTP Bobot Rating Nilai Capaian
sebagai berikut: a b c d e =cx d
a. Angka kontak = 142 0/00 Angka Kontak 142 ‰ 40% 2 0,8
b. RRNS = 2,3%
c. RPPT = 4,3% RRNS 2,3% 50% 3 1,5
RPPT 4,3% 10% 3 0,3
1. Jika dibandingkan dengan konsep KBK
sebelumnya, penyesuaian kapitasi yang TOTAL 2,6
akan diterima adalah 85% untuk puskesmas
dan 95% untuk klinik pratama karena 3
indikator termasuk zona tidak aman Dengan total nilai capaian FKTP 2,6,
2. Dengan penilaian KBK baru, maka maka pembayaran kapitasi:
diharapkan:
a. Mendorong FKTP berkinerja lebih baik a. Puskesmas menjadi 90%; atau
b. Memberikan penilaian yang lebih b. Klinik Pratama/ RS D Pratama
berkeadilan menjadi 96%
c. Mendorong upaya kendali mutu kendali
biaya
26
www.bpjs-kesehatan.go.id
26
5. PROGRAM RUJUK BALIK
 Penyelenggaraan Rujuk Balik

Faskes penerima rujukan, wajib merujuk kembali pasien yang telah dirujuk
jika secara medis keadaan stabil atau sudah dapat ditangani di faskes perujuk

Penyelenggaraan pelayanan rujuk balik dapat berupa Program Rujuk Balik (PRB)
untuk penyakit kronis tertentu atau pelayanan rujuk balik penyakit kronis atau
akut lainnya
Melampirkan: Surat pengantar rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub
spesialis

Fasilitas kesehatan memastikan bahwa obat PRB mengacu kepada daftar obat
Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik JKN

Pelayanan program rujuk balik dilakukan 3 (tiga) kali berturut-turut selama 3

(tiga) bulan di FKTP, setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk ke FKRTL untuk
dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub-spesialis apabila dibutuhkan
Pelayanan Obat PRB harus diberikan oleh apotek atau instalasi farmasi klinik
pratama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan berdasarkan resep yang
diberikan dokter di FKTP
 Diagnosa program rujuk balik tunggal
tanpa komplikasi

Diabetes Sindrom Lupus

Mellitus - Stroke - I64 Eritematosus -
E11.9 M32.9

Hipertensi - Epilepsy - Skizofren -

I10 G40.9 F20~

Penyakit Paru
Penyakit
Asma - J45.9 Obstruktif Kronis
(PPOK) - J44.9 Jantung - I25~

29
6 . KLAIM NON KAPITASI
 IMPLEMENTASI SINGLE LOGIN

• Implementasi single login aplikasi pelayanan primer sebagai tindak lanjut

rekomendasi auditor eksternal
• Pengembangan aplikasi P-Care yang mengakomodir perubahan sebagai berikut:
 Single login (satu user tidak bisa login lebih dari satu perangkat dalam waktu
yang bersamaan)
 Pengisian username dan password tidak bisa disimpan/ autocomplete
 IMPLEMENTASI SINGLE LOGIN

• Pengajuan Username Single Login dapat mengirimkan pakta integritas

username bermaterai
• Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja
 IMPLEMENTASI SINGLE LOGIN

• Pakta Integritas
 Alur Pelayanan dan Alur Pengajuan Klaim
Non Kapitasi
ALUR PELAYANAN PESERTA

Peserta Petugas Dokter Petugas Peserta

Administrasi FKTP Administrasi
Ke FKTP
Melakukan
1
dengan
Mengecek Mencetak SPP*) dan
membawa pemeriksaan
elijibilitas ditandatangani oleh Pulang
identitas dan
Peserta Peserta/keluarga
kepesertaan pengobatan
JKN

Titik Kritis 1
a. FKTP harus memastikan SPP ALUR PENGAJUAN KLAIM
sesuai dengan pelayanan yang 2 Melakukan entri
diberikan kepada Peserta
b. FKTP harus memastikan SPP data pelayanan dan
ditandatangani oleh tagihan serta
Peserta/keluarga mencetak FKPP
Titik Kritis 2
a. FKTP harus memastikan BPJS Kesehatan Mengajukan FPK
validitas entri pelayanan
Peserta
b. FKTP harus memastikan FKPP
ditandatangani oleh *) SPP dicetak dan ditandatangani oleh Peserta setelah mendapat
DPJP/nakes yang melayani dan Pelayanan BUKAN sebelum pelayanan
petugas administrasi
 PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM

Persyaratan Umum:
a. FPK manual 1 (satu) rangkap yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP
b. Rekapitulasi pelayanan
c. Kuitansi sesuai nominal umpan balik verifikasi yang disetujui
d. Surat pertanggungjawaban mutlak bermaterai 10000
e. FPK luaran aplikasi P-Care (Formulir Pengajuan Klaim)

f. Umpan Balik Verifikasi 1(satu) rangkap

Persyaratan Khusus:
a. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
b. Kelengkapan pendukung yang disyaratkan masing-masing klaim
c. Surat pernyataan pelayanan (SPP) >> Ditandatangani oleh peserta

d. Formulir pengajuan klaim pelayanan primer (FKPP)

 Bidang PMP BPJS KC Kediri

Ike Teryastutik
08113442095
Kepala Bidang PMP BPJS Kediri

Wahyu Reni Nita

Laili Ninda
08113301825 081259431701 08113433398 Alief
08113383603 08113000426
Staf Pengelolaan Staf Utilisasi Pel Kes Staf Prom Prev 085608657608
Verifikator Verifikator
Faskes Primer & Anti Fraud
 Kantor Kab Kediri BPJS Kesehatan

Dwi Riani
08113515881
Kepala Kantor Kab Kediri

Yuri Abdi Umi

08113140825 08113383616 08112804662
Verifikator Verifikator Verifikator
38

TERIMA KASIH
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 165