HAMBATAN DAN TANTANGAN

DALAM PELAKSANAAN JKN DI

PROPINSI SULAWESI TENGGARA
Oleh
Barwik Sirait
Kabid. Bina SDK dan Promkes

Disajikan Pada Acara

Pertemuan Evaluasi Semester I Prop. Sultra Tahun 2015
Plaza Inn Hotel, 12-14 Agustus 2015
 4 Hal Yang Menjadi Perhatian
Potensi Masalah Pelaksanaan JKN
Rekomendasi KPK
Laporan Audit BPKP Tahun 2014
Permenkes 36 Tahun 2015 tentang
Fraud
 Pendaftaran Kepesertaan
Masih Belum akuratnya data PBI
Tumpang tindih kepesertaan PBI dan Jamkesda
Perlu dilakukan model jemput bola dengan
melibatkan RT/RW, Kepala Desa dan Lurah untuk
mendaftarkan warganya menjadi peserta
Model Virtual bagus untuk perkotaan dan sistem
jaringan IT sudah tersedia
Adanya keengganan Perusahaan untuk
mendaftarkan pekerjanya, ada sanksi di PP
86/2013
 Adverse Selection
Menjadi peserta pada saat sakit dan
menunggak membayar iuran pada saat sehat
Terjadi pada PBPU (Mandiri), perlu ada
perlakuan khusus
Mempengaruhi keberlanjutan pelayanan BPJS
Kesehatan
Perlu sosialisasi yang terus menerus tentang
adanya waiting periode
 Potensi Masalah Pelayanan FKTP
Pergeseran jumlah peserta di FKTP pergeseran kapitasi yang
diterima oleh FKTP
Pola Kapitasi :
Remunerasi Tenaga Medis
Pelayanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
Permenkes No. 19 Tahun 2014, Pada pasal3 ayat2: Alokasi untuk
pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan sekurang-
kurangnya 60% dari penerimaan Dana Kapitasi (kalimat
sekurang-kurangnya akan menimbulkan penafsiran dan celah
moral hazard)
Apakah Penerapan 155 Kompetensi Tenaga Medis sudah
maksimal?
Bagaimana dengan stnadar rujukan dari FKTP?
Bagaimana ketersediaan Obat dan Bahan Medis Hapis Pakai?
Potensi Masalah Pelayanan FKTP
Puskesmas merupakan milik Pemerintah wajib
kerjasama dengan BPJS
Sedangkan Klinik, Praktek Dokter Perorangan dapat
bekerjasama dengan BPJS
Kemungkinan terjadi Moral Hazard
Pola Kerjasama dengan FKTP dengan Apotik
Gap besaran kapitasi Puskesmas dengan Klinik swasta
Sebaran dan ratio cakupan Pelayanan Peserta di FKTP
menuju Kondisi saat ini 1 : 5.000
Ada Gap yang cukup besar antara kebutuhan FKTP
dengan ketersediaannya, mengakibatkan rebutan
peserta oleh FKTP dan adanya ketidak puasan peserta
terhadap pelayanan
 Potensi Masalah Rujukan
Angka Ideal Rujukan dari FKTP ke FKTL rata-rata
10%-14 %
Kondisi saat ini, rujukan rata2 : 18% - 20%
(bahkan ada angka rujukan mencapai 40%)
Dengan kondisi ini, ada sekitar 10% potensi
fraud dan moral hazard
30% persalinan di RS secara normal (185.000
kasus) dan sisanya dengan penyulit.
Seharusnya, 185.000 kasus persalinan ini bisa
ditangani oleh FKTP. Kondisi ini menunjukkan
adanya potensi fraud dan moral hazard
 Potensi Masalah di FKTL
Ina CBGs Up Coding
Pseudo Rujukan : Rekayasa
Besaran tarif : Tipologi RS
Regional Tarif : belum sesuai dengan kondisi fiskal
setempat
Tarif Ina CBGs vs Besar Iuran
Rujuk balik khususnya yang berkaiatan dengan
penyediaan obat non Ina CBGs
Penerapan E-Catalog
Masih adanya pembayaran Out of Pocket
Diskriminasi pelayanan
Kajian KPK, 5 Juni 2014
 9 Rekomendasi KPK untuk JKN - FKTP

MONITORING EVALUASI
1. Membangun perangkat yang digunakan oleh FKTP agar
indikator kinerja yang ditetapkan oleh Kemenkes dapat
diukur secara periodik

2. Menyusun database kinerja FKTP sesuai dengan

indikator yang telah ditetapkan dan menyerahkannya kepada
Kemenkes untuk dijadikan bahan pendukung untuk pelaksanaan
monev dan penetapan kebijakan JKN di masa yang akan datang.

3. BPJSK menetapkan indikator kinerja bagi BPJS di

daerah dalam memonitoring FKTP di wilayahnya.
Indikator kinerja bagi BPJSK di daerah untuk segera memasang
aplikasi P-care di seluruh FKTP termasuk memonitoring
penggunaannya.
10
 9 Rekomendasi KPK untuk JKN - FKTP

MENINGKATKAN PEMAHAMAN DAN

KOMPETENSI PETUGAS KESEHATAN DI
DAERAH

1.Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan pelatihan

kepada Dinkes dan petugas puskesmas yang melibatkan
semua pemangku kepentingan
2.Menjadikan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis yang
dilakukan sebagai indikator kinerja tiap kantor cabang
3.Menyediakan ruang konsultasi dengan FKTP dan Dinkes
setempat
4.Melakukan pengukuran terhadap tingkat pemahaman
FKTP dan kepuasan FKTP ke BPJS Kesehatan
11
 9 Rekomendasi KPK untuk JKN - FKTP

MENCIPTAKAN LINGKUNGAN
PENGENDALIAN YANG LEBIH
HANDAL

1.Memastikan bahwa mekanisme kontrol yang

dibangun BPJS di tingkat FKTP berjalan

2.BPJS di tiap daerah membangun saluran

pengaduan masyarakat terkait pelayanan di
FKTP dan mensosialisasikannya

12
Bagaimana Dengan Hasil Audit JKN
TAHUN 2014 Oleh BPKP Sultra
 Rekomendasi BPKP
1. Terdapat temuan dan hal-hal yang perlu diperhatikan pada Kabupaten/Kota yang
disampling (Kota Kendari, kabupaten Konawe, Kabupaten Konawe Selatan dan
Kabupaten Bombana) telah disampaikan rekomendasi dan saran kepada kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan laporan individu
2. Terhadap masah masalah yang dijumpai dalam audit, kami merekomendasikan
kepada Gubernur Sulawesi Tenggara agar :
a.Melakukan koordinasi tripartit antara Pemda, Kemenkes dan BPJS untuk
menangani masalah kepesertaan
b.Melakukan Koordinasi antara Pemda dan Kemenkes dalam menangani masalah
Fasilitas Kesehatan
c.Mengefektifkan Tim Monev melalui akuntabilitas tugas dan fungsi Tim Monev
Pelaksanaan JKN
d.Memastikan pelaksanaan tindak lanjut temuan hasil audit JKN di wilayah
kerjanya
Mengintruksikan Kepala Dinas Kesehatan
Prov. Sultra untuk melakukan koordinasi
dengan BPJS Cabang Kendari agar
meningkatkan :
a.Ketepatan waktu pembayaran klaim FKRTL
b.Ketepatan jumlah pembayaran kapitasi peserta PBI
c.Ketepatan waktu pembayaran kapitasi peserta PBI
FKTP Puskemas Yang Belum Memenuhi Standar
Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Kesehatan

Dalam Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 terdapat persyaratan

bangunan, prasarana dan peralatan yang harus dipenuhi oleh
FKTP Puskesmas sesuai jenis atau tipe Puskesmas. Di Kota Kendari
terdapat FKTP yang belum memenuhi standar fasilitas dan
peralatan pelayanan kesehatan, hal tersebut disebabakab :
a.Grand design rencana stategis Dinas belum sepenuhnya
mencakup rencana pemenuhan fasilitas kesehatan.
b.Komitmen Pemda dan Kementerian Kesehatan masih belum
sepenuhnya diwujudkan.
c.FKTP tidak sepenuhnya dapat mendukung tugas pokok
pelayanan kesehatan kepada masyarakat
d.Rujukan Non Spesialistik meningkat
Pembayaran Dana Kapitasi Kepada FKTP
Puskesmas Tidak Tepat Waktu

Berdasarkan hasil audit, seluruh FKTP Puskesmas di Kota

Kendari menerima dana kapitasi melebihi dari waktu yang
ditetapkan, ini disebabkan :
a. Untuk periode Januari Maret 2014 penunjukan bendahara JKN
FKTP baru ditetapak oleh Walikota Kendari pada tanggal 4 Juni 2014;
b. Untuk periode April Mei 2014 proses verifikasi SPJ di pemerintah
Kota Kendari yang lama;
c. Untuk periode Januari Desember 2014 disebabkan proses verifikasi
SPJ di BPJS yang lama.
Akibatnya FKTP Puskesmas tidak dapat segera memanfaatkan dana
kapitasi untuk operasional Puskesmas
BPJS Tidak Membayarkan Biaya Non
Kapitasi Berupa Pemeriksaan ANC,
PNC/Neonatus dan Pelayanan KB

Terdapat klausul Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kanwil

Sulawesi Tenggara dan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Nomor
023/PKS/IX.9/0114 dan Nomor 008/47/2014 yang mengatur bahwa
biaya pemeriksaan ANC, PNC/Neonatus dan pelayanan KB termasuk
dalam biaya kapitasi dalam periode bulan Januari 2014 s.d Agustus
2014. Hal ini disebabkan :
a. Upaya BPJS menghindari pembayaran atas pengajuan klaim FKTP
terkait pelayanan kesehatan berupa pemerikasaan ANC,
PNC/Neonatus dan pelayanan KB (pemasangan IUD/Implant dan
Suntik)
b. Kurangnya pemahaman Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
perihal peraturan Menkes yang mengatur tentang Tarif Non
Kapitasi
RSUD Kabupaten Bombana Tidak
Menyimpan Arsip Klaim Sebelum di
Verifikasi Oleh BPJS
Proses verifikasi dilakukan BPJS dan apabila dalam klaim tersebut
terdapat hal- hal yang menurut BPJS tidak sesui, maka koreksi langsung
dilakukan oleh BPJS tanpa memeberikan feedback secara tertulis kepada
RS. Seharusnya RS menyimpan arsip klaim yang belum diferivikasi serta
BPJS memberikan feedback atas klaim yang dibayarkan, hal ini
disebabkan :
a. Kelalaian pengelola Jaminan kesehatan pada Puskesmas dan Rumah
Sakit
b. Kelalaian Kantor Layanan Operasional BPJS Kabupaten Bombana yang
tidak memberikan feedback

Akibatnya tidak diketahui apakah klaim RS yang dibayarkan oleh BPJS sudah sesuai
dengan yang diajukan oleh RSUD Kabupaten Bombana
Terdapat Klaim Non Kapitasi Yang Tidak
Diajukan Puskesmas Ke BPJS

Terdapat klaim dana non kapitasi Puskesmas Kabaena Timur Kabupaten

Bombana Tahun 2014 yang sampai saat audit tidak diajukan ke BPJS sebesar
Rp. 2000.000.00 Hal tersebut disebabkan kurangnya pemahaman Kepala
Puskesmas Kabaena Timur tentang Ketentuan Pengajuan Klaim

Terdapat klaim Dana Non Kapitasi FKTP Yang

Disimpan Oleh Bendahara Pengeluaran Belum
Diterima Sebasar Rp. 26.560.000.00

Dana Non Kapitasi dibayarkan oleh BPJS melalui Dinas Kesehatan

Kab.Bombana. Masih terdapat dana Non Kapitasi Tahun 2014 untuk 4
Puskesmas yang disimpan Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan sebesar
Rp. 26.560.000. Hal ini disebabkan bendahara Puskesmas belum membuat
daftar pembayaran jasa medis dan paramedis.
Hal hal lain yang perlu diperhatikan
1. Dinas Kesehatan Kota Kendari Mendistribusikan Dana kapitasi Kepada FKTP Puskesmas
Tidak Sesuai Ketentuan
Berdasarkan hasil audit atas bukti tanda terima Dana Kapitasi dari Dinas Kesehatan Kota
Kendari ke FKTP Puskesmas, hal tersebut disebabkan kesalahan databasen BPJS tentang
kepesertaan PBI dan Non PBI di Puskesmas terkait

2. Terdapat Kesalahan Pembayaran Dana kapitasi

Berdasarkan hasil audit atas bukti pembayaran, terdapat kesalahan pembayaran dana kapitasi
untuk bulan Juni Agustus 2014 yang seharusnya dibayarkan kepada FKTP Puskesmas Nambo
Kota Kendari tetapi dibayrkan kepada FKTP Puskesmas Abeli Kota Kendari dengan jumlah Rp.
59.148.000.00, berdasarkan dokumen berita acara telah dilakukan penyerahan dana kapitasi
dari FKTP Abeli ke FKTP Nambo sebesar Rp.54.219.000, dimana tarif Kapitasi FKTP Puskesmas
nambo adalah 5.000 sedangkan Puskesmas Abeli adalah 6.000

3. Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Tidak Melakukan Kegiatan Monitoring, Evaluasi dan
Penanganan Keluhan Sesuai Ketentuan
Monitoring penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional tidak dilaksanakan secara
optimal .Hal tersebut terlihat dari tidak adanya Laporan kegiatan Monitoring, evaluasi dan
penanganan keluhan sehingga penyelenggaraan pelayanan JKN serta keluhan masyarakat
peserta PBI, Non PBI dan masyarakat yang belum tercakup tidak dapat digunakan sebagai
bahan peningkatan pelayanan JKN di kabupaten Konawe
4. Terdapat Kekurangan Pembayaran Dana Kapitasi Sebesar Rp.
8.172.000.00
Dari hasil audit atas 8 Puskesmas yang di sampling, diketahui bahwa terdapat
kekurangan pembayaran kapitasi, hal tersebut disebabkan :
a. Adanya pengurangan peserta PBI karena dicurigai adanya peserta ganda pada bulan
september 2014
b. Adanya biaya administrasi transfer yang dipungut oleh BPJS pada saat transfer dana ke
Puskesmas, yang jumlahnya Rp.15.000.00 Rp. 20.000.00/bulan
c. Adanya penghapusan data PBI yang disebabkan peserta meninggal dunia

5. Terdapat Klaim Non Kapitasi FKTP sebesar Rp.17.550.000.00 Yang

Belum dibayar Oleh BPJS Kesehatan
Dari hasil audit atas 8 Puskesmas yang disampling terdapat klaim non kapitasi FKTP yang
belum dibayar dengan rincian Puskesmas Atari Jaya sebesar RP. 12.000.000.00,
Puskesmas datanya hilang dan Puskesmas Palangga sebesar Rp. 5.550.000.00
6. Pendataan Peserta PBI Belum Berjalan Sesuai Ketentuan
Terdapat bayi baru lahir dari peserta PBI di Kab.Bombana yang belum di daftarkan sebagai
peserta PBI, hal ini disebabakan kurangnya sosialisasi kepada masyarakat dan tata cara
pendaftaran untuk menjadi peserta PBI sehingga tidak mendapatkan fasiltas pelayanan
kesehatan yang ditanggung pemerintah.

7. Administrasi Persediaan Obat Dari Dana Kapitasi Tidak Tertib

Dari 8 Puskesmas yang disampling diketahui petugas apoteker/farmasi tidak mencatat obat
dan peralatan kesehatan yang dibeli/diterima pada saat barang diterima/dikeluarkan,
sehingga saldo obat dan peralatan kesehatan tidak diketahui, akibatnya penggunaan obat
dan alkes atas pengadaan yang berasal dari dana kapitasi tidak dapat diketahui
kebenarannya

8. FKTP Belum Membuat Laporan Pelaksanaan JKN Sesuai Standar

Berdasarkan hasil audit, laporan pelaksanaan JKN belum dibuat oleh Puskesmas/FKTP
sesuai standar. Laporan yang disampaikan FKTP kepada Dinas Kesehatan hanya berupa
lembaran/formulir yang menginformasikan tentang kepesertaan, pelayanan, rujukan dan
keuangan, hal ini disebabkan tidak adannya bentuk dan isi laporan pelaksanaan JKN yang
baik dari Dinas Kesehatan. Atas permasalah tersebut kami merekomendasikan kepada
kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota agar mengintruksikan Kepala FKTP untuk membuat
laporan Pelaksanaan JKN sesuai standar penyusunan laporan.
 PERMENKES 36 TAHUN 2015
TENTANG
PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN
SOSIAL NASIONAL
 Apa itu Fraud (Kecurangan)?
Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan
dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS
Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,
serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan.
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh peserta
a. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan
status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
b. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary
services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
c. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi
pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar;
e. Melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim
palsu;
f. Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual
kembali; dan/atau
g. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf f.

Pasal 3
 Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh petugas
BPJS Kesehatan

a. Melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau

fasilitas kesehatan untuk mengajukan Klaim yang
palsu;
b. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin
agar dapat dijamin;
c. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan
dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan
ketentuan; dan/atau
e. Melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain
huruf a sampai dengan huruf d.
Pasal 4
 Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi
pelayanan kesehatan di FKTP (Psl 5 ayat 2)

a. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara
nonkapitasi;
c. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
d. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin
dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan
standar tarif yang ditetapkan;
e. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan
tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
f. Tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai
dengan huruf e.
 Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan
kesehatan di FKRTL
(psl 5 ayat 3)
a. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. Klaim palsu/phantom billing;
d. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or
fragmentation;
f. Rujukan semu/selfs-referals;
g. Tagihan berulang/repeat billing;
h. Memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
i. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled
services;
 (Psl 5 ayat 3...lanjut)
k. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;
m. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary
treatment;
n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
q. Admisi yang berulang/readmisi;
r. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu;
s. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
t. Tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf s.
No Kecurangan Penjelasan
1 Penulisan kode Merupakan pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur
diagnosis yang menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang
berlebihan/upcoding seharusnya.

2 Penjiplakan Klaim dari Merupakan Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari Klaim
pasien lain/cloning pasien lain yang sudah ada.

3 Klaim palsu/phantom Merupakan Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
billing

4 Penggelembungan merupakan Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang
tagihan obat dan lebih besar dari biaya yang sebenarnya.
alkes/inflated bills

5 Pemecahan episode Merupakan Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau
pelayanan/services prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam
unbundling or Episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara
fragmentation terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam
bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih
besar pada satu Episode perawatan pasien.
No Kecurangan Penjelasan
6 Rujukan semu/selfs- Merupakan Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke
referals dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali
dengan alasan fasilitas.
7 Tagihan berulang/repeat Merupakan Klaim yang diulang pada kasus yang sama
billing
8 Memperpanjang lama Merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang
perawatan/prolonged lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap.
length of stay
9 Memanipulasi kelas Merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang
perawatan/type of room lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.
charge

10 Membatalkan tindakan Merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang

yang wajib tidak jadi dilaksanakan.
dilakukan/cancelled
services
No Kecurangan
11 Melakukan tindakan yang tidak
perlu/no medical value
12 Penyimpangan terhadap standar
pelayanan/standard of care
13 Melakukan tindakan pengobatan
yang tidak perlu/unnecessary
treatment
14 Menambah panjang waktu
penggunaan ventilator
15 Tidak melakukan visitasi yang
seharusnya/phantom visit
16 Tidak melakukan prosedur yang
seharusnya/phantom procedures
17 Admisi yang berulang/readmisi
Penjelasan
Merupakan Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan
kebutuhan atau indikasi medis.
Merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang
tidak sesuai dengan standar Pelayanan
Merupakan Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan
Merupakan Klaim yang lebih besar akibat penambahan
lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan
kebutuhan.
Merupakan Klaim atas kunjungan pasien palsu.
Merupakan Klaim atas tindakan yang tidak pernah
dilakukan.
Merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari
satu Episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu
kali seolah-olah lebih dari satu Episode.
 Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan penyedia obat dan
alat kesehatan

a. Tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat

kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. Melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah
obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-
catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog;
dan
c. Melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain
huruf a dan huruf b.
PENCEGAHAN KECURANGAN
JKN
Pencegahan Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan

a. Penyusunan kebijakan dan pedoman

pencegahan Kecurangan JKN di BPJS kesehatan;
b. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan
JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi
yang baik; dan
c. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN
di BPJS Kesehatan.
 Pencegahan Kecurangan JKN di FKTP

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus

membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN di
FKTP melalui:
a. Penyusunan kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN;
b. Pengembangan pelayanan kesehatan yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali
biaya; dan
c. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan
JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi
dan tata kelola klinis yang baik.
 Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus

membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN melalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN;
b. pengembangan pelayanan kesehatan yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya;
dan
c. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN
sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata
kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu
dan kendali biaya.
Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL

Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

terdiri atas unsur satuan pemeriksaan
internal, komite medik, perekam medis,
Koder, dan unsur lain yang terkait.
 Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini

Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS
Kesehatan.
Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL dilakukan dengan cara:
a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang
berkaitan dengan Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan
JKN.
Upaya deteksi dini Kecurangan JKN di FKRTL dilaksanakan melalui
kegiatan:
a. analisis data Klaim;
b. investigasi; dan
c. pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.
 Investigasi dalam Upaya Deteksi Dini Kecurangan JKN
(Psl 23)

Dilakukan untuk memastikan adanya adanya dugaan

Kecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya,
dan latar belakang/alasannya.
Dilakukan oleh tim investigasi yang ditunjuk oleh tim
pencegahan Kecurangan JKN dengan melibatkan unsur
pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan,
dan organisasi profesi.
Dalam melaksanakan tugasnya, tim investigasi dapat
melakukan audit.
 Pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan
Kecurangan JKN (Psl 24)

Dilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan

JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan.
Pelaporan paling sedikit memuat:
a. Ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN
yang ditemukan;
b. Rekomendasi pencegahan berulangnya
kejadian serupa di kemudian hari; dan
c. Rekomendasi sanksi administratif bagi
pelaku Kecurangan JKN.
Pengaduan dan Penyelesaian Perselisihan (Psl 25)

Setiap orang yang mengetahui adanya tindakan

Kecurangan JKN dapat melakukan pengaduan secara
tertulis.
Pengaduan disampaikan kepada pimpinan fasilitas
kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau
Dinas Kesehatan Provinsi.
Pengaduan harus memuat paling sedikit:
a. Identitas pengadu;
b. Nama dan alamat instansi yang diduga melakukan
tindakan Kecurangan JKN; dan
c. Alasan pengaduan.
 Tindak Lanjut Pengaduan
Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi harus menindaklanjuti
pengaduan dengan cara melakukan investigasi.
Investigasi dilakukan dengan melibatkan BPJS Kesehatan, tim
pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL, atau tim pencegahan
Kecurangan JKN FKTP yang dibentuk Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi setelah melakukan investigasi
harus menetapkan ada tidaknya tindakan Kecurangan JKN.
Dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan ada
tidaknya Kecurangan JKN, Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dapat meneruskan pengaduan kepada
Tim pencegahan Kecurangan JKN yang dibentuk oleh Menteri
 SANKSI ADMINISTRATIF (psl 28)
Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi
administratif bagi fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, dan penyedia obat dan alat
kesehatan.
Sanksi administratif berupa:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis; dan/atau
c. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepada pihak yang
dirugikan.
Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh pemberi pelayanan atau
penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administrasi dapat ditambah dengan
denda paling banyak sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian akibat
tindakan Kecurangan JKN.
Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh tenaga kesehatan, sanksi
administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diikuti dengan pencabutan
surat izin praktik.
Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
 Sanksi hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh petugas
BPJS Kesehatan
(Psl 29)
Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota mengeluarkan rekomendasi kepada
BPJS untuk memberikan sanksi administratif kepada petugas BPJS
Kesehatan yang melakukan Kecurangan JKN.
Rekomendasi dapat berupa:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis;
c. pemberhentian dari jabatan;
d. pemecatan; dan/atau
e. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepada
pihak yang dirugikan
 KETENTUAN PERALIHAN (Psl 30)
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, direktur/kepala rumah
sakit, penanggungjawab klinik utama atau yang setara, asosiasi
fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi harus melakukan
sosialisasi.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, direktur/kepala rumah
sakit dan penanggungjawab klinik utama atau yang setara harus
membuat sistem pencegahan Kecurangan JKN paling lambat 6
(enam) bulan sejak Peraturan Menteri ini diundangkan.
Dalam hal terjadi Kecurangan JKN selama dilakukan sosialisasi dan
pembuatan sistem pencegahan Kecurangan JKN sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sanksi administratif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 belum dapat dikenakan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 April 2015

SEKIAN DAN TERIMA KASIH